舒 蘭，陳小松

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 乳腺疾病診治中心，上海 200025）

雌激素受體（estrogen receptor,ER）陽性/人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2,HER2）陰性乳腺癌在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上，是否需輔助化療，存在較大爭議。既往研究發(fā)現(xiàn)，基于多基因陣列表達(dá)譜，如21基因復(fù)發(fā)分?jǐn)?shù)（recurrence score，RS）和 70 基因預(yù)后分型，較常規(guī)臨床病理指標(biāo)，更好地預(yù)測ER+/HER2-乳腺癌的預(yù)后和化療獲益[1]。美國臨床腫瘤協(xié)會（American Society of Clinical Oncology,ASCO）從2016年開始針對ER+/HER2-早期乳腺癌分子標(biāo)志物和術(shù)后輔助治療的合理選擇制定指南，并分別在2017年、2019年和2022年3次更新[2-5]。同時，對于具體的乳腺癌病人，需結(jié)合其常規(guī)臨床病理指標(biāo)、多基因陣列檢測結(jié)果、年齡和個人意愿等，綜合判別，制定合適的輔助治療方案。本文就多基因陣列在ER+/HER2-乳腺癌應(yīng)用的系列ASCO指南，并結(jié)合瑞金醫(yī)院實際臨床應(yīng)用經(jīng)驗，作一解讀和評述。

多基因陣列表達(dá)譜在ER+/HER2-乳腺癌病人中的應(yīng)用

ER+/HER2-乳腺癌病人，目前報道的多基因陣列表達(dá)譜主要包括21基因RS、70基因預(yù)后分型、PAM50 ROR、EndoPredict 和乳腺癌指數(shù)（breast cancer index，BCI）等[6]，其中針對 21 基因 RS 和 70基因預(yù)后分型已開展前瞻性臨床研究，并獲得Ⅰ級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。故本文主要討論21基因RS和70基因預(yù)后分型在ER+/HER2-乳腺癌中的應(yīng)用。

21基因RS是根據(jù)NSABP B20、RUSH大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和Providence St.Josephs醫(yī)院的三項研究[7]，采用cDNA微陣列進(jìn)行多基因檢測，篩選獲得21基因（16個癌基因以及5個參考基因）。根據(jù)其表達(dá)計算相應(yīng)得分（0～100 分），并劃分為低危（＜18 分）、中危（18～30分）和高危（＞30分）。在 NSABP B14 和B20兩項研究只接受單純內(nèi)分泌治療的病人中，驗證其對預(yù)后的預(yù)測。NSABP B20研究進(jìn)一步證實21基因RS可預(yù)測輔助化療的獲益。低危病人只需單純內(nèi)分泌治療，而高危病人可從化療中獲益[8]。2005年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)21基因RS用于ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性乳腺癌病人的臨床應(yīng)用。同期開展的前瞻性臨床研究TAILORx[9]，入組ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性乳腺癌病人，驗證21基因RS對預(yù)后和輔助化療療效的預(yù)測價值。低危（＜11分）病人單獨(dú)接受內(nèi)分泌治療；高危（＞25分）病人接受內(nèi)分泌治療+化療；中危（11～25分）病人，隨機(jī)接受內(nèi)分泌治療或內(nèi)分泌治療+化療。需說明的是，TAILORx研究選用11分和25分作為21基因RS危險度分級的界定值，依據(jù)其10年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率（distant metastasis free survival,DMFS）為10%和20%對應(yīng)RS數(shù)值95%可信區(qū)間（confidence interval,CI）的下限值，而原先選定的18分和30分界定值則直接對應(yīng)10年DMFS為10%和20%的RS數(shù)值。

70基因預(yù)后分型是荷蘭癌癥研究所利用cDNA微陣列技術(shù)，在117例腋窩淋巴結(jié)陰性、年齡＜55歲乳腺癌病人中，檢測發(fā)現(xiàn)70個基因與病人預(yù)后相關(guān)。之后在獨(dú)立的295例Ⅰ/Ⅱ期乳腺癌病人中，驗證其可預(yù)測預(yù)后[8]。2007年，美國FDA批準(zhǔn)70基因預(yù)后分型用于早期乳腺癌的檢測。同期開展的前瞻性MINDACT臨床研究[10]，對于入組的病人（包括ER-、HER2+和淋巴結(jié)陽性），首先根據(jù)臨床病理指標(biāo)（T、N、組織學(xué)分級）（見表1）分為臨床風(fēng)險（C）高危和C低危，之后再根據(jù)70基因預(yù)后分型（G）結(jié)果，將病人分為G高危和G低危。C/G均低危的病人，則接受單純內(nèi)分泌治療；C/G均高危的病人，則推薦內(nèi)分泌治療+化療；C/G不符合（C高危/G低危或C低危/G高危）的病人，隨機(jī)接受內(nèi)分泌治療或內(nèi)分泌治療+化療。MINDACT的主要研究終點(diǎn)指標(biāo)為C高危/G低危病人，如不接受輔助化療，其5年DMFS的95%CI下限＞92%。70基因預(yù)后分型最初需使用新鮮標(biāo)本檢測，限制其臨床推廣應(yīng)用。技術(shù)改良更新后，其亦可用石蠟包埋的標(biāo)本進(jìn)行檢測[11]，該更新方案在2015年被美國FDA批準(zhǔn)。

