楊里則 白 忠

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南省昆明市 650106

人們?nèi)粘Ｉ钪须x不開(kāi)言語(yǔ)交流，而嗓音質(zhì)量是言語(yǔ)交流的基礎(chǔ)，目前，因工作強(qiáng)度所需及生活壓力所迫，導(dǎo)致過(guò)度用嗓、環(huán)境污染、不健康的生活方式等的影響，嗓音疾病的患病率越來(lái)越高[1]，嚴(yán)重影響嗓音疾病患者的工作和生活，導(dǎo)致身心疾病的發(fā)生。在耳鼻咽喉科，聲帶息肉是常見(jiàn)的嗓音疾病之一，發(fā)病率在嗓音障礙疾病中較高，目前，對(duì)聲帶息肉的治療首選手術(shù)治療的方式。因此，對(duì)于聲帶息肉術(shù)后的患者，嗓音的恢復(fù)顯得十分重要。在較多研究中表明，嗓音訓(xùn)練治療對(duì)于嗓音疾病的恢復(fù)有重要輔助作用，具有一定的臨床價(jià)值。現(xiàn)就嗓音訓(xùn)練在聲帶息肉術(shù)后的臨床應(yīng)用做如下綜述。

1 聲帶息肉相關(guān)介紹

聲帶息肉是好發(fā)于一側(cè)或雙側(cè)聲帶游離緣中1/3處，為白色半透明或粉紅色表面光滑的腫物，是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的嗓音疾病之一，主要臨床表現(xiàn)是聲音嘶啞。本病多與不恰當(dāng)?shù)挠寐?、上呼吸道病變、吸煙、飲酒、咽喉反流、免疫反?yīng)、內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。由于聲帶前中1/3交界處血管分布及構(gòu)造較為特殊，在發(fā)聲時(shí)產(chǎn)生復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，在其上皮下易產(chǎn)生血流靜止與淤積，目前聲帶息肉主要的病理改變是聲帶的任克間隙發(fā)生局限性水腫。

聲帶息肉對(duì)人們較大的影響就是造成聲音嘶啞和呼吸困難，其發(fā)生程度與聲帶息肉的大小、部位、范圍、深度有關(guān)[2]，通常情況下，息肉較大、生長(zhǎng)在聲帶游離緣處，聲音嘶啞重；聲帶息肉體積較小者且長(zhǎng)在聲帶表面的聲嘶較輕；基底部較寬的大息肉并且位于兩側(cè)聲帶之間的可完全失聲，嚴(yán)重者可導(dǎo)致吸氣性喉喘鳴及呼吸困難。目前聲帶息肉的治療方法主要為手術(shù)切除，術(shù)后常規(guī)采取適當(dāng)聲休、規(guī)避不正確的發(fā)音、嗓音訓(xùn)練等治療。

2 嗓音疾病

嗓音疾病是指由于誤用、濫用及過(guò)度使用嗓子或者內(nèi)分泌疾病、感染性疾病，心理、性格、行為因素及社會(huì)環(huán)境等引起的疾病，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)音的音調(diào)、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間出現(xiàn)異常，部分患者出現(xiàn)咽部感覺(jué)異常，從而影響患者日常生活和工作。隨著人類生活形式的改變及各種空氣污染問(wèn)題的出現(xiàn)，源于生活壓力及職業(yè)所需，以及缺乏嗓音保健知識(shí)等原因，嗓音疾病的發(fā)病率逐年升高，因嗓音問(wèn)題就診于耳鼻喉科的患者逐漸增加。以往大多數(shù)嗓音疾病高發(fā)于教師、銷售等過(guò)度用嗓職業(yè)，如今，在普通人群中出現(xiàn)嗓音疾病的患者比例也越來(lái)越高，大多數(shù)人都有聲音嘶啞的經(jīng)歷。良好的嗓音狀態(tài)是人類交流的工具，嗓音疾病可影響語(yǔ)言表達(dá)的有效性，導(dǎo)致患者因嗓音疾病不愿交流或者交流較少，以至于會(huì)影響患者的心理健康和造成性格改變，引發(fā)不同程度的心理扭曲及社會(huì)問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及社會(huì)發(fā)展。以往，因嗓音不可觸摸及不可視的特征，為嗓音的評(píng)估帶來(lái)了很大的難度。在嗓音工作者的不斷探索和現(xiàn)代科技技術(shù)的飛速發(fā)展中，嗓音的評(píng)估方法有主觀評(píng)估、客觀評(píng)估以及主觀與客觀評(píng)估相結(jié)合。嗓音訓(xùn)練是治療嗓音疾病的重要輔助方法，嗓音訓(xùn)練是指對(duì)與發(fā)音相關(guān)的器官和身體局部組織進(jìn)行系統(tǒng)的訓(xùn)練，增強(qiáng)機(jī)體的共鳴系統(tǒng)，從而正確使用發(fā)聲方法[3]。近年來(lái)，在嗓音外科領(lǐng)域，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到，嗓音訓(xùn)練在改變患者錯(cuò)誤的發(fā)聲習(xí)慣上有一定的有效性[4]。

