李娉婷

中國人民解放軍陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院，廈門 361000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是由于動(dòng)脈管腔狹窄、阻塞，造成心肌缺血缺氧，多在40歲之后發(fā)病。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，老年冠心病人數(shù)逐年增高，嚴(yán)重影響患者身體健康，甚至成為老年人三大死因之一〔1-2〕。臨床常采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)冠心病，創(chuàng)傷較小，成功率高，安全易于患者接受，但多數(shù)患者由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)中穿刺疼痛、術(shù)后長期治療以及較高的醫(yī)療費(fèi)用，且對術(shù)后支架內(nèi)再狹窄以及發(fā)生血栓的擔(dān)憂，造成患者在圍術(shù)期具有較大的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，從而導(dǎo)致并發(fā)術(shù)后抑郁癥，因此，在圍術(shù)期給予冠心病患者高質(zhì)量的心理護(hù)理措施對患者焦慮、抑郁情緒的改善具有重要意義〔3-4〕。但由于冠心病患者術(shù)后具有病情變化快、用藥復(fù)雜，特別是危重患者病死率高，護(hù)理過程相對困難，因此如何提高護(hù)理質(zhì)量與安全直接影響著患者安危、醫(yī)療的質(zhì)量以及醫(yī)院的聲譽(yù)。

