程功，鄭萬平，冉文龍，沈自力，劉發(fā)平，周毅

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，重慶市西區(qū)醫(yī)院骨科，重慶 400050）

橈骨遠端骨折占全身骨折的16%～20%，是創(chuàng)傷外科最常見的骨折類型之一[1-2]。隨著人口老齡化和骨質疏松癥的增加及老年群體的戶外運動日益增多，橈骨遠端粉碎性骨折的發(fā)生率亦日益增加。對于骨折較輕且移位不明顯的老年橈骨遠端骨折患者，較好的手法復位后予以夾板或石膏外固定進行保守治療可達到較滿意的臨床效果。但對于嚴重的粉碎伴移位明顯的骨折，保守治療不能獲得良好的復位或外固定后骨折復位的丟失，導致腕關節(jié)殘留畸形、引起腕部疼痛、旋前和旋后功能障礙，從而影響手功能，并且由于橈腕關節(jié)和遠側尺橈關節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎而使手的握力下降[3-4]。隨著醫(yī)學技術和醫(yī)學材料的發(fā)展，老年骨質疏松伴遠端骨折的治療方法越來越多，但是對于老年橈骨遠端骨折治療方式仍存在爭議[5-6]?；诖?，本研究回顧性分析2014年1月至2017年1月本院收治的58例老年骨質疏松性橈骨遠端AO分型C型骨折患者作為研究對象，比較動態(tài)外固定支架聯(lián)合克氏針固定術與低切跡三叉戟橈骨遠端掌側鋼板內固定治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2014年1月至2017年1月本院收治的58例老年骨質疏松性橈骨遠端C型骨折患者作為研究對象，根據(jù)手術方式不同分為對照組（n=31）和觀察組（n=27）。對照組男13例，女18例；平均年齡（69.43±5.15）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（23.35±2.17）kg/m2；左側14例，右側17例；橈骨遠端骨折AO分型：C1型12例，C2型17例，C3型2例；平均受傷至入院時間（2.0±1.2）d。觀察組男10例，女17例；平均年齡（70.19±5.67）歲；平均BMI（23.52±1.83）kg/m2；左側13例，右側14例；橈骨遠端骨折AO分型：C1型9例，C2型15例，C3型3例；平均受傷至入院時間（2.0±1.3）d。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者或家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

納入標準：年齡≥65歲；單側橈骨遠端新鮮閉合骨折，AO分型為C型骨折，且未發(fā)生骨筋膜室綜合征者；手術方式為閉合復位動態(tài)外固定支架聯(lián)合克氏針固定術或掌側入路切開復位鋼板內固定術。排除標準：陳舊性骨折；雙側腕部既往有病變或病理性骨折；合并尺橈骨其他部位的骨折，如橈骨中段及近端骨折；外固定支架聯(lián)合克氏針固定患者因感染或依從性差等原因于非術后6～8周拆除外固定支架者，內固定患者因任何原因在非術后8～10個月拆除內固定者；合并嚴重內科疾病，如心、腦、肝腎功不全、血液系統(tǒng)疾病者；無法手術或拒絕手術者；晚期腫瘤者；精神疾病者。

1.2 方法對照組均采用動態(tài)外固定支架聯(lián)合克氏針手術治療。手術均由同一高年資醫(yī)生主刀。手術時間為傷后2 h～3 d。采用患側臂叢阻滯麻醉，手法復位后，使用2.5 mm克氏針撬拔分離移位的骨塊使其矯正復位并將克氏針留置于骨質，分別于第2掌骨頭部近端及基底部取切口并以套管保護以避免損傷血管及橈神經淺支，從手背橈側以45°角方向平行置入3.0～4.5 mm雙層骨皮質固定針各1枚，然后取橈骨骨折端近端約4～5 cm，同法取切口平行置入雙層骨皮質固定針各1枚，然后連接連桿，C臂透視下復位滿意后旋緊螺帽。如骨折粉碎嚴重致閉合復位不滿意者轉為切開復位內固定術，但對極度粉碎性骨折者，經術者討論評估使用內固定方法仍然無法獲得有效固定者不予行切開復位內固定，用本手術方法盡量維持功能復位態(tài)勢。

