羅志平，郭子超*，孫寒星，程 兮，劉卓然，張 弢，嚴佶祺，邱偉華，匡 潔，趙 任

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

甲狀腺外科作為普通外科的一門重要亞?？?，與耳鼻喉科、頜面外科、整復(fù)外科、神經(jīng)外科等多個學(xué)科密切關(guān)聯(lián)。甲狀腺手術(shù)已有兩百多年歷史，以“包膜解剖”[1]為主的手術(shù)方式日趨成熟。伴隨病人對生活質(zhì)量需求的提高，甲狀腺外科不僅關(guān)注原發(fā)疾病的外科治療，也注重對甲狀旁腺及相關(guān)神經(jīng)保護的同時減少對外觀形態(tài)的影響[2]。這離不開大量的經(jīng)典案例與臨床實踐。甲狀腺外科是實習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的科室之一，因其周轉(zhuǎn)快，病例量大，醫(yī)師能得到重復(fù)性實踐的機會。從專業(yè)角度講，甲狀腺的解剖位置較固定，且上下極均存在明顯標志[3]，同時甲狀腺血供豐富，且與喉返神經(jīng)的位置關(guān)系密切[4]。因此，甲狀腺手術(shù)是鍛煉外科醫(yī)師精細化解剖、規(guī)范手術(shù)操作過程中非常重要的手術(shù)類型。同時，甲狀腺術(shù)后存在創(chuàng)面出血的風(fēng)險，嚴重者可能造成窒息危及生命。所以，甲狀腺術(shù)后出血的危機處理也是甲狀腺外科醫(yī)師的必備技能。實習(xí)作為進入臨床前最后一個階段，要求實習(xí)醫(yī)師在這一時期不僅完善相關(guān)甲狀腺專業(yè)知識，參與病人的治療過程，提高基本臨床操作技能，形成初步的臨床診療思維，而且進一步培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力與團隊協(xié)作能力，最終成為卓越的醫(yī)學(xué)人才。

傳統(tǒng)的實習(xí)醫(yī)師教學(xué)方式是分配至各個治療小組，一名實習(xí)生在上級醫(yī)師指導(dǎo)下管理3～4張床位，完善病史，參與手術(shù)，在上級醫(yī)師的監(jiān)督下完成基本的臨床操作。每周進行集體小講課，教學(xué)查房，統(tǒng)一學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的知識。實習(xí)醫(yī)師知識結(jié)構(gòu)不完整，各組教師的帶教能力也有差異，有限的實習(xí)時間里傳統(tǒng)的教學(xué)方式在提升臨床教學(xué)效果及提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和自我學(xué)習(xí)能力方面的作用有限[5]。因此，需要一種新的臨床教學(xué)方式來滿足提升教學(xué)質(zhì)量的需求。

目前全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（team-based learning,TBL）和以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式（case-based learning,CBL）[6-7]。前者通過教師主導(dǎo)，鼓勵學(xué)生在小團隊中自學(xué)、溝通、協(xié)作、推理和解決問題，激發(fā)小組成員的學(xué)習(xí)積極性并提高團隊協(xié)作能力[8]。后者基于真實的臨床病例，提出既定學(xué)習(xí)目標，將知識應(yīng)用于病例，將理論與實踐聯(lián)系起來，且能進行更深層次的學(xué)習(xí)[9]。在此基礎(chǔ)上提出TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式：3～4人的實習(xí)小組為一團隊，共同管理9～12張床位，并基于病例進行學(xué)習(xí)。這對實習(xí)醫(yī)師深入臨床發(fā)現(xiàn)問題，提升自主學(xué)習(xí)能力，增強團隊協(xié)作意識，提升臨床教學(xué)效果，有促進作用。

本研究比較兩種不同的教學(xué)方式帶教下實習(xí)醫(yī)師臨床能力和學(xué)習(xí)結(jié)果的差異，探索TBL聯(lián)合CBL教學(xué)方式的可行性。