專科護(hù)理質(zhì)量控制是通過收集數(shù)據(jù)，護(hù)理管理重點(diǎn)在?？菩缘淖o(hù)理行為，在科室層面上進(jìn)行?？菩缘淖o(hù)理質(zhì)量控制，包括評估護(hù)理服務(wù)的程序和結(jié)果，定量評價(jià)和檢測影響患者結(jié)果的護(hù)理管理、臨床實(shí)踐等各項(xiàng)功能的質(zhì)量〔5-6〕。心理彈性支持以及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)是要求護(hù)理人員能夠在充分了解患者的心理壓力以及認(rèn)知需求的前提下，給予心理干預(yù)，提供認(rèn)知護(hù)理，使個(gè)體在面對壓力性事件時(shí)，能夠通過增加對冠心病疾病與治療過程的了解和認(rèn)識(shí)，提高應(yīng)對反彈能力，根據(jù)客觀情況來調(diào)整自我應(yīng)對方式，使自己的心理達(dá)到最佳的狀態(tài)〔7-8〕?；趯？瀑|(zhì)控目的在于能夠規(guī)范心理彈性支持以及認(rèn)知干預(yù)的護(hù)理人員的護(hù)理工作，培養(yǎng)護(hù)理高質(zhì)量意識(shí)，改進(jìn)不足，從而提高護(hù)理水平。本研究欲探討基于?？瀑|(zhì)控的心理彈性支持及認(rèn)知護(hù)理對冠心病圍術(shù)期的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選定冠心病患者于中國人民解放陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及心梗支架術(shù)的120位患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)判斷《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》〔9〕對冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)知功能正常，能文字或語言溝通；③符合冠心病介入(PCI)手術(shù)指征；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)討論通過，患者及其家屬對本研究知情同意，且簽署相關(guān)文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神病史或其他溝通障礙，無法完成本研究者；②既往具有睡眠障礙、腫瘤、感染、貧血等者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各60例，在觀察組患者中男40例，女20例，年齡41～85歲，平均為(64.88±12.76)歲，病程2～9年，平均為(6.27±1.38)年；在對照組中男42例，女18例，年齡45～81歲，平均為(65.91±12.81)歲，病程1～9年，平均為(6.53±1.27)年。經(jīng)比較，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理措施：給予患者藥物治療，PCI術(shù)后常規(guī)治療，包括抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)血脂等，定時(shí)檢查血常規(guī)，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)；出院后進(jìn)行出院健康宣教，指導(dǎo)出院后用藥方案、日常鍛煉、生活飲食等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上提供患者基于?？瀑|(zhì)控的心理彈性支持及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)建立心理彈性支持及認(rèn)知護(hù)理質(zhì)控小組：由護(hù)理部組織成立對本研究冠心病圍術(shù)期心理以及認(rèn)知護(hù)理進(jìn)行?？瀑|(zhì)控的小組，成員包括護(hù)理分管院長1名為組長，組長負(fù)責(zé)質(zhì)控小組整體工作的管理與安排，護(hù)理部主任2名，護(hù)士長以及護(hù)士共8名，接受過?？谱o(hù)理培訓(xùn)和教育培訓(xùn)并獲得相應(yīng)證書的技術(shù)評估成員2名，質(zhì)控巡查成員3名。小組對冠心病圍術(shù)期患者的心理彈性支持以及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)整個(gè)過程進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的檢查、督查、分析、持續(xù)改進(jìn)。(2)心理彈性支持及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)內(nèi)容：①術(shù)前由心理醫(yī)師協(xié)助主治醫(yī)師、護(hù)士訪視患者，健康宣教，評估患者心理狀態(tài)，客觀認(rèn)識(shí)自身病情嚴(yán)重程度，必要時(shí)可采取冠心病等模型工具進(jìn)行介紹疾病，了解治療方案的科學(xué)性，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，質(zhì)控小組對護(hù)理人員的健康以及疾病認(rèn)知宣教護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)；②心理醫(yī)師對患者進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，進(jìn)行溝通交流，了解其需求，尤其滿足其在社會(huì)關(guān)注、家庭支持以及關(guān)心方面的需求，使患者消除緊張、恐懼情緒，質(zhì)控小組對于護(hù)理人員的病情、情緒等觀察能力進(jìn)行指導(dǎo)與改進(jìn)；③使患者認(rèn)識(shí)到存在自我認(rèn)知缺陷，認(rèn)識(shí)到自己不主動(dòng)、不善交往，要讓患者能夠積極、主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)，不斷學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)步，尤其在面對疾病時(shí)，能夠消除自卑、自感無用等負(fù)面認(rèn)知，協(xié)助患者克服困難，減輕患者精神負(fù)擔(dān)；④術(shù)后對患者生命特征進(jìn)行檢測分析，針對患者可能出現(xiàn)的生理反應(yīng)，如疼痛、血壓改變、消化系統(tǒng)問題等，提供緩解措施的同時(shí)能夠盡心提供心理支持，使患者增強(qiáng)心理彈性；⑤鼓勵(lì)患者術(shù)后適當(dāng)參加集體性活動(dòng)，鼓勵(lì)家庭成員參與其中，給予患者精神支持和心理疏導(dǎo)，積極參與患者健康管理和行為監(jiān)督督促，再次出現(xiàn)緊急情況及時(shí)入院治療，質(zhì)控小組對其應(yīng)急處理能力進(jìn)行評價(jià)。(3)心理彈性支持及認(rèn)知護(hù)理質(zhì)控內(nèi)容：①建立?？谱o(hù)理質(zhì)控項(xiàng)目及表格，制定了各?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括病情觀察能力、?？谱o(hù)理質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、急救中的配合與操作情況、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理文書完成度等方面，制定全面的考核細(xì)則，總分為100分，以質(zhì)控小組的考核方式來考察護(hù)理操作過程中護(hù)理人員是否達(dá)到對冠心病圍術(shù)期患者病情觀察、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知護(hù)理、交流反饋以及是否完成相關(guān)教育宣教引導(dǎo)與督促等高質(zhì)量護(hù)理能力；②提升小組專科業(yè)務(wù)水平及質(zhì)量控制意識(shí)，包括心理支持意識(shí)、醫(yī)護(hù)配合督導(dǎo)、落實(shí)?？谱o(hù)理整改計(jì)劃和實(shí)施等培養(yǎng)質(zhì)控小組成員的監(jiān)督責(zé)任意識(shí)，質(zhì)控小組對護(hù)士的護(hù)理工作進(jìn)行切實(shí)評價(jià)與合理指導(dǎo)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高；③認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施及質(zhì)控檢查：發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及時(shí)向質(zhì)控小組組長匯報(bào)，及時(shí)糾正并改進(jìn)；抽樣不定時(shí)檢查責(zé)任護(hù)士護(hù)理的工作質(zhì)量，對于護(hù)理差錯(cuò)采用具體責(zé)任問責(zé)制度，并與獎(jiǎng)金掛鉤；每周至少2次對質(zhì)控小組的質(zhì)控工作展開?？谱o(hù)理質(zhì)控會(huì)議，提出指導(dǎo)意見；④將對冠心病圍術(shù)期?？谱o(hù)理質(zhì)控管理納入護(hù)理綜合質(zhì)量管理控制考評：對?？瀑|(zhì)控小組的工作抽檢中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問題以及缺陷進(jìn)行綜合分析，逐項(xiàng)檢查，分析原因，及時(shí)進(jìn)行整改，落實(shí)質(zhì)控工作改進(jìn)方案；納入護(hù)理綜合質(zhì)量管理控制考評中，使護(hù)士可以自覺落實(shí)各項(xiàng)工作內(nèi)容。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①護(hù)理前、護(hù)理后1個(gè)月分別采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、心理彈性量表(CD-RISC)比較兩組焦慮、抑郁以及心理彈性情況；SAS、SDS〔10〕：用于量化分析受測者焦慮、抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度和在治療中的變化。該量表由20條目組成。采用Likert 4級評分制。1分表示從無或偶爾，2分表示有時(shí)，3分表示經(jīng)常，4分表示總是如此。20個(gè)條目所得分?jǐn)?shù)之和為總粗分。標(biāo)準(zhǔn)分越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。50～59分為輕度焦慮、抑郁；60～69分為中度焦慮、抑郁；70分以上為重度焦慮、抑郁。CD-RISC〔11〕：包括堅(jiān)韌性、力量性和樂觀性三個(gè)因子，共25條目，采用克特氏5點(diǎn)量表評分法，0，1，2，3，4分別表示完全不、很少、有時(shí)、經(jīng)常，總是，總分越高，表示個(gè)體心理素質(zhì)越好。②采用生活質(zhì)量評分(SF-36)評估兩組護(hù)理后生活質(zhì)量情況。SF-36〔12〕：8個(gè)維度精神健康(MH)、情感職能(RE)、社會(huì)功能(SF)、活力(VT)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、總體健康(GH)，共100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。③比較兩組專科護(hù)理質(zhì)量評分情況，包括病情觀察能力、?？谱o(hù)理質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、應(yīng)急搶救能力、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理文書完成度各項(xiàng)，共100分。④比較兩組患者對護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)：采用本院自制調(diào)查問卷，包括搶救治療、護(hù)理態(tài)度方面，共100分，分為非常滿意(≥90)、滿意(70～89)、不滿意(≤70)3個(gè)層次。護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評分比較