表1 乳腺癌臨床危險分級

ASCO早期乳腺癌標(biāo)志物與輔助治療指南更新與實踐：21基因RS

TAILORx從2006年開始入組，2010年截止，共納入10 253例病人。2015年首次報道了TAOLORx研究低危病人的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其單獨(dú)接受內(nèi)分泌治療，5年DMFS為99.3%。提示對于21基因RS低危的病人，可安全豁免化療[12]。2016年ASCO早期乳腺癌分子標(biāo)志物與術(shù)后輔助治療決策的指南，對于ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人，推薦21基因RS檢測（證據(jù)級別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。筆者中心從2014年探索基于逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測的21基因RS在臨床應(yīng)用，并在大型隊列中驗證，其能獨(dú)立預(yù)測預(yù)后。相應(yīng)檢測平臺對ER和PR檢測的結(jié)果與免疫組織化學(xué)結(jié)果的符合率分別為98.7%和87.8%，與既往NSABP B14研究報道的數(shù)據(jù)[13]相似。故從2014年起，筆者中心對于腫瘤直徑＞1 cm或T1b期、組織學(xué)2～3級的ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性的病人，常規(guī)推薦21基因RS檢測，幫助制定術(shù)后輔助治療方案。

在2018年，TAILORx更新并公布了RS中危病人接受輔助化療療效的數(shù)據(jù)。在所有人群中，內(nèi)分泌治療+化療對比內(nèi)分泌治療，并不改善預(yù)后。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)RS分值、年齡與化療獲益存在交互作用。年齡＞50歲的病人，化療不改善預(yù)后；但年齡≤50歲、RS為16～25分的病人，化療可改善預(yù)后；而年齡≤50歲但RS為11～15分的病人，則不能從化療中獲益[9]。2019年ASCO基于TAILORx的8年隨訪結(jié)果，更新了早期乳腺癌分子標(biāo)志物與輔助治療的指南推薦，在ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性的病人中[4]：①年齡＞50歲且RS為11～25分，或年齡≤50歲且RS為11～15分，輔助化療獲益較少，可使用單獨(dú)內(nèi)分泌治療（證據(jù)級別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）；②年齡≤50歲且RS為16～25分，可考慮內(nèi)分泌治療+化療（證據(jù)級別：中；推薦強(qiáng)度：中）；③RS為26～30分，無論年齡大小，可考慮內(nèi)分泌治療+化療（證據(jù)質(zhì)量：不足；推薦強(qiáng)度：中）；④RS≥31分，則推薦輔助化療（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

基于TAILORx研究結(jié)果和ASCO指南的更新，是否僅憑21基因RS和年齡，就可以決策輔助化療？答案是否定的！對于RS為26～30分的病人，根據(jù)TAILORx臨床研究設(shè)計，均需輔助化療；但年齡＞50歲，特別是老年乳腺癌病人，是否同樣需要化療？筆者中心對于RS為26～30分的ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性的病人，在21基因RS檢測前后均進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊（multi-disciplinary team,MDT）討論，發(fā)現(xiàn)只有70%的病人最終推薦輔助化療。影響其推薦的獨(dú)立因素包括年齡和分子分型狀態(tài)。年齡≤50歲和Luminal B型的病人更多推薦輔助化療[14]。對于預(yù)后較好的黏液癌、浸潤性乳頭狀癌等特殊類型乳腺癌病人，ASCO指南推薦是否仍合適？筆者中心分析了1 736例ER+/HER2-乳腺癌病人，在接受21基因RS檢測前后進(jìn)行MDT討論，發(fā)現(xiàn)21基因RS分值顯著影響浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌病人的輔助化療決策，但并不影響其他特殊類型乳腺癌病人輔助化療決策，需待進(jìn)一步研究證實[15]。最后對于年齡≤50歲、RS為16～25分的病人，輔助化療的獲益是否來自化療誘導(dǎo)的閉經(jīng)？對于這部分病人，特別是無其他臨床高危因素的情況下，是否可采用卵巢功能抑制+內(nèi)分泌治療來替代化療？筆者認(rèn)為可與病人充分溝通化療的絕對獲益以及不良反應(yīng)，再根據(jù)病人的意愿、年齡以及臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險等，選擇輔助化療或卵巢功能抑制+內(nèi)分泌治療[6]（見圖1）。

