王萌，萬盈璐，耿力，鄧新茹，劉倩汝

不孕癥是指在無保護(hù)措施的情況下，夫妻雙方有規(guī)律性生活12個(gè)月后女方未能獲得正常妊娠。據(jù)調(diào)查，截至2020年全球約有10%的女性患有不孕癥[1]，在我國育齡期女性不孕癥患病率高達(dá)15.5%[2]。不孕癥的診斷和相關(guān)治療給患者身心健康帶來嚴(yán)重影響，研究發(fā)現(xiàn)，43%～90%的不孕癥患者存在性功能障礙，顯著高于生育功能正常的女性[3-4]。女性性功能障礙(Female Sexual Dysfunction，F(xiàn)SD)是指與個(gè)體相關(guān)的性反應(yīng)障礙，包括性的興趣和欲望低下、喚醒和潤滑困難、性高潮障礙和疼痛等，受女性身體、心理、社會(huì)文化等因素的相互作用[5-6]。性功能障礙的發(fā)生影響不孕癥患者幸福感、婚姻質(zhì)量，還會(huì)在一定程度上導(dǎo)致受孕困難[7]。受我國傳統(tǒng)文化影響，醫(yī)護(hù)人員在不孕癥患者治療時(shí)很少涉及到性功能的評(píng)估，F(xiàn)SD是不孕癥群體中普遍存在但又常被忽視的問題。本文通過綜述國內(nèi)外不孕癥患者性功能障礙的研究現(xiàn)狀，以期為我國醫(yī)護(hù)人員對(duì)不孕癥患者性功能進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)提供參考，改善不孕癥患者FSD，提高生活質(zhì)量。

1 不孕癥患者FSD現(xiàn)狀

1.1國外現(xiàn)狀 國外對(duì)不孕癥患者性功能現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者性滿意度較低，且普遍存在著不同程度的性功能障礙[3，7]。Omani-Samani等[8]匯總了伊朗不孕患者性功能的調(diào)查后得出，伊朗不孕婦女中FSD的患病率為64.3%，其中性欲低下和喚起困難是最為常見的性功能障礙；年齡、經(jīng)濟(jì)水平、婚姻質(zhì)量、自尊心下降等潛在因素均會(huì)導(dǎo)致不孕癥患者發(fā)生FSD。Mendona等[9]總結(jié)了發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家不孕癥患者FSD患病率為35.6%～87.1%，性功能受影響最大的領(lǐng)域是潤滑、性高潮和滿意度；部分研究表明與不育男性相比，不孕FSD患病率遠(yuǎn)高于男性患者，這說明女性患者受到不孕的影響更深、壓力更大，更容易發(fā)生性功能障礙[5，10-11]。

1.2國內(nèi)現(xiàn)狀 我國香港，Lo等[12]通過對(duì)159例不孕癥患者進(jìn)行性功能和生活質(zhì)量的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SD的檢出率僅為32.5%，欲望低下是最常見的性功能障礙，存在FSD的不孕癥患者生活質(zhì)量較差，與丈夫關(guān)系不佳；內(nèi)地石延華等[13]對(duì)不孕癥女性性功能狀況調(diào)查后指出，不孕癥患者性高潮障礙、性快感障礙、疼痛分別占36.52%、12.89%、11.33%，但對(duì)性生活不滿意者僅占4.19%，與國外不孕癥群體中FSD檢出率相比差異較大。分析原因，可能在我國傳統(tǒng)思想和文化的影響下，女性對(duì)性避而不談，性觀念落后；且大部分女性對(duì)自身的性狀況缺乏了解，性問題缺乏重視，以及缺乏相應(yīng)的性知識(shí)。這些狀況在不孕癥患者中更為明顯，導(dǎo)致我國不孕癥患者中FSD檢出率較低[13-14]。