術中嚴格按照以下標準復位：尺偏丟失＜10°，掌傾丟失＜5°，橈骨縱向長度丟失＜5 mm，關節(jié)面臺階＜2 mm，尺橈遠側關節(jié)間隙＜3 mm。術后第2天開始囑患者行患側肩肘關節(jié)及指間關節(jié)主動和被動屈伸功能鍛煉。第4周調整支架，將腕關節(jié)固定于功能位。術后6～8周根據(jù)X線檢查查看骨折愈合情況后去除外固定架和拔除克氏針。去除外固定架后指導患者進行標準的腕關節(jié)及手部功能鍛煉。

觀察組患者手術時間為傷后5～7 d。采用全身麻醉或臂叢麻醉。采用掌側Henry入路，沿橈側掌長肌與腕屈肌之間切開分離，保護正中神經和橈動脈，切開旋前方肌直至顯露骨折端，然后直視下恢復橈骨遠端關節(jié)面平整、莖突高度及掌傾角，C臂透視判斷復位滿意后使用克氏針維持復位狀態(tài)，根據(jù)術中情況予以植骨，置入匹配低切跡三叉戟橈骨遠端鎖定接骨板（愛湃斯，Aplus公司）。接骨板放置時上緣盡量靠近分水嶺以避免腕屈肌肌腱的磨損，利用其接骨板掌傾角的解剖特征復位遠端橈骨掌傾角，并避開骨折線及關節(jié)腔進行螺釘固定，對于分水嶺以遠端的小骨塊予以三叉戟固定并利用三叉戟底部的縫合孔修復短橈月韌帶。固定完成后檢查骨折穩(wěn)定性及前臂旋轉和腕關節(jié)活動度，排除存有撞擊可能。根據(jù)情況適當植骨，縫合切口前修復切開的旋前方肌。術后次日拔除引流管并開始行掌指關節(jié)及指間關節(jié)活動。于術后每隔1～2個月門診復查并拍X光評估骨折愈合情況及功能評估，于術后8～10個月左右根據(jù)骨折愈合情況決定取出內固定。

1.3 觀察指標術后即刻、術后3個月及末次回訪（術后18個月左右）行X線檢查評估橈骨遠端骨折部位情況，使用Jakim影像學評分在橈骨遠端骨折愈合時測量尺偏角、掌傾角、橈骨莖突與尺骨莖突之差。骨折愈合拆除固定材料且切口愈合后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價疼痛程度，采用橈骨遠端骨折功能評價系統(tǒng)評價Gartland-Werley腕關節(jié)功能[7]和上肢功能（disability of arm shoulder and hand，DASH）[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，使用Fisher精確檢驗，計量資料采用“±s”表示，服從正態(tài)分布的計量資料采用獨立t檢驗，組內連續(xù)變量使用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后各時間點后掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較所有患者均獲得隨訪，術后即刻、術后3個月及末次回訪（術后18個月左右），兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組術后各時間點掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（±s）Table 1 Comparison of palmar angle,ulnar deviation angle and radius height between the two groups at different postoperative time points(±s)

表1 兩組術后各時間點掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（±s）Table 1 Comparison of palmar angle,ulnar deviation angle and radius height between the two groups at different postoperative time points(±s)

項目掌傾角（°）尺偏角（°）橈骨高度（mm）時間術后即刻術后3個月末次回訪術后即刻術后3個月末次回訪術后即刻術后3個月末次回訪對照組（n=31）11.40±1.6711.30±1.7011.28±1.6520.21±2.1320.02±2.1219.94±2.0311.90±2.1111.80±1.7411.80±1.52觀察組（n=27）12.13±1.7012.01±1.6612.00±1.5221.15±2.1221.02±2.0620.95±2.0512.30±2.5612.10±2.1712.10±1.63 t值1.641.601.711.681.811.880.650.580.72 P值0.100.110.090.090.070.060.510.560.47

2.2 兩組VAS評分、DASH評分和Gartland-Werley評分比較末次回訪時，兩組VAS評分、DASH評分比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組Garland-Werley評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS、DASH和Gartland-Werley評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS,DASH and Gartland-Werley score between the two groups(±s,scores)

