謝妍妍，呂 青，杜正貴

（四川大學(xué)華西醫(yī)院乳腺疾病中心，四川 成都 610041）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢，2020年其新發(fā)病例已超過肺癌，成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。針對乳腺癌的外科治療，起始于1894年Halsted創(chuàng)立的乳腺癌根治術(shù)。隨后經(jīng)歷了擴(kuò)大根治術(shù)和改良根治術(shù)。目前早期乳腺癌傾向于保乳術(shù)（腫塊擴(kuò)大切除+放療）以及保留乳頭乳暈乳房切除 （nipple-sparing mastectomy,NSM）聯(lián)合重建手術(shù)[2-3]。從歷史演變中可看出，乳腺癌的外科治療已從“可耐受的最大治療”模式轉(zhuǎn)變至“最小有效治療”模式[4]。主要因?yàn)槿橄偈桥缘牡诙哉鳎谕饪浦委熑橄侔┑耐瑫r，還需減少創(chuàng)傷并兼顧美容需求和生活質(zhì)量。

然而，無論保乳手術(shù)還是乳房重建手術(shù)，雖保留乳房的基本外形，但乳房仍不可避免留下明顯瘢痕，及手術(shù)切口導(dǎo)致的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。一些自體重建病人如取背闊肌、腹部皮瓣等，還會在供區(qū)（背部、腹部）留下巨大瘢痕，給女性病人帶來嚴(yán)重心理創(chuàng)傷[5-6]。如何把乳腺手術(shù)切口做得微創(chuàng)、隱蔽，并盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，以提高形體美觀、滿意度及生活質(zhì)量，是乳腺外科醫(yī)師努力的方向。腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展提供了新思路。目前腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于胃腸外科、泌尿外科及胸外科等[7-9]，但尚未成為乳腺外科的主流術(shù)式。本文回顧乳腺腔鏡手術(shù)發(fā)展的歷程，分析目前存在的問題和發(fā)展困境，同時介紹筆者團(tuán)隊(duì)所創(chuàng)腋窩入路非吸脂逆序法乳腺腔鏡的手術(shù)技巧，為乳腺腔鏡手術(shù)的發(fā)展提供新思路。

傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)在乳腺手術(shù)中的應(yīng)用

1992年，Kompatscher[10]報道用腔鏡取出隆乳后的攣縮假體，這是腔鏡技術(shù)在乳腺手術(shù)中的首次應(yīng)用。在乳腺癌治療領(lǐng)域，1996年，Salvat等[11]報道首例采用吸脂技術(shù)行腔鏡乳腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)。2003年以后，國內(nèi)較多醫(yī)院開展乳腺腔鏡手術(shù)[12]。2005年，駱成玉等[13]發(fā)表腔鏡乳腺良性腫瘤切除和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的研究結(jié)果。2008年，國內(nèi)多個研究機(jī)構(gòu)共同制定了第一部溶脂法腔鏡乳腺癌治療指南——《治療乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南》[14]。然而，在過去30余年里,盡管腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已在其他外科專業(yè)開展得如火如荼，乳腺腔鏡手術(shù)卻尚未發(fā)展為主流術(shù)式，未廣泛普及推廣應(yīng)用。主要因?yàn)槿橄偈菍?shí)質(zhì)性器官，無自然腔隙，腔鏡下建腔困難，導(dǎo)致操作空間小、難度大，進(jìn)而產(chǎn)生手術(shù)時間長、學(xué)習(xí)曲線長等困境[15]。因此，乳腺腔鏡手術(shù)首要問題是建腔。目前建腔方式主要分為吸脂法或非吸脂法，以及聯(lián)合懸吊法、CO2充氣法或支撐法[16]。