2 評(píng)估工具

2.1性功能指數(shù)量表(Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI) 是2000年由Rosen等[15]制定的用于評(píng)估FSD的專業(yè)量表，是目前國際公認(rèn)的權(quán)威女性性功能評(píng)價(jià)工具[16]。量表包括欲望、喚醒、潤滑、性高潮、滿意度、性交疼痛6個(gè)維度共19個(gè)條目?？偡?6分，得分越低表明性功能越差，一般FSFI<25分則判斷為FSD。我國學(xué)者Sun等[17]將其漢化，經(jīng)驗(yàn)證后中文版量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.69～0.94。該量表在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，但僅適用于過去4周內(nèi)有性生活患者。

2.2生育壓力問卷(Fertility Problem Inventory，F(xiàn)PI) 是Peterson等[18]研制出針對(duì)不孕不育夫婦生育相關(guān)壓力或痛苦的測(cè)評(píng)工具。共46個(gè)條目，分為社會(huì)壓力、夫妻關(guān)系、性壓力、父母角色需求和無子女壓力5個(gè)子量表，各子量表均具有較高信度和效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.93。中文版生育壓力問卷由Peng等[19]引進(jìn)，Cronbach′s α系數(shù)為0.81，信效度良好，可用于我國不孕患者壓力評(píng)估。其中性壓力量表(Sexual Concern Scale，SCS)共8個(gè)條目，按照6級(jí)計(jì)分法，1分表示完全不認(rèn)同，6分表示完全認(rèn)同，分?jǐn)?shù)越高表明患者性壓力越大。韓雪等[20]使用該子量表調(diào)查我國不孕患者性壓力現(xiàn)況，Cronbach′s α系數(shù)為0.871。該量表僅對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估，忽略了對(duì)性欲、高潮等的評(píng)估，常需與其他量表相結(jié)合來評(píng)估不孕患者性功能[3]。

2.3女性性生活質(zhì)量問卷(Sexual Quality of Life-Female，SQoL-F) 是由Symonds等[21]研制的用于評(píng)估女性性功能障礙對(duì)生活質(zhì)量影響的問卷，也是臨床試驗(yàn)中評(píng)估FSD的輔助工具。該量表為單維度測(cè)評(píng)工具，共18個(gè)條目，采用6級(jí)計(jì)分，總分越高表明性生活質(zhì)量越好[22]。目前SQoL-F問卷在國內(nèi)尚未得到漢化和應(yīng)用。

2.4女性性困擾量表修訂版(Female Sexual Distress Scale-Revised，F(xiàn)SDS-R) 是Derogatis等[23]于2008年研制出用來評(píng)估與性相關(guān)痛苦的測(cè)評(píng)工具。共13個(gè)條目，每個(gè)條目得分0～4分(0=“從不”；4=“總是”)，分?jǐn)?shù)越高表明性困擾程度越高，該量表對(duì)無性欲減退和輕度性欲減退等具有良好區(qū)分度[24]，經(jīng)檢驗(yàn)Cronbach′s α系數(shù)為0.93。有學(xué)者將其運(yùn)用到土耳其不孕癥患者中[25]，目前該量表在國內(nèi)尚無漢化版。

3 影響因素

3.1社會(huì)人口學(xué)因素

3.1.1年齡 女性隨著年齡的增大，由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素分泌減少等生理原因，性功能呈不同程度的改變，主要表現(xiàn)為陰道潤滑不足、性欲下降和性交痛[14]。Riazi等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在不孕癥女性患者中，年齡增加1歲，性功能障礙增加26%。但也有研究表明，年輕患者受情緒壓力的影響較大，因而性功能障礙發(fā)生率較高[3]。

3.1.2受教育程度 Alirezaei等[27]通過對(duì)85例不孕癥女性調(diào)查后指出受教育程度會(huì)影響女性性功能，且受教育程度較低的不孕癥患者發(fā)生性功能障礙的概率是教育程度較高患者的3倍。分析原因，可能與學(xué)歷高的患者性觀念可能更開放，她們不再將與配偶談性視為羞恥，而是大方地向?qū)Ψ奖磉_(dá)自己的感受，與對(duì)方溝通交流次數(shù)增加，性體驗(yàn)感更好；另一方面受教育程度高的患者對(duì)性相關(guān)知識(shí)的接受更快，對(duì)性功能產(chǎn)生正面影響[14]。