3 嗓音訓(xùn)練

目前，嗓音訓(xùn)練的內(nèi)容大致包含放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、喉部按摩訓(xùn)練、發(fā)聲功能訓(xùn)練以及共鳴發(fā)聲法。

3.1 放松訓(xùn)練 發(fā)聲訓(xùn)練前進(jìn)行身體局部及全身的放松訓(xùn)練。通過(guò)肌肉的放松訓(xùn)練，有利于幫助患者消除緊張的情緒，為接下來(lái)的訓(xùn)練調(diào)節(jié)致最佳狀態(tài)?？赏ㄟ^(guò)腹式呼吸達(dá)到全身放松；鍛煉喉部發(fā)聲器官，局部運(yùn)動(dòng)肩部、頸部和項(xiàng)背部以達(dá)到頸部局部放松；對(duì)身體局部肌肉的緊張及松弛訓(xùn)練，通過(guò)練習(xí)達(dá)到有的放矢地控制局部及全身肌肉的運(yùn)動(dòng)，避免發(fā)聲時(shí)肌肉的緊張。

3.2 呼吸訓(xùn)練方法 (1)腹式呼吸：患者坐位、臥位或雙臂自然下垂的站立位，全身自然放松，緩慢均勻進(jìn)行吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)收腹。吸氣時(shí)要平靜、深入，呼氣要平穩(wěn)、持久，臥位時(shí)可用雙手放致腹部感知雙手隨呼吸動(dòng)度上下起伏，盡量避免胸廓的起伏，持續(xù)時(shí)間共5min。(2)嘆氣樣呼氣5次：先深吸氣，再如嘆氣一樣呼出氣，過(guò)程中不帶語(yǔ)音。(3)吹氣球、吹蠟燭各訓(xùn)練5次：雙手置軀體兩側(cè)，平穩(wěn)持續(xù)呼氣；吹氣球、吹蠟燭時(shí)，腹部向內(nèi)平穩(wěn)有力收縮[5-6]。

3.3 喉部按摩 研究顯示喉部按摩訓(xùn)練能有效放松聲道肌肉，降低聲門下壓，有助于患者在舒適狀態(tài)下持續(xù)發(fā)聲,提高嗓音訓(xùn)練療效[7]。首先可以進(jìn)行頸部運(yùn)動(dòng)行放松訓(xùn)練，之后進(jìn)行喉肌放松，包括甲狀舌骨肌放松、環(huán)甲肌放松和咽腔松弛訓(xùn)練。甲狀舌骨肌的放松可用拇指與食指放于甲狀軟骨兩側(cè)，沿其后緣從下向上滑動(dòng)致甲狀軟骨與舌骨之間的空隙內(nèi)，按摩并輕柔地向下推甲狀軟骨，反復(fù)按揉1～2min；環(huán)甲肌放松時(shí)，用一手食指與拇指相對(duì)放在環(huán)甲間隙的兩側(cè)，輕柔地反復(fù)按揉1～2min；咽腔松弛訓(xùn)練時(shí)，以打哈欠的動(dòng)作致咽腔開(kāi)放最大后停止，同時(shí)深吸氣，感受氣體涌入咽腔[5]。

3.4 發(fā)聲功能訓(xùn)練 主要使用半封閉聲道發(fā)聲法中的顫音法[8]和呼吸管訓(xùn)練[8]，訓(xùn)練時(shí)間共持續(xù)15min。半封閉聲道發(fā)聲法：在訓(xùn)練過(guò)程中，聲道遠(yuǎn)端處于部分封閉的狀態(tài)，致聲門上壓力升高以及跨聲門壓降低，使聲帶在振動(dòng)時(shí)維持最佳狀態(tài)即聲帶上緣平行、輕微外展，從而降低對(duì)聲帶的創(chuàng)傷[9]。此外，通過(guò)升高聲道阻抗，平衡呼吸、發(fā)聲和共鳴系統(tǒng)，減少聲音能量損耗[10-11]。

3.5 共鳴發(fā)聲訓(xùn)練 共鳴發(fā)聲法中的咀嚼法：在訓(xùn)練過(guò)程中，患者的注意力將不自主的從喉部移開(kāi)，以致舌與下頜得到放松，通過(guò)咀嚼哼鳴的方式閱讀單詞、短語(yǔ)、句子最后到段落，幫助患者建立良好的鼻腔共鳴，讓患者體驗(yàn)到輕松發(fā)聲帶來(lái)的舒適感[12]，共持續(xù)15min。