一、吸脂法腔鏡技術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用及效果

目前國內(nèi)、外已開展的乳腺癌腔鏡手術(shù)大多采用吸脂法聯(lián)合CO2充氣、懸吊或支撐法來創(chuàng)造腔隙?！度橄偌膊∏荤R手術(shù)專家共識及操作指南（2021版）》[17]也建議先應(yīng)用溶脂、吸脂技術(shù)形成操作空間。第一步是配制溶脂液 （滅菌蒸餾水200 mL+0.9%氯化鈉溶液200 mL+2%利多卡因溶液20 mL+0.1%腎上腺素溶液0.5 mL）。腔鏡操作前將溶脂液注入乳腺及腋窩以溶解脂肪。然后負(fù)壓抽吸，將溶解的脂肪吸出，建立乳腺的手術(shù)空間。進(jìn)一步采用CO2充入手術(shù)野以形成氣腔，設(shè)定CO2壓力6～10 mmHg、流量20 L/min來維持操作空間。在充氣法建立的空間不夠大時，也可輔以特制拉鉤、縫線、布巾鉗懸吊皮膚，以形成足夠的操作空間[17]。國內(nèi)屈翔團(tuán)隊(duì)采用吸脂法聯(lián)合充氣和懸吊法行腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入乳房重建，平均手術(shù)時間（313.4±11.7）（200～485） min[18]。 中國臺灣Lai等[19-20]腋窩單切口腔鏡輔助NSM聯(lián)合假體Ⅰ期重建術(shù)采用吸脂法聯(lián)合光源牽開器，平均手術(shù)時間為（244.3±82.8）min。使用3D腔鏡技術(shù)后可縮短至（159±33）min。 韓國 Lee等[21]采用吸脂法聯(lián)合CO2充氣建立腔隙行腔鏡NSM聯(lián)合假體Ⅰ期重建。腔鏡組平均手術(shù)時間（269.1±39.6）min明顯長于開放組（235.9±43.8） min（P=0.04）。 結(jié)合目前國內(nèi)、外報道，腔鏡組美容效果及病人滿意度明顯高于開放手術(shù)組[18-21]。在腫瘤安全性方面，有報道在特定人群中吸脂法腔鏡乳腺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期無病生存及總生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。然而，對于吸脂法，目前仍存在很多爭議，尤其是腫瘤安全性缺乏大樣本隨機(jī)對照研究證實(shí)。因此，很多乳腺外科醫(yī)師質(zhì)疑溶脂、吸脂過程的暴力操作可能使腫瘤及淋巴結(jié)破碎，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植及入血，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。也有學(xué)者認(rèn)為負(fù)壓吸出溶解脂肪時可能損傷鄰近的皮膚或重要血管及神經(jīng)，吸走脫落的淋巴結(jié)，影響腫瘤的準(zhǔn)確分期[23-24]。且乳腺皮下脂肪的保留有利于重塑乳房外形，吸脂法導(dǎo)致皮下脂肪過多丟失，不利于乳房外形的重塑[25]。此外，吸脂法還存在手術(shù)時間長、操作復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線長等缺陷。以上種種可能是吸脂法乳腺腔鏡手術(shù)臨床推廣困難的原因。然而吸脂法也有優(yōu)點(diǎn)。除構(gòu)建操作窗簡便外，對于重建病人，溶脂后能更清晰地觀察到乳腺周圍韌帶，術(shù)中避免過度切除韌帶，使重建的乳房更圓潤、更美觀。

二、非吸脂法腔鏡技術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

因?yàn)槲ù嬖谏鲜鰻幾h，所以有乳腺外科專家嘗試非吸脂法腔鏡操作。目前非吸脂法在保乳術(shù)中應(yīng)用較多，主要利用腔鏡進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。許雙塔[26]通過環(huán)乳暈切口完成腫瘤切除手術(shù)，非吸脂法完成30余例腔鏡腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。Malur等[27]報道，不采用溶脂和吸脂的情況下，對100例早期乳腺癌病人行保乳手術(shù)+腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃腋窩的中位手術(shù)時間為75（30～130）min，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。非吸脂法腔鏡技術(shù)在NSM±乳房重建方面的相關(guān)報道較少。Wu等[28]采用非吸脂、CO2充氣法行乳腺皮下腺體切除聯(lián)合腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃，平均手術(shù)時間 85.5（50～180） min，但分離乳腺皮下層采用延長乳暈切口行直視下游離。伍冀湘團(tuán)隊(duì)報道應(yīng)用皮膚懸吊系統(tǒng)腔鏡NSM聯(lián)合即刻乳房重建術(shù)[29]。自腋窩切口沿淺筋膜淺層向內(nèi)側(cè)游離皮瓣6～8 cm后，經(jīng)乳房皮下平行插入懸吊固定針3～4根，間距4～5 cm，連接至懸吊系統(tǒng)，在腔鏡監(jiān)視器下完成皮下腺體切除。平均手術(shù)時間（185±43） min，長于開放手術(shù)（165±33） min，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究選擇入組的病例乳房下垂不超過Ⅱ度,植入假體容積平均為240 mL。該方式去除溶脂步驟，但需采用特殊器械將皮瓣挑起，增加懸吊設(shè)施來形成操作空間。乳腺腔鏡手術(shù)采用非吸脂法可減少吸脂操作環(huán)節(jié)，手術(shù)步驟與開放相似而易被外科醫(yī)師接受。但目前已報道的乳腺腔鏡非吸脂手術(shù)方式增加腔鏡操作難度和手術(shù)時間，加上切口的隱蔽性欠佳，空間暴露尤其是較遠(yuǎn)范圍的空間暴露并不理想，常需配合特殊牽開器械及懸吊器械的使用，且經(jīng)牽拉構(gòu)建的操作空間也并不穩(wěn)定，因此推廣和普及有難度。