3.1.3收入 低收入是導(dǎo)致性功能障礙出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素[28]。收入高的家庭受到治療費(fèi)用所帶來的影響小，且可以獲得更多、更好的醫(yī)療資源，獲得生育的成功，一定程度上減輕了患者的壓力，其婚姻滿意度及性的滿意度會(huì)更高。

3.2健康相關(guān)因素

3.2.1體重指數(shù) 基于體重指數(shù)的超重和肥胖對(duì)不孕女性的性功能有負(fù)面影響。Jamali等[29]將不孕患者按照體重指數(shù)20～24.9、25～29.9和>29.9分為三組，評(píng)估每組患者性功能指數(shù)后發(fā)現(xiàn)，BMI值越高患性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大，BMI可作為不孕癥患者性功能的預(yù)測(cè)因子。

3.2.2不孕年限 性功能障礙的發(fā)生率與不孕年限呈正相關(guān)，長期不孕對(duì)患者性生活與性功能產(chǎn)生負(fù)面影響。Iris等[30]按照不孕年限將169例不孕患者分為三組，調(diào)查后發(fā)現(xiàn)與小于2年組、2～5年組相比，5年以上組的性功能障礙發(fā)生率最高。研究表明，不孕年限超過8年是性功能障礙的危險(xiǎn)因素，患者更容易發(fā)生性喚起困難、疼痛和潤滑障礙[31]。究其原因，隨著不孕年限的增加，不孕癥家庭對(duì)孩子的渴望不斷增加，目的性的性生活使夫妻雙方缺乏快感，性滿意度下降；且長期的不孕影響患者心理健康，顯著增加患者的焦慮抑郁情緒，受負(fù)面情緒影響，患者也會(huì)出現(xiàn)性功能的下降甚至導(dǎo)致性功能障礙的發(fā)生。

3.2.3不孕治療 對(duì)于不孕癥患者，接受助孕治療過程中的用藥也是導(dǎo)致不孕女性性功能障礙的危險(xiǎn)因素[32]，由藥物治療引起的(暫時(shí)性)不孕不育夫婦性功能障礙的發(fā)生率較高，這可能與長期服用藥物影響了患者的內(nèi)分泌功能從而對(duì)性功能產(chǎn)生影響有關(guān)；而在不孕夫婦接受治療的過程中，反復(fù)實(shí)驗(yàn)室與超聲檢查、嚴(yán)格的周期性生活計(jì)劃等也會(huì)對(duì)夫妻的性生活產(chǎn)生不良影響，久之影響患者性功能[33]。

3.3認(rèn)知-情感因素

3.3.1身體意象 身體意象是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身整體的認(rèn)知、感受、行為，是不孕患者性健康的重要預(yù)測(cè)因素，也是性功能障礙的影響因素之一[34-35]。對(duì)于大多數(shù)不孕癥患者，無法正常受孕常被看作是一種生理疾病，是身體上的殘缺和不完整，對(duì)自身的身體意象也因此受到影響。對(duì)身體意象抱有消極態(tài)度的不孕患者往往會(huì)出現(xiàn)病恥感和自卑心理，在親密關(guān)系中會(huì)感到緊張，性壓力增大，更容易發(fā)生FSD[27，36]；而積極的身體意象則會(huì)讓患者充滿自信，認(rèn)為自己對(duì)配偶吸引力更大，性滿意度更高。

3.3.2心理狀態(tài) 夫妻雙方目前的心理狀態(tài)在他們的性生活中起著重要作用。研究表明，長期處于抑郁、壓力、焦慮的心理狀態(tài)時(shí)，對(duì)性活動(dòng)和滿意度產(chǎn)生負(fù)面影響，F(xiàn)SD發(fā)生率更高[32]。被診斷不孕后，患者往往會(huì)有情緒低落和壓抑，且為了懷孕而做各種嘗試和努力的心理使她們壓力更大，再加上擔(dān)心受孕失敗，對(duì)性的態(tài)度改變，不再將其作為夫妻間親密方式而是將其視為一項(xiàng)任務(wù)，甚至排卵期前后被迫進(jìn)行，雙方毫無欲望和快感，性滿意度下降，性壓力增大，造成性功能減退[37-38]。

