□文/金南星 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院

“丁主任，門診來了一位情況棘手的尿毒癥患者。大腿上動(dòng)靜脈瘺感染，腹股溝腫得厲害，就像長(zhǎng)了座火山一樣，能不能幫忙看一下？”

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院丁磊副主任醫(yī)師至門診查看發(fā)現(xiàn)，患者老張（化名）大腿根部左側(cè)腹股溝位置有一塊暗紅色的隆起，像一座蓄勢(shì)待發(fā)的“小山丘”，表面的皮膚竟也隨著心臟節(jié)律一同跳動(dòng)。超聲檢查發(fā)現(xiàn)，這座“小山丘”是一個(gè)假性動(dòng)脈瘤。

一聽