乳腺機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展史

機(jī)器人技術(shù)作為新興的手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、切口隱蔽及三維可視化等優(yōu)點(diǎn)。達(dá)·芬奇機(jī)器人系統(tǒng)由醫(yī)師控制臺、成像系統(tǒng)、機(jī)械臂組成，為術(shù)者提供高分辨率的三維視覺及機(jī)械臂7個方向的自由度。與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人系統(tǒng)在繼承腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，提供放大數(shù)倍的高清、立體手術(shù)視野以及操作中更高的穩(wěn)定性、精確性和更大操作范圍。

2017年，Toesca等[30-31]首次報道3例BRCA基因致病突變的女性病人行機(jī)器人輔助NSM（robotic NSM,R-NSM）聯(lián)合即刻乳房假體重建術(shù)，操作安全可行，美容效果較好。第1例手術(shù)時間420 min，通過學(xué)習(xí)和完善手術(shù)過程，第3例手術(shù)時間明顯縮短（150 min）。作者后續(xù)繼續(xù)較大樣本的研究，且獲得較好的效果。Lai等[32]也證實(shí)機(jī)器人輔助NSM聯(lián)合即刻乳房重建術(shù)的可重復(fù)性，并報道其初步經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果，平均總手術(shù)時間為279.8 min，美容效果滿意。Lai等[33]使用累積和控制圖（cumulative sum control chart,CUSUM）算法進(jìn)行學(xué)習(xí)曲線分析，發(fā)現(xiàn)僅需單獨(dú)完成13例就能熟練掌握該技術(shù)?，F(xiàn)有的R-NSM報道，大部分聯(lián)合即刻假體重建，也有聯(lián)合背闊肌自體重建，在降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的同時病人滿意度較高[30-34]。但機(jī)器人手術(shù)也有局限性。這些研究多為回顧性，樣本量較小，隨訪時間較短，因此限制研究結(jié)果的普適性。機(jī)器人手術(shù)仍未解決腋窩入路縫合補(bǔ)片的問題，所以適應(yīng)面較窄。2019年國際內(nèi)鏡和機(jī)器人乳房手術(shù)研討會專家小組關(guān)于機(jī)器人乳房切除術(shù)的共識聲明建議，對小到中等大小且無或僅輕度下垂的乳腺癌病人行機(jī)器人乳房切除術(shù)，以C及以下罩杯為宜[35]。共識還指出，對于乳房較大或中、重度下垂的病人實(shí)施機(jī)器人乳房切除術(shù)聯(lián)合Ⅰ期植入物重建的術(shù)后美學(xué)效果可能不理想，因此將大乳房和中、重度下垂乳房列為R-NSM聯(lián)合乳房重建的相對禁忌證。乳腺癌病人大多是中老年，乳房下垂率較高，因此導(dǎo)致機(jī)器人乳房手術(shù)適用病人較少。另外，機(jī)器人手術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)用較高、缺少觸覺生物反饋，術(shù)者需專業(yè)技能培訓(xùn)等也限制其使用[36]。目前機(jī)器人乳腺手術(shù)普遍采用的是吸脂法，存在腫瘤學(xué)安全性問題，使該手術(shù)方式難以推廣普及。

筆者團(tuán)隊(duì)技術(shù)特色

任何一種手術(shù)方式能被推廣和普及，均應(yīng)具有操作簡單、手術(shù)時間短、效果好、安全性高、具有經(jīng)濟(jì)效益、學(xué)習(xí)曲線短等特點(diǎn)。前述方法報道表明，目前乳腺腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)均有各自的局限性，如手術(shù)時間長、操作復(fù)雜、學(xué)習(xí)難度高、涉及特殊器械使用、費(fèi)用昂貴等。對普遍應(yīng)用的溶脂、吸脂技術(shù)還存在腫瘤安全性的質(zhì)疑，而非吸脂技術(shù)又增加腔鏡操作難度和手術(shù)時間，導(dǎo)致很多乳腺外科醫(yī)師在漫長的學(xué)習(xí)曲線過程放棄乳腺腔鏡手術(shù)[25-26]。