3.4配偶因素 不孕患者的性生活質(zhì)量在某種程度上受配偶的性態(tài)度、性觀念以及婚姻滿意度的影響。若配偶在此過程中缺乏與患者交流和愛撫，僅以受孕為目標(biāo)且性行為粗暴均會(huì)影響女性性功能，時(shí)間一長則導(dǎo)致女性興趣缺乏，甚至出現(xiàn)對(duì)性的恐懼和排斥，進(jìn)一步加重性功能障礙[13，39]。

4 干預(yù)措施

4.1認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法的重點(diǎn)在于針對(duì)性幫助患者識(shí)別和改變一些性健康的不正確認(rèn)知和看法，從而改善患者性行為，近年來，其在改善不孕癥患者性功能中作用得到證實(shí)。Sahraeian等[40]對(duì)52例不孕癥患者進(jìn)行6節(jié)課的認(rèn)知行為干預(yù)，結(jié)果與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組性功能領(lǐng)域的平均得分均有增加，疼痛感減弱，性高潮和滿意度得到顯著提高。Karakas等[41]報(bào)道一種基于通過提出問題、解釋、告知原因、計(jì)時(shí)、教育和記錄的流程對(duì)70例不孕癥患者進(jìn)行4次認(rèn)知干預(yù)，3個(gè)月后對(duì)患者性體驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不孕年限在1～2年的患者性功能和性滿意度改善明顯，但對(duì)于不孕時(shí)間超過6年的患者改善程度較弱。認(rèn)知行為療法能夠改變不孕癥患者性觀念和態(tài)度，而這些觀念、態(tài)度可以影響患者參與性生活的積極程度以及在欲望、喚起和高潮方面的反應(yīng)，從而改善其性功能。但認(rèn)知行為療法需要針對(duì)每例FSD不孕癥患者進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，過程復(fù)雜耗時(shí)，且涉及到患者許多隱私問題，基于我國傳統(tǒng)文化和國情考慮，目前此療法在我國較難實(shí)施。

4.2健康教育 建立有關(guān)性健康教育模型[33，42]、社交媒體的網(wǎng)絡(luò)性咨詢[43]等性健康教育方式均能提高不孕癥患者的性功能和性生活質(zhì)量。Shahbazi等[33]通過了解不孕患者核對(duì)性的信念、態(tài)度以及改變行為的有利因素后再對(duì)患者進(jìn)行健康教育。2個(gè)月后再次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者的性滿意度明顯改善，性生活質(zhì)量提高。醫(yī)務(wù)人員可將性健康教育納入到不孕癥患者常規(guī)內(nèi)容的教育中，從相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、性行為前的準(zhǔn)備、夫妻間的溝通策略、心理放松指導(dǎo)等方面幫助患者改善生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

性是懷孕生子的必經(jīng)之路，大多數(shù)急于求子的不孕夫婦通常只注重懷孕結(jié)果而忽視了中間過程的體驗(yàn)，“受孕是性關(guān)系的唯一結(jié)果”的觀點(diǎn)更是使得不孕癥患者性壓力增大，性功能障礙發(fā)生率增高，長期下去影響夫妻間親密關(guān)系和生活質(zhì)量，進(jìn)一步加重負(fù)性情緒。目前我國對(duì)不孕患者關(guān)注更多在于心理體驗(yàn)，忽略了性健康，對(duì)不孕癥FSD患者重視不夠，相應(yīng)干預(yù)和研究欠缺。因此，今后工作中醫(yī)務(wù)人員在對(duì)不孕患者進(jìn)行治療的同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者性健康方面，全面動(dòng)態(tài)評(píng)估患者性功能，并將性健康知識(shí)教育納入常規(guī)健康教育內(nèi)容，以提升不孕癥患者性體驗(yàn)和生活質(zhì)量。