圖1 多基因陣列在ER+/HER2-乳腺癌的應(yīng)用：瑞金醫(yī)院臨床診療流程

2019年ASCO會議更新了TAILORx中危組病人根據(jù)臨床風(fēng)險以及年齡、RS分值預(yù)測輔助化療獲益的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)對于臨床低危、年齡≤50歲且RS為16～20分的病人，輔助化療獲益較少，可考慮單獨(dú)內(nèi)分泌治療[16]。2019年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society for Medical Oncology,ESMO）會議公布了TAILORx研究中RS≥26分隊列病人的預(yù)后，其中43%的病人RS為26～30分，全組有6%的病人實際未接受輔助化療，未接受化療病人的預(yù)后顯著差于接受化療的病人，提示RS為26～100分的病人可從輔助化療中獲益[17]。RS為26～30分的病人中，雖然不是隨機(jī)接受化療或不化療，但發(fā)現(xiàn)未接受化療病人的5年和9年DMFS分別為89.6%和80.6%，低于接受化療病人的94.6%和88.5%，提示在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上，可考慮推薦輔助化療[17]。2022年ASCO更新了早期乳腺癌分子標(biāo)志物與輔助治療的指南中，對于ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性的病人，并未根據(jù)臨床風(fēng)險進(jìn)行21基因RS檢測的額外推薦，與2019年的指南保持一致。可能與臨床風(fēng)險分析的數(shù)據(jù)是非計劃的亞組分析而該組人群較少有關(guān)[5]。但在臨床實踐中，需綜合考慮月經(jīng)狀態(tài)、臨床風(fēng)險和RS分值，推薦合理的輔助治療方案（見圖1）。

對于淋巴結(jié)陽性的病人，21基因RS是否可指導(dǎo)輔助化療的選擇？前瞻性RxPONDER臨床研究是針對淋巴結(jié)N1期、ER+/HER2-且21基因RS分值≤25分的病人，隨機(jī)接受內(nèi)分泌治療或內(nèi)分泌治療+化療。2020年圣安東尼奧乳腺癌研討會（San Antonio Breast Cancer Symposium,SABCS）公布了中位5.3年的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組病人預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時21基因RS分值的高低也不能預(yù)測輔助化療的獲益。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)病人的月經(jīng)狀態(tài)與輔助化療的獲益相關(guān)。在絕經(jīng)后病人中，輔助化療不提高其預(yù)后 [無浸潤性癌生存率（invasive disease free survival,iDFS）絕對獲益為-0.6%]；對于絕經(jīng)前病人，輔助化療可顯著提高病人預(yù)后（iDFS絕對獲益為4.9%）[18]?；谶@項研究，2022年ASCO更新的早期乳腺癌分子標(biāo)志物與輔助治療指南，對于ER+/HER2-和淋巴結(jié)陽性的病人進(jìn)行了下述推薦。①對于N1期病人，如病人為絕經(jīng)后，則推薦21基因RS檢測，以幫助輔助化療決策（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），但對于絕經(jīng)前病人，則不應(yīng)推薦21基因RS檢測（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：中）；②對于RS≥26分的病人，需推薦輔助化療（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）；③在N2～3期的病人中，缺乏21基因RS使用的前瞻性研究數(shù)據(jù)，臨床上不推薦使用（證據(jù)質(zhì)量：不足；推薦強(qiáng)度：中）[5]。筆者中心在RxPONDER研究結(jié)果公布前，分析發(fā)現(xiàn)影響ER+/HER2-、淋巴結(jié)陽性病人輔助化療的獨(dú)立因素包括年齡、并發(fā)癥以及21基因RS，年齡＞50歲、并發(fā)癥≥2個以及RS為低危的病人，更少推薦輔助化療[19]。在RxPONDER研究結(jié)果公布后，對于N1期病人，更多參考其結(jié)果，絕經(jīng)前病人不常規(guī)推薦21基因RS檢測；而對于絕經(jīng)后21基因RS≤25分的病人，一般不推薦輔助化療。但考慮到RxPONDER研究入組病人中，3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（9.1%）和組織學(xué)3級（11.3%）的較少，在上述人群中檢測21基因RS指導(dǎo)輔助化療的選擇需慎重[18]。