4 嗓音評(píng)估

嗓音評(píng)估是對(duì)嗓音障礙程度進(jìn)行評(píng)估，目前評(píng)估主要方式有主觀評(píng)估和客觀評(píng)估。臨床上主要的主觀評(píng)估有：大多憑借評(píng)估者臨床經(jīng)驗(yàn)的GRBAS主觀檢測(cè)，以及患者自身對(duì)嗓音滿意程度即嗓音障礙指數(shù)(VHI)評(píng)估，但主觀評(píng)估主觀性強(qiáng)，缺乏量化數(shù)據(jù)。當(dāng)今，隨著計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)軟件的發(fā)展，嗓音客觀評(píng)估也逐漸應(yīng)用于臨床。

4.1 嗓音的主觀評(píng)估

4.1.1 GRBAS主觀檢測(cè)：GRBAS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由日本言語(yǔ)學(xué)會(huì)提出，即聽(tīng)感知GRBAS評(píng)估：為嗓音檢測(cè)人員對(duì)患者的主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)估[13]。其評(píng)估著重于五個(gè)嗓音特征，每個(gè)特征賦值0～3分，0分表示“正常”，3分為“重度異常”。這5個(gè)特征分別為等級(jí) G(grade)代表總嘶啞度，發(fā)音粗糙程度R(roughness)代表發(fā)音不規(guī)則程度；氣息聲程度B(breathiness)反映聲門漏氣的程度；無(wú)力度A(asthenia)為發(fā)音無(wú)力程度；聲音緊張感S(strain)代表發(fā)音時(shí)亢進(jìn)程度。根據(jù)以上5個(gè)特征各分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，其中正常用0級(jí)表示，輕度異常用1級(jí)表示，中度異常用2級(jí)表示，重度異常用3級(jí)表示。選擇在環(huán)境噪聲<45dB的嗓音檢查室里，受試者以正常講話音量及音調(diào)回答檢測(cè)人員的詢問(wèn)，并由嗓音檢測(cè)人員對(duì)各嗓音樣本分別進(jìn)行評(píng)分。

4.1.2 嗓音障礙指數(shù)(VHI)評(píng)估：代表受試者對(duì)自身嗓音障礙程度的評(píng)估，由受試者自行填寫(xiě)量表。嗓音障礙自我評(píng)估采用VHI量表中文版評(píng)估自身嗓音疾病對(duì)生理功能(Physical,P)、社會(huì)適應(yīng)性(Functional,F)、情感變化(Emotional,E)的影響。每部分有10個(gè)問(wèn)題，受試者逐項(xiàng)回答問(wèn)題并打分，0分表示無(wú)，1分表示很少，2分表示有時(shí)，3分表示幾乎經(jīng)常出現(xiàn)，4分表示總是；每部分分?jǐn)?shù)為0～40分，總分為0～120分，得分越高，則嗓音異常對(duì)患者生活質(zhì)量影響的程度越大[14]。

4.2 嗓音的客觀評(píng)估 聲學(xué)參數(shù)為聲學(xué)軟件得出的客觀參數(shù)，能為嗓音質(zhì)量的評(píng)估提供客觀數(shù)值。研究顯示，微擾測(cè)量及諧噪比的計(jì)算已經(jīng)成為最有價(jià)值的測(cè)量，并能決定嗓音質(zhì)量的基本感知元素：總嘶啞度、粗糙聲和氣息聲[15]。頻閃喉鏡檢查也能客觀的分析、評(píng)估患者聲帶的發(fā)音形態(tài)。

4.2.1 計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)分析的客觀檢查：嗓音參數(shù)的測(cè)試的優(yōu)點(diǎn)在于其無(wú)創(chuàng)，對(duì)于一些行喉鏡檢查難以耐受的患者可以行此項(xiàng)檢查，這使得嗓音參數(shù)檢查得到普遍使用，為嗓音疾病患者提供了一種直觀、定量、無(wú)創(chuàng)的輔助檢查方法，常用于嗓音疾病的輔助診斷，也可用于嗓音治療后療效的客觀評(píng)估指標(biāo)，并且當(dāng)行嗓音疾病篩查時(shí)，其可行性及無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)可提供一定的理論依據(jù)[16-17]。