護(hù)理前，兩組SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。護(hù)理后，觀察組SAS、SDS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者護(hù)理前后CD-RISC評分比較

護(hù)理前，兩組堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性、CD-RISC總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。護(hù)理后，觀察組心理彈性總分以及各項(xiàng)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評分比較(分，

表2 兩組患者護(hù)理前后CD-RISC評分比較(分，

2.3 兩組患者護(hù)理后SF-36評分比較

護(hù)理后，觀察組生活質(zhì)量評分各項(xiàng)目均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組?？谱o(hù)理質(zhì)評得分情況比較

觀察組護(hù)理質(zhì)評中病情觀察能力、?？谱o(hù)理質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、應(yīng)急搶救能力、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理文書完成度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者護(hù)理后SF-36評分比較(分，

表4 兩組患者?？谱o(hù)理質(zhì)評得分情況比較(分，

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

楊新利等〔13〕研究表明，冠心病是一種典型的心身類疾病，因治療以及手術(shù)壓力、認(rèn)知水平較低等因素給患者帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其處于一種應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，從而可能極易誘發(fā)術(shù)后心血管系統(tǒng)疾病，加重患者病情。目前，近些年臨床醫(yī)療護(hù)理模式從傳統(tǒng)單一的生物醫(yī)學(xué)護(hù)理模式逐漸向社會(huì)-心理-醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，在圍術(shù)期中為患者提供高質(zhì)量的心理支持以及認(rèn)知干預(yù)護(hù)理措施具有重要的臨床意義與價(jià)值〔14〕。