ASCO早期乳腺癌標(biāo)志物與輔助治療指南更新與實踐：70基因預(yù)后分型

2016年公布了MINDACT研究5年隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)對于C高危/G低危病人，不接受輔助化療的5年 DMFS為 94.7%（95%CI 92.%～96.2%），超過預(yù)設(shè)的92%，提示可根據(jù)臨床風(fēng)險和70基因預(yù)后分型檢測結(jié)果，指導(dǎo)術(shù)后輔助化療的選擇[10]。故2017年ASCO指南推薦在臨床高危、ER+/HER2-且淋巴結(jié)陰性（證據(jù)級別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）或N1期（證據(jù)級別：高；推薦強(qiáng)度：中）的病人中，可考慮70基因預(yù)后分型檢測（證據(jù)級別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）；但對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞1枚的N1期病人，應(yīng)用70基因預(yù)后分型需謹(jǐn)慎；而對于臨床低危的病人，則不推薦70基因預(yù)后分型檢測（證據(jù)級別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）[3]。MINDACT雖然入組了ER-或HER2+等病人，但目前尚不推薦70基因預(yù)后分型檢測，主要原因如下：①M(fèi)INDACT入組的ER-或三陰性乳腺癌病人，G低危比例低。ER-病人只有4.2%為G低危，88.4%三陰性病人為G和C均高危。②對于HER2+乳腺癌，目前已有較明確的分層治療選擇，特別是抗HER2靶向藥物治療。針對這部分病人，豁免化療缺乏高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。③對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2～3枚病人應(yīng)用70基因預(yù)后分型需謹(jǐn)慎，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1枚病人的預(yù)后可能好于轉(zhuǎn)移2～3枚的病人，且其在MINDACT研究中入組較少，只占所有人群的6.9%。

MINDACT研究在2020年ASCO會議上更新了8年的隨訪結(jié)果。同樣對于C高危/G低危組病人，未化療病人的5年DMFS為 95.1%（95%CI 93.1%～96.6%），提示70基因預(yù)后分型可指導(dǎo)化療的選擇。但在HR+/HER2-、C高危/G低危組病人中，輔助化療可提高2.6%絕對DMFS。根據(jù)年齡分析發(fā)現(xiàn)，在年齡≤50歲的病人中，輔助化療DMFS改善的絕對值為5.0%；＞50歲的病人，其絕對獲益只有0.2%。該結(jié)果提示，對于C高危但年齡≤50歲的病人，即使70基因預(yù)后分型為低危，仍需考慮輔助化療，因此不常規(guī)推薦其檢測[20]。2022年更新的ASCO指南，對于臨床高危、年齡＞50歲、HR+/HER2-且淋巴結(jié)N0～1期的病人，推薦70基因預(yù)后分型指導(dǎo)后續(xù)輔助治療（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）；而對于年齡≤50歲、臨床高危的病人，不推薦70基因預(yù)后分型檢測（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）；對于臨床低危的病人，無論年齡或淋巴結(jié)狀態(tài)，不推薦70基因預(yù)后分型檢測（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：中）[5]。由于70基因預(yù)后分型在國內(nèi)于2019年才上市，筆者中心臨床應(yīng)用相對于21基因RS檢測較少。對于HR+/HER2-且淋巴結(jié)N0～1期者，可考慮在臨床高危的絕經(jīng)后病人、多形性浸潤性小葉癌等特殊類型乳腺癌或21基因RS檢測為中危的絕經(jīng)前病人中應(yīng)用[21]。

在 ER+/HER2-、N0～1期乳腺癌病人中，21 基因RS和70基因預(yù)后分型均在回顧性和前瞻性臨床研究中，驗證其可預(yù)測病人的預(yù)后以及輔助化療的獲益，目前已獲批在上述病人中應(yīng)用且被ASCO等指南所推薦。在臨床實踐中，需整合上述多基因陣列的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，考慮每例病人具體的臨床風(fēng)險、基因風(fēng)險、年齡、并發(fā)癥、治療反應(yīng)以及病人意愿等因素，制定適合每個中心實際情況的臨床診療常規(guī)，從而為ER+/HER2-乳腺癌病人制定個體化輔助治療方案。