對象與方法

一、研究對象

選取2020年11月至2021年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院甲狀腺外科臨床實習(xí)的94名實習(xí)醫(yī)師作為研究對象。將2020年11月至2021年2月46名設(shè)置為對照組,實行傳統(tǒng)教學(xué)方式；將2021年3月至2021年6月48名設(shè)置為研究組，實行TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式。每一組在甲狀腺外科的實習(xí)周期為2周。所有帶教教師均為2年以上甲狀腺外科主治醫(yī)師，具有扎實的理論基礎(chǔ)與臨床能力。兩組實習(xí)醫(yī)師在性別 （χ2=1.557,P＞0.05）、年齡（t=0.052,P＞0.05）、學(xué)歷（χ2=1.172,P＞0.05）、入科前外科基礎(chǔ)理論知識成績（t=1.446,P＞0.05）等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 對照組與研究組的基礎(chǔ)情況（±s/n）

表1 對照組與研究組的基礎(chǔ)情況（±s/n）

項目 總?cè)藬?shù)（n=94） 對照組（n=46） 研究組（n=48） t/χ2值 P值性別（男/女） 49/45 27/19 22/26 1.557 0.212年齡（歲） 22.20±1.18 22.20±1.11 22.21±1.25 0.052 0.959學(xué)歷（本科/研究生） 71/23 37/9 34/14 1.172 0.279入科前外科基礎(chǔ)理論知識成績（分） 85.56±1.43 85.35±1.37 85.77±1.46 1.446 0.152

二、教學(xué)方法

兩組的教學(xué)內(nèi)容詳見表2。在管理床位數(shù)量、病史繕寫、參與手術(shù)、術(shù)后基本操作方面兩組一致。

表2 對照組與研究組的教學(xué)內(nèi)容

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式：主要教學(xué)活動為每周1次的小講課。帶教醫(yī)師選取甲狀腺外科常見疾病進行教學(xué)，以此疾病的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷方法、治療方法為內(nèi)容制作ppt并以課堂ppt教學(xué)形式進行授課。每周1次選取典型病例教學(xué)查房，進行病史采集教學(xué)，體格檢查?；氐浇淌揖C合病史、體檢發(fā)現(xiàn)，結(jié)合病人的輔助檢查結(jié)果（B超、頸部CT、病理）分析該病例的手術(shù)指征及手術(shù)反指征，講解甲狀腺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥與處理。

研究組實行TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式：每3～4名實習(xí)醫(yī)師組成1個小組，在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下共同負責(zé)管理9～12張床位。要求實習(xí)醫(yī)師以小組為單位進行日常工作及學(xué)習(xí)，組內(nèi)協(xié)作，盡量獨立決策并解決問題。每日晨交班時以小組為單位提出1～2個日常遇到的問題，上級醫(yī)師予以當場解答。在病例匯報前3 d，帶教醫(yī)師選取在院病人中的典型病例。由實習(xí)醫(yī)師以小組為單位預(yù)先學(xué)習(xí)此疾病的相關(guān)知識，并針對該病例進行ppt病例匯報，要求小組分工明確。具體內(nèi)容包括該疾病的流行病學(xué)、病因、診斷與鑒別診斷、治療方案，術(shù)后可能的并發(fā)癥及對應(yīng)的處理。帶教醫(yī)師針對該病例提出問題，需要時可進行相關(guān)的床旁帶教。

三、考核與評價

在實習(xí)醫(yī)師結(jié)束甲狀腺外科學(xué)習(xí)時，對兩組實習(xí)醫(yī)師進行考核?？己藘?nèi)容分為三部分，第一部分為基礎(chǔ)理論知識，第二部分為基本操作能力，第三部分為危機處置能力。每部分考核總分滿分均為100分。

第一及第二部分考試內(nèi)容由臨床醫(yī)學(xué)院統(tǒng)一制定，考試題目在既定題庫中隨機抽取，難易度近似?；A(chǔ)理論知識的考核內(nèi)容涵蓋甲狀腺外科各個常見病種，考核以筆試形式進行，題型包括選擇題及病例分析題?；静僮髂芰Φ目己藘?nèi)容涵蓋甲狀腺手術(shù)的消毒鋪巾、縫合、打結(jié)等基本外科操作，考核以操作考形式進行。