本中心經(jīng)過近3年的不斷探索和總結(jié)，首次提出腋窩入路非吸脂充氣法逆序乳腺癌皮下根治性腺體切除聯(lián)合即刻假體/背闊肌自體/背闊肌±假體重建，還同時開展腔鏡保乳術(shù)、腔鏡男性乳腺發(fā)育切除術(shù)、腔鏡良性腫瘤切除術(shù)、腔鏡隆乳術(shù)等術(shù)式。非吸脂充氣法腔鏡逆序乳腺癌腺體切除手術(shù)克服了傳統(tǒng)腔鏡及機(jī)器人乳房重建的一些難點(diǎn)和局限性，滿足腫瘤安全性，對設(shè)備無特殊要求，花費(fèi)低，學(xué)習(xí)曲線短，與常規(guī)開放手術(shù)一樣。且腋窩入路的牽引線“降落傘補(bǔ)片縫合法”擴(kuò)大乳腺腔鏡重建手術(shù)的適應(yīng)證，對一些中、重度下垂的乳房也可實(shí)施腔鏡手術(shù)及Ⅰ期重建，為乳腺癌腔鏡微創(chuàng)技術(shù)開辟新思路。經(jīng)過3年的積累，筆者團(tuán)隊(duì)已在國內(nèi)、外發(fā)表多篇相關(guān)論文，并在國內(nèi)舉辦乳腺腔鏡技術(shù)培訓(xùn)班和論壇。目前已有很多醫(yī)院應(yīng)用非吸脂充氣逆序法獨(dú)立開展乳腺腔鏡的一系列手術(shù)[37-45]。

一、非吸脂逆序法的應(yīng)用

傳統(tǒng)的腔鏡重建手術(shù)按照開放手術(shù)步驟。游離順序是皮下脂肪層-乳房后間隙-胸大肌后間隙，這種順序在游離完第一個層次后，導(dǎo)致整個乳腺直接下墜，遮擋視野。既往其他機(jī)構(gòu)只能采用懸吊、牽引器及擴(kuò)張氣囊等方式進(jìn)行第二層次（乳房后間隙）及第三層次（胸大肌后間隙）的游離，操作困難且耗時較長。筆者團(tuán)隊(duì)提出，胸肌后假體重建按照胸大肌后間隙-乳房后間隙-皮下脂肪層來逆序游離（見圖1）。胸肌前假體重建則按照乳房后間隙-皮下脂肪層來逆序游離。腔鏡背闊肌重建同樣采用逆序法，按照背闊肌深面-背闊肌淺面皮下層來逆序游離（見圖2）。逆序法的思路結(jié)合CO2產(chǎn)生的氣腔張力及各種組織重力可構(gòu)建清晰的操作窗，使每個層次的解剖分離操作流暢，手術(shù)時間明顯縮短，加上整個過程不需使用特殊器械，節(jié)約了人力，還易于教學(xué)。早期本中心采用該方法進(jìn)行乳腺癌皮下單純切除聯(lián)合全胸肌后假體Ⅰ期重建手術(shù)時間單側(cè)為（179±40.96） min,雙側(cè)為（271±45.29） min[37]。 腋窩入路腔鏡乳腺癌皮下腺體切除聯(lián)合胸肌后假體+補(bǔ)片Ⅰ期重建手術(shù)時間 3.0（2.6～3.4）h[38]。腋窩入路腔鏡乳腺癌皮下腺體切除聯(lián)合胸肌前假體+補(bǔ)片Ⅰ期乳房重建手術(shù)時間 161.1（125～201）min[39]。 上述均是本中心早期探索期間的數(shù)據(jù)，短于已報道的大多數(shù)文獻(xiàn)乳腺癌腔鏡假體重建手術(shù)時間。經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后，目前本中心Ⅰ期假體重建手術(shù)大多在2 h內(nèi)完成。筆者認(rèn)為，逆序法是乳腺腔鏡手術(shù)的基石，使作為實(shí)體器官的乳腺腔鏡手術(shù)也可與腹腔鏡和胸腔鏡一樣有廣闊的發(fā)展空間。

