程松，聞麗莎，王小麗

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗部，四川 瀘州 646000；2.瀘州市江陽區(qū)婦幼保健院計劃生育服務(wù)中心，四川 瀘州 646000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610055）

肺炎是由不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥，而支氣管肺炎是小兒時期最常見的肺炎，常由急性下呼吸道感染引起。支氣管肺炎常見的病原體主要為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌和真菌[1]。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）作為第一個被認(rèn)定的急性時相反應(yīng)蛋白，是常見的細(xì)菌感染和炎癥的早期指標(biāo)[2]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，生理情況下甲狀腺C細(xì)胞可產(chǎn)生極少量的PCT，健康人的血清中通常檢測不到，但在細(xì)菌感染時，除甲狀腺外，肝臟的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞均能分泌PCT[3]。PCT和CRP水平在兒童細(xì)菌性支氣管肺炎早期顯著上升。基于此，本研究旨在探討PCT聯(lián)合CRP在細(xì)菌性兒童支氣管肺炎早期診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年1—6月本院收治的257例支氣管肺炎患兒作為研究對象，并按照感染情況將患兒分為細(xì)菌感染組（n=109）與非細(xì)菌感染組（n=148）；另選取同期于本院已治愈的42名支氣管肺炎兒童納入對照組。細(xì)菌感染組男52例，女57例；年齡1～8歲，平均（4.11±5.14）歲；通過痰培養(yǎng)分析病原菌主要有肺炎鏈球菌（n=28），金黃色葡萄球菌（n=28），大腸埃希菌（n=16），真菌（n=9），產(chǎn)氣腸桿菌（n=3），流感（n=4），副流感嗜血桿菌（n=2），肺炎克雷伯菌（n=3），黏質(zhì)沙雷氏菌（n=4），銅綠假單胞菌（n=2），鮑曼不動桿菌（n=2），卡他莫拉菌（n=1），陰溝腸桿菌（n=3），表皮葡萄球菌（n=4）。非細(xì)菌感染組男66例，女82例；年齡2～10歲，平均（6.82±10.54）歲；包括病毒（n=45），支原體（n=30），衣原體（n=32）和混合感染（n=41）。對照組男18名，女24名；年齡3～9歲，平均（5.61±7.55）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患兒家屬對本研究知情并簽署知情同意書。兒童支氣管肺炎的診斷以最新臨床指南GOLD為準(zhǔn)[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難癥狀；存在呼吸增快、發(fā)紺、肺部固定性中、細(xì)濕啰音體征；病灶融合時可出現(xiàn)實變，語顫增強、叩診濁音、呼吸音減弱等體征。實驗室標(biāo)準(zhǔn)：外周血提示感染血象；病原學(xué)檢測分離或培養(yǎng)出相關(guān)病原菌；X線檢測早期肺紋理增粗，后期逐漸出現(xiàn)雙肺下野、中內(nèi)帶大小不等的點片狀陰影。排除標(biāo)準(zhǔn)：已在院內(nèi)使用抗生素的患兒；合并嚴(yán)重并發(fā)癥患兒，如心力衰竭、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、中毒性腦病、中度性腸麻痹、肝腎功能損害、超高熱或體溫不升等；伴有先天性心臟病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患兒。

1.2 方法

1.2.1 實驗室與儀器西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗部實驗室已通過ISO15189國際認(rèn)證，CRP測定儀器采用Omlipo全自動特定蛋白儀（深圳國賽公司，批準(zhǔn)文號：粵械注準(zhǔn)20172400779）；PCT測定儀器為羅氏Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，注冊證：國械注進(jìn)20173406307。該兩臺儀器均進(jìn)行衛(wèi)生部臨檢中心及四川省臨檢中心的室間質(zhì)量評價，檢驗合格率為100%，可保證測試的可比性、一致性、重復(fù)性和準(zhǔn)確性。

1.2.2 PCT和CRP檢驗方法本實驗PCT試劑盒采用雙抗夾心法檢測PCT濃度。磁珠儲存液中有PCT抗體包被的異硫氰酸熒光素（fluorescein isothiocyanate，F(xiàn)ITC）放大系統(tǒng)的磁性微粒，該放大系統(tǒng)與待測樣本以及吖啶酯標(biāo)記的特異性PCT抗體一起孵育，形成抗原抗體夾心復(fù)合物。而CRP與試劑中的抗-CRP抗體結(jié)合形成抗原-抗體復(fù)合物產(chǎn)生一定濁度，該濁度的高低與CRP抗原含量成正比。在一定波長下測定濁度并通過多點定標(biāo)曲線，進(jìn)行CRP的定量測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“±s”表示，多組間比較采用單因素F分析；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或克魯斯卡爾-沃利斯檢驗，Logistics回歸預(yù)測PCT和CRP診斷細(xì)菌性支氣管肺炎發(fā)生率，繪制PCT和CRP聯(lián)合診斷細(xì)菌性支氣管肺炎的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析計算曲線下面積（area under the curve，AUC），分析PCT、CRP及PCT聯(lián)合CRP分別診斷細(xì)菌性支氣管肺炎的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度及約登指數(shù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組PCT和CRP比較細(xì)菌感染組PCT、CRP水平均明顯高于非細(xì)菌感染組與對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組PCT和CRP水平比較Table 1 Comparison of PCT and CRP levels among the three groups

2.2 PCT和CRP對細(xì)菌性支氣管肺炎的早期診斷價值ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCT診斷細(xì)菌性支氣管肺炎的AUC為0.741，敏感度為51%，特異度為93%，約登指數(shù)為0.430。CRP診斷細(xì)菌性支氣管肺炎的AUC為0.693，敏感度為96%，特異度為43%，約登指數(shù)為0.389，見圖1。