第三部分考試內(nèi)容由甲狀腺外科統(tǒng)一制定，考核在瑞金醫(yī)院醫(yī)學(xué)模擬中心的模擬病房中完成，考官由臨床醫(yī)學(xué)院教師擔(dān)任。危機處置能力的考核內(nèi)容為甲狀腺術(shù)后出血的發(fā)現(xiàn)與處理，以情境模擬形式進行。從識別危機征象、醫(yī)療措施干預(yù)、團隊分工協(xié)作、救治完成時間共4個維度進行評價。每一項滿分均為25分，總分滿分100分。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料用數(shù)量（n）表示，采用卡方檢驗（χ2檢驗）。計量資料用平均值±標準差表示，采用獨立樣本 t檢驗（Student's t-test）。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基礎(chǔ)理論知識與基本操作能力考核

第一部分基礎(chǔ)理論知識，研究組成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.610,P＜0.05）。第二部分基本操作能力，研究組成績在數(shù)值上高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.566,P=0.121）（見表3）。

表3 對照組與研究組的出科考核（±s）

表3 對照組與研究組的出科考核（±s）

項目 總計（n=94） 對照組（n=46） 研究組（n=48） t/χ2值 P值基礎(chǔ)理論知識（分） 89.26±1.61 87.96±0.99 90.50±0.97 12.610 ＜0.01基本操作能力（分） 82.66±3.63 82.07±3.87 83.23±3.32 1.566 0.121危機處置能力（分） 73.40±9.71 72.07±11.00 74.69±8.21 1.313 0.192

二、危機處置能力考核

第三部分危機處置能力，研究組與對照組的總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.313,P=0.192）。在識別危機征象、醫(yī)療措施干預(yù)上，研究組與對照組的成績差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （t=0.509,P=0.612；t=0.439,P=0.662）。在團隊分工協(xié)作、救治完成時間上，研究組的成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.610,P＜0.01；t=2.349,P=0.021）（見表4）。

表4 對照組與研究組的危機處置能力考核（±s）

表4 對照組與研究組的危機處置能力考核（±s）

項目 總計（n=94） 對照組（n=46） 研究組（n=48） t/χ2值 P值識別危機征象（分） 18.63±2.48 18.76±2.68 18.50±2.29 0.509 0.612醫(yī)療措施干預(yù)（分） 18.43±2.54 18.54±2.93 18.31±2.12 0.439 0.662團隊分工協(xié)作（分） 18.03±2.58 17.11±2.66 18.92±2.18 3.610 ＜0.01救治完成時間（分） 18.32±2.76 17.65±3.18 18.96±2.12 2.349 0.021總分 73.40±9.71 72.07±11.00 74.69±8.21 1.313 0.192

討 論

隨著普通外科各個亞專業(yè)學(xué)科的深入發(fā)展，對專科醫(yī)師的要求不斷提高，需要“點”“面”結(jié)合型人才。既要求?？漆t(yī)師具備精于專業(yè)的理論知識和手術(shù)技術(shù)，又要求具備完整、開闊的診療思維，以及臨床與科研并進的能力。實習(xí)階段作為醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的入門階段，除要求獲得一定的?？浦R和技能，更重要的是培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、自主學(xué)習(xí)的能力，并提高團隊協(xié)作意識。但繁重的臨床醫(yī)療工作導(dǎo)致床旁帶教時間不斷被壓縮，而臨床教師的教學(xué)能力也參差不齊。這些原因使現(xiàn)階段臨床實習(xí)的主要教學(xué)方式仍以大班全程灌輸式教學(xué)方式授課為主，以臨床教師為主導(dǎo)，所教授的內(nèi)容具有個體差異。這種傳統(tǒng)的教學(xué)方式與實習(xí)前的基礎(chǔ)理論授課差異不大，無法激發(fā)學(xué)習(xí)的主觀能動性與積極性[10-11]。近年來，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方式、TBL及CBL等新教學(xué)方式不斷被提出，多種教學(xué)方式融合的教育方法也在更新發(fā)展[12]。目的在于將現(xiàn)階段的教學(xué)方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫嵙?xí)醫(yī)師為中心的新模式，提高自主學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)探究問題的動力。