聲學(xué)分析系統(tǒng)進(jìn)行嗓音測(cè)試時(shí)可分析得出F0(基頻)、Jitter(基頻微擾)、Shimmer(振幅微擾)；行唱音音域測(cè)量，得出MPT(最長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間)、DSI(發(fā)聲障礙指數(shù))。基頻指聲帶振動(dòng)的基本頻率；Jitter主要反映聲波基頻值在相鄰周期間的變化，Shimmer主要與相鄰兩個(gè)周期間聲波振幅的變化有關(guān)，Jitter與Shimmer主要反映聲音粗糙的程度, 其次是嘶啞程度[18]。MPT是深吸氣后所能發(fā)出的最長(zhǎng)持續(xù)發(fā)音時(shí)間，可在一定程度上反映發(fā)聲及振動(dòng)器官的功能狀態(tài)[19]。由于DSI計(jì)算中包括了最高基頻、最小音量和基頻微擾等指標(biāo)，有研究提出DSI能夠間接、定量、客觀地描述嗓音質(zhì)量，與嗓音質(zhì)量呈正相關(guān)[20]，可用于評(píng)估患者的嗓音障礙情況，綜合反映了患者嗓音功能，可以指導(dǎo)嗓音疾病的治療[21]。

4.2.2 電子頻閃喉鏡檢查：頻閃喉鏡檢查，可觀察聲帶形態(tài)、聲帶邊緣光滑度、色澤、振幅、黏膜波及聲門閉合程度，明確有無(wú)聲帶活動(dòng)不良、聲帶松弛、聲門閉合不全等。

5 嗓音訓(xùn)練在聲帶息肉術(shù)后中的臨床應(yīng)用

目前已有較多研究證實(shí)在嗓音疾病治療中嗓音訓(xùn)練有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，例如屈鳳勤等人為探討聲帶息肉患者圍手術(shù)期行嗓音訓(xùn)練對(duì)嗓音恢復(fù)的臨床療效進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，聲帶息肉圍手術(shù)期嗓音訓(xùn)練有助于患者嗓音質(zhì)量的恢復(fù)[22]。歐陽(yáng)杰等人也得出手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期嗓音訓(xùn)練對(duì)改善聲帶息肉患者術(shù)后的嗓音質(zhì)量有一定的臨床療效的結(jié)論[23]。因目前大部分的嗓音疾病存在于不正確用嗓及長(zhǎng)時(shí)間用嗓的高危職業(yè)人群中，賈莉娜等人研究發(fā)現(xiàn)嗓音訓(xùn)練可以改善職業(yè)用聲者嗓音障礙程度, 使發(fā)聲時(shí)呼吸動(dòng)力更足, 提高職業(yè)用聲者聲帶息肉術(shù)后的嗓音質(zhì)量[3]。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，因其聲帶較成人薄，厚度、彈力和韌性等均較成人差，因此也易發(fā)生嗓音疾病[24]。聲帶小結(jié)是最常見(jiàn)的兒童嗓音疾病。相關(guān)研究顯示，嗓音訓(xùn)練是治療嗓音疾病的重要輔助手段。嗓音訓(xùn)練通過(guò)有目的性的放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、發(fā)聲與共鳴使得發(fā)聲時(shí)各機(jī)能之間達(dá)到平衡關(guān)系，幫助患者建立系統(tǒng)、個(gè)性化、科學(xué)的發(fā)聲方式，從病因和嗓音疾病誘因?qū)用娲龠M(jìn)聲帶術(shù)后恢復(fù)[25-26]。因其區(qū)別于藥物治療及手術(shù)治療，具有無(wú)創(chuàng)、安全性高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，目前已應(yīng)用于臨床的嗓音疾病診治當(dāng)中[27-28]。嗓音訓(xùn)練有助于促進(jìn)聲帶術(shù)后功能恢復(fù)，改善嗓音質(zhì)量，并且有較好的療效，患者滿意度高，值得在臨床推廣應(yīng)用[6]。

綜上所述，嗓音質(zhì)量是溝通的基礎(chǔ)，關(guān)乎著患者的身心健康。聲帶息肉是常見(jiàn)的嗓音疾病，首選手術(shù)治療，因此，聲帶息肉術(shù)后嗓音質(zhì)量的恢復(fù)是大多數(shù)聲帶息肉患者所關(guān)心的。嗓音的聲學(xué)評(píng)估可以將嗓音質(zhì)量的程度具體化，使人們能從數(shù)值上看到自身嗓音的變化，也可以提高病理性嗓音疾病的檢出率。嗓音訓(xùn)練對(duì)于聲帶息肉術(shù)后患者嗓音恢復(fù)有輔助作用，使患者在日常生活中交流更加順暢和自信。但嗓音的形成過(guò)程較為復(fù)雜，嗓音訓(xùn)練方式眾多，且需要患者定期隨訪訓(xùn)練，周期較長(zhǎng)。另外聲帶息肉本身的發(fā)生與復(fù)發(fā)與眾多因素有關(guān)，若患者只行嗓音訓(xùn)練，雖起一定的輔助作用，但嗓音質(zhì)量仍不能達(dá)最佳，所以控制原有疾病發(fā)生的相關(guān)因素尤為重要。