心理彈性支持與認(rèn)知護(hù)理干預(yù)是從積極心理學(xué)的角度調(diào)整患者對應(yīng)激事件的應(yīng)對能力，從行為治療與認(rèn)知治療結(jié)合出發(fā)，使患者能夠認(rèn)識(shí)到應(yīng)對疾病時(shí)自我存在思維、情緒異常，協(xié)助患者了解冠心病、治療以及術(shù)后恢復(fù)過程，有利于調(diào)節(jié)患者情緒，增強(qiáng)治療信心，激發(fā)患者面對困難時(shí)內(nèi)在積極性，改善患者病情，提高患者生活質(zhì)量〔15-16〕。胡家華〔17〕研究證實(shí)，認(rèn)知護(hù)理干預(yù)能夠使患者在逆境中增強(qiáng)面對疾病與苦難的應(yīng)對能力，消除患者焦慮、抑郁情緒，提高患者治療積極性，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。而對于心理彈性支持與認(rèn)知護(hù)理措施采用?？瀑|(zhì)控管理技術(shù)目的使以上護(hù)理工作的重點(diǎn)問題及關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，及時(shí)跟進(jìn)，保證整體護(hù)理質(zhì)量高水平運(yùn)行。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)1個(gè)月的心理彈性支持以及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)的患者其SAS、SDS評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組，心理彈性評分量表中堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性以及CD-RISC總分且生活質(zhì)量各項(xiàng)目均高于常規(guī)護(hù)理組，這提示心理彈性支持以及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)有利于引導(dǎo)患者達(dá)到較高的疾病認(rèn)知水平，樹立治療信心，提高患者堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性等心理彈性。在患者得知自己病情史極易受到較大的心理創(chuàng)傷，心理彈性作為保護(hù)性因子開始發(fā)揮作用，并促使個(gè)體進(jìn)行思考，同時(shí)配合醫(yī)護(hù)人員以及家屬的護(hù)理干預(yù)，通過表現(xiàn)同情、安撫、開導(dǎo)、理解以及傾聽病人的敘述，建立有效的溝通方式，給患者提供認(rèn)知指導(dǎo)，面對并解決問題，促進(jìn)患者心理彈性的提高，從而有利于改善患者生活質(zhì)量〔18-19〕。

本研究結(jié)果顯示對觀察組護(hù)理的?？瀑|(zhì)評中病情觀察能力、?？谱o(hù)理質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、應(yīng)急搶救能力、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理文書完成度得分均高于對照組，且問卷調(diào)查患者對護(hù)理工作滿意度時(shí)可見，觀察組患者滿意度顯著高于對照組，這提示基于?？瀑|(zhì)控的護(hù)理管理措施能夠規(guī)范護(hù)理人員的行為，提高其責(zé)任心，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提高?？谱o(hù)理能力，從而有利于提高整體護(hù)理質(zhì)量。在冠心病圍術(shù)期心理支持以及認(rèn)知護(hù)理中采用基于?？瀑|(zhì)控的手段能夠促使護(hù)理人員對患者術(shù)后病情做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，強(qiáng)化護(hù)理安全意識(shí)，有效控制圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，質(zhì)控小組采用質(zhì)評標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)意識(shí)、落實(shí)質(zhì)控檢查、納入綜合考評等方式使護(hù)理工作人員能夠更加細(xì)心、耐心，規(guī)范書寫護(hù)理文書，尤其對術(shù)后可能出現(xiàn)的緊急情況、并發(fā)癥等減少護(hù)理工作差錯(cuò)，變被動(dòng)為主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，以患者為核心，得到患者以及家屬的認(rèn)可，提高護(hù)理滿意度〔20〕。

綜上所述，針對冠心病患者圍術(shù)期采用基于?？瀑|(zhì)控的心理彈性支持以及認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，提高護(hù)理人員護(hù)理安全意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量，從而能夠緩解患者焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)心理彈性，提高生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突