本研究結(jié)果表明，研究組的基礎(chǔ)理論知識考核成績較對照組好。分析其原因，實習(xí)階段的基礎(chǔ)理論知識考核內(nèi)容以臨床病例分析題為主，而不是只有書本知識點。研究組在每天晨交班時提出所發(fā)現(xiàn)的臨床問題，由上級醫(yī)師進行解答，從而將臨床實際情況與書本理論知識聯(lián)系在一起，加深對該疾病的認識。通過TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式，研究組在病例匯報的準備和實施階段，對典型病例進行分析、總結(jié)并匯報，是自主學(xué)習(xí)能力的鍛煉過程、團隊分工協(xié)作的訓(xùn)練過程、疾病診療思路的梳理過程。在教學(xué)時間及教學(xué)內(nèi)容上，對照組與研究組差異不大。但受傳統(tǒng)教學(xué)方式及授課方式的限制，對于新知識和技能，對照組缺乏主動訓(xùn)練的機會，很難在2周的實習(xí)時間內(nèi)形成深刻印象。這可能就是“主動尋找”與“被動接受”帶來的差異。TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣并鍛煉自主學(xué)習(xí)能力，提供主動參與的學(xué)習(xí)機會，改善理論知識水平。但受限于樣本量和干預(yù)時間，這一改善作用有待后續(xù)研究進一步驗證。

危機處置能力考核以情境模擬的形式進行，病例為甲狀腺術(shù)后出血，考核過程及內(nèi)容涵蓋危機征象識別、給予醫(yī)療措施進行干預(yù)、以團隊協(xié)作的方式完成救治，并進行評分?？己艘鬁蚀_識別病人甲狀腺術(shù)后出血，并給予合適的醫(yī)療措施，主要包括評估生命體征、床旁打開切口并清除積血，并根據(jù)情境評估決定是否進一步處理，包括呼叫麻醉科進行氣管插管，給予心肺復(fù)蘇等。在整個救治過程中，要求實習(xí)醫(yī)師以床位醫(yī)師身份與情境中其他醫(yī)務(wù)人員相互配合、團隊分工協(xié)作，并在盡可能短的時間內(nèi)完成救治。在識別危機征象、醫(yī)療措施干預(yù)上，研究組與對照組的成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，雖然兩組均未經(jīng)歷過甲狀腺術(shù)后出血的實戰(zhàn)搶救過程，但在實習(xí)過程中均接受過相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)。在團隊分工協(xié)作、救治完成時間上，研究組的成績高于對照組。分析其原因，研究組以TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式對甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥及處理過程進行典型病例的小組學(xué)習(xí)。組內(nèi)協(xié)作討論及學(xué)習(xí)，有助于形成系統(tǒng)化、完善的臨床診療思路和處理模式，面對危機時可更快地融入團隊、明確分工，順利完成救治任務(wù)。在處置危機的臨床實踐中，早期識別危機征象更重要，但這一項受到不同個體的多因素影響。在本研究為期2周的實習(xí)期未能體現(xiàn)出明顯差異。如何在教學(xué)中提高實習(xí)醫(yī)師早期識別危機征象的能力有待后續(xù)進一步研究。

從危機處置能力和基本操作能力考核的總分來看，研究組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，一是實習(xí)時間僅有2周，不同教學(xué)方法的干預(yù)時間可能不足以引起差異；二是TBL+CBL聯(lián)合教學(xué)方式更側(cè)重于理論知識和團隊協(xié)作，操作能力教學(xué)方式在兩組間的差異不大。實習(xí)階段作為醫(yī)學(xué)生將知識理論轉(zhuǎn)化為實踐能力的重要階段，通過優(yōu)化教學(xué)方法進一步提高實習(xí)醫(yī)師的操作技能十分有價值。如在實習(xí)階段的教學(xué)中進一步安排危機處置的模擬訓(xùn)練，實習(xí)醫(yī)師的危機處置和急診救治能力將進一步提高。

綜上所述，TBL聯(lián)合CBL的教學(xué)方式有利于實習(xí)醫(yī)師深入臨床、發(fā)現(xiàn)問題，提高實習(xí)醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)積極性，改善臨床教學(xué)效果，在繁重的臨床醫(yī)療工作下有利于教學(xué)結(jié)果的同質(zhì)化和優(yōu)質(zhì)化。同時，通過組內(nèi)討論和團隊學(xué)習(xí)，實習(xí)醫(yī)師在醫(yī)療過程中團隊協(xié)作的意識和團隊分工、合作的能力得以提高。TBL聯(lián)合CBL的教學(xué)方式在臨床實習(xí)教學(xué)中有較大應(yīng)用價值，值得推廣。