表2 兩組VAS、DASH和Gartland-Werley評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS,DASH and Gartland-Werley score between the two groups(±s,scores)

注：VAS，視覺模擬評分法；DASH，上肢功能

項目VAS評分DASH評分Gartland-Werley評分對照組（n=31）1.78±0.627.25±1.718.12±3.18觀察組（n=27）1.52±0.498.07±1.965.54±4.72 t值1.751.702.46 P值0.080.090.01

2.3 兩組遠期療效比較觀察組未出現(xiàn)腕管綜合征，對照組出現(xiàn)2例，兩組腕管綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

老年患者常因協(xié)調力下降易跌倒而發(fā)生橈骨遠端骨折，多為低能量損傷。由于老年人常伴有骨質疏松，故骨折常為粉碎性及骨質缺損[9]。橈骨遠端粉碎性骨折會影響腕關節(jié)功能活動的恢復，因此，合理而準確的治療方案是橈骨遠端粉碎性骨折功能恢復的前提。AO分型中C型骨折常累及關節(jié)面，伴隨復位困難及后期的復位易丟失，屬于不穩(wěn)定性骨折[10]。治療的目的是關節(jié)面的解剖復位，橈骨長度、掌傾角和尺偏角的恢復，維持腕關節(jié)的穩(wěn)定和恢復腕關節(jié)的功能，而關節(jié)面的復位不良與后期的手腕部握力下降、運動范圍降低及創(chuàng)傷性關節(jié)炎密切相關[11]。在腕關節(jié)三柱理論中，橈側柱起支撐作用，中間柱具有應力傳遞作用，是橈骨遠端力學穩(wěn)定中心，復雜骨折的治療應圍繞中間柱的重建進行，低切跡三叉戟橈骨遠端鎖定板對掌側中間柱的固定十分重要。

本研究對橈骨遠端極度粉碎的患者采用動態(tài)外固定支架聯(lián)合克氏針固定，對于骨折塊較大即使伴有分水嶺以遠端細小骨折塊的患者進行低切跡三叉戟鎖定接骨板進行固定。低切跡三叉戟橈骨遠端鎖定接骨板組在尺偏角、掌傾角、橈骨高度的恢復及骨折復位的丟失方面略優(yōu)于動態(tài)外固定支架聯(lián)合克氏針治療組，但差異無統(tǒng)計學意義，與TANG等[12]報道結果相似。末次隨訪中，兩組VAS評分和上肢DASH評分比較差異無統(tǒng)計學意義，證明兩種手術方式術后遠期疼痛及上肢功能無明顯差異。而觀察組Gartland-Werley評分低于對照組（P＜0.05），證明三叉戟橈骨遠端鎖定接骨板治療，對腕部功能改善情況優(yōu)于動態(tài)外固定聯(lián)合克氏針治療。

橈骨遠端骨折導致的腕部神經肌腱并發(fā)癥一直是骨科醫(yī)生關注焦點。正中神經損傷常發(fā)生在骨折后即刻被骨塊壓迫，或遠期骨痂肥大或骨折愈合不良。橈骨遠端骨折后正中神經損傷的發(fā)生率為7%[13]。本研究中，對照組有2例患者發(fā)生了遠期正中神經卡壓的臨床表現(xiàn)，經CT及X線檢查考慮為骨痂肥大壓迫正中神經所致，經營養(yǎng)神經治療無明顯好轉，最后予以進行腕管切開正中神經松解減壓術后癥狀明顯緩解；而觀察組未發(fā)現(xiàn)正中神經卡壓及肌腱斷裂情況，考慮與三叉戟鎖定接骨板遠端的低切跡設計及骨折塊較好的解剖復位避免了這一并發(fā)癥的發(fā)生有關。

綜上所述，對于伴有骨質疏松的老年患者的橈骨遠端C型骨折早期采用低切跡三叉戟橈骨遠端鎖定鋼板內固定能獲得較好的穩(wěn)定性和早期的功能鍛煉，臨床療效顯著。