圖1 PCT和CRP分別診斷細(xì)菌性支氣管肺炎的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PCT and CRP in the diagnosis of bacterial bronchopneumonia respectively

2.3 PCT聯(lián)合CRP對細(xì)菌性支氣管肺炎的早期診斷價值ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCT聯(lián)合CRP診斷細(xì)菌性支氣管肺炎的AUC為0.746，敏感度為63%，特異度為90%，約登指數(shù)為0.530，見圖2。

圖2 PCT聯(lián)合CRP診斷細(xì)菌性支氣管肺炎的ROC曲線Figure 2 ROC curve of PCT combined with CRP in the diagnosis of bacterial bronchopneumonia

3 討論

肺炎作為最常見的感染性疾病之一，在兒童中通常表現(xiàn)為支氣管肺炎，因兒童上皮膚黏膜的屏障功能尚不健全，侵襲力較強的細(xì)菌很容易通過皮膚黏膜進(jìn)入血液循環(huán)引起細(xì)菌感染[5]。在臨床最常用的是血清免疫學(xué)檢查和痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)，血清免疫學(xué)可以判斷是否為病毒感染，而血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)是作為診斷細(xì)菌感染性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。兩種檢查手段均有效，但均需耗費大量的時間，且病原菌檢查還易因為標(biāo)本取樣采集不規(guī)范而出現(xiàn)假陽性或假陰性。

CRP主要由肝細(xì)胞合成，由5條相同的亞基間靠非共價鍵連接形成圓盤狀多聚體，含少量的糖或不含糖[7]。有研究顯示，CRP廣泛分布于各種體液中，具有類似抗體的功能，能激活補體促進(jìn)粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的運動和吞噬，同時CRP不受紅細(xì)胞、血紅蛋白、脂質(zhì)和年齡等因素影響，且反應(yīng)非常靈敏，在各種炎癥反應(yīng)、細(xì)菌感染發(fā)生6～12 h內(nèi)迅速上升，是反映炎癥、感染及療效的良好指標(biāo)[2]。李慶富等[8-9]研究顯示，CRP可鑒別細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染，細(xì)菌性感染時CRP升高，非細(xì)菌感染時CRP降低。但另有研究發(fā)現(xiàn)，CRP在創(chuàng)傷、急性心肌梗死、外科手術(shù)、腫瘤浸潤等許多疾病中均可升高[10]。本研究結(jié)果顯示，CRP單獨診斷細(xì)菌性支氣管肺炎的敏感度和特異度分別為96%和43%，可見CRP的特異性較差，故不適合單一檢測。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PCT可作為早期細(xì)菌性支氣管肺炎的診斷指標(biāo)，且在病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)等炎癥反應(yīng)時PCT不升高反而降低或保持較低水平[11]，從而顯示出高度特異性。而本研究結(jié)果中PCT單獨診斷細(xì)菌性支氣管肺炎的敏感度和特異度分別為51%和93%，也表明PCT診斷細(xì)菌性支氣管肺炎的特異性優(yōu)于CRP。另外，PCT在血液中的半衰期為25～30h，全身感染2 h即可檢測出，6 h極速上升，8～12 h維持在高水平，在疾病診斷中具有及時、穩(wěn)定、便于檢出等優(yōu)點[12]。當(dāng)細(xì)菌感染發(fā)生時人體內(nèi)PCT合成不斷增加，同時，由于細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可抑制血清中PCT分解成血清降鈣素，導(dǎo)致血清中的PCT在體內(nèi)大量堆積，從而血清中PCT的檢測結(jié)果上升[13]。而治療后癥狀緩解則PCT濃度下降，若持續(xù)上升則提示預(yù)后不良。故PCT還可用于感染病情的監(jiān)測，其濃度水平預(yù)示感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后，可指導(dǎo)臨床用藥，避免抗生素使用不當(dāng)。同時，PCT水平的升高不受機體免疫抑制狀態(tài)的影響，當(dāng)機體嚴(yán)重細(xì)菌感染時，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)或尚無明顯的臨床表現(xiàn)，血漿中PCT濃度也可明顯升高[14]，有利于對疾病的早期診斷和預(yù)防。這一系列優(yōu)點充分說明PCT完全可作為細(xì)菌性支氣管肺炎的早期診斷指標(biāo)之一，且其敏感性、特異性和早期診斷價值均優(yōu)于CRP。而本研究中PCT聯(lián)合CRP診斷細(xì)菌性支氣管肺炎的AUC為0.746，敏感度和特異度分別為63%和90%，相較于PCT和CRP單獨診斷細(xì)菌性支氣管肺炎較高，且彌補了二者在敏感度和特異度上的不足。所以，聯(lián)合檢測PCT和CRP水平更有助于臨床診斷和鑒別細(xì)菌性支氣管肺炎，同時，PCT或CRP的單獨檢測過程中易受標(biāo)本影響出現(xiàn)假陽性，聯(lián)合檢測可相互驗證，結(jié)果更加準(zhǔn)確。且CRP成本相對PCT較低，標(biāo)本取樣簡便，末梢血同樣可進(jìn)行檢測，患者接受程度較高。因此，臨床建議將PCT與CRP聯(lián)合使用以提高對支氣管肺炎的早期診斷價值。

綜上所述，雖然PCT及CRP對兒童細(xì)菌性支氣管肺炎早期診斷均具有重要價值，但PCT聯(lián)合CRP在鑒別細(xì)菌性支氣管肺炎與非細(xì)菌性支氣管肺炎，及對兒童早期用藥和預(yù)后治療更具有臨床意義。