圖1 腔鏡NSM聯(lián)合全胸肌后假體乳房重建逆序法

圖2 腔鏡NSM聯(lián)合腔鏡背闊肌切取乳房重建逆序法

二、華西1號、2號、3號輔助孔的應(yīng)用

腔鏡NSM，取乳暈旁輔助孔 （華西1號孔）[37-39,41,44-45]。腔鏡背闊肌切取時，取背部輔助孔（華西2號孔）[45]。上述輔助孔具有接力棒效應(yīng)。乳暈旁輔助孔輔助腋窩頂切口完整切除內(nèi)下區(qū)域腺體，避免腺體殘留。背部輔助孔適應(yīng)背部解剖學(xué)弧形結(jié)構(gòu)，使完整背闊肌切取的腔鏡操作變?yōu)榭赡?。同時，輔助孔可避免操作桿的 “筷子效應(yīng)”，節(jié)約手術(shù)時間。且乳暈旁輔助孔直徑僅2～5 mm，術(shù)后幾乎無瘢痕，因此美容效果好。且不影響乳頭乳暈完整皮下血供，有效避免乳頭乳暈缺血壞死。行腔鏡保乳或良性腫瘤切除手術(shù)時，會在腫瘤表面近腋窩處皮膚取輔助孔（華西3號孔）。既易于完整垂直切除腫瘤及周圍腺體，又有助于術(shù)后腺體移位塑形。且輔助孔直徑僅2～5 mm，美容效果好。

三、補(bǔ)片縫合技術(shù)的突破

假體聯(lián)合補(bǔ)片重建時，若將補(bǔ)片直接塞入假體腔，易出現(xiàn)補(bǔ)片打折、無法均勻覆蓋假體等情況。為使鈦網(wǎng)補(bǔ)片均勻包裹假體，筆者團(tuán)隊(duì)獨(dú)創(chuàng) “降落傘補(bǔ)片縫合法”（見圖3）和“三向牽引線補(bǔ)片縫合法”（見圖4）分別用于胸肌后和胸肌前假體重建。上述補(bǔ)片縫合技術(shù)突破腋窩入路腔鏡重建的適應(yīng)證，使中度下垂甚至大部分重度下垂的病人也適用腔鏡假體重建。當(dāng)然此類病人也適用腔鏡背闊肌±假體重建。

圖3 用于胸肌后假體聯(lián)合補(bǔ)片乳房重建術(shù)的“降落傘補(bǔ)片縫合法”

圖4 用于胸肌前假體聯(lián)合補(bǔ)片乳房重建術(shù)的“三向牽引線補(bǔ)片縫合法”

本中心應(yīng)用上述方法常規(guī)開展乳腺腔鏡的多種術(shù)式，僅需常規(guī)腔鏡器械和乳腺開放手術(shù)器械即可完成（見圖5），具有良好的操作體驗(yàn)及普及前景。目前常規(guī)腔鏡假體重建手術(shù)僅需1.5～2 h，甚至短于開放重建手術(shù)時間，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生少，改善了病人的心理健康和生活質(zhì)量，是美觀、安全、可操作、易普及的微創(chuàng)無痕手術(shù)。在符合適應(yīng)證的病人中有廣闊的應(yīng)用空間。因?yàn)槭中g(shù)技術(shù)較成熟，本團(tuán)隊(duì)還常規(guī)開展腔鏡保乳、假體重建、男性乳腺發(fā)育等多種術(shù)式的日間手術(shù)。前期研究發(fā)現(xiàn)其安全性及病人滿意度均較高。初步總結(jié)了腔鏡重建技術(shù)在日間中心的應(yīng)用范疇，也為新冠疫情下乳房重建的日間治療模式提供理論和實(shí)踐基礎(chǔ)[40-42]。

圖5 本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新乳腺癌腔鏡術(shù)中所用器械

結(jié) 語

綜上所述，乳腺腔鏡手術(shù)的發(fā)展和推廣順應(yīng)醫(yī)患雙方的需求。目前報道腔鏡及機(jī)器人的乳腺手術(shù)還存在難點(diǎn)和局限。筆者團(tuán)隊(duì)所創(chuàng)的腋窩入路非吸脂逆序法乳腺腔鏡手術(shù)技巧，為乳腺腔鏡手術(shù)的發(fā)展提供新思路。但任何一個新技術(shù)的推廣都需要大樣本和長期隨訪數(shù)據(jù)的支持，尤其對于惡性腫瘤手術(shù)，更需兼顧其近期和遠(yuǎn)期安全性及美觀性，從而促進(jìn)腔鏡乳房重建、保乳術(shù)在國內(nèi)醫(yī)院開展，提升我國乳腺腔鏡技術(shù)在國際上的影響力，最終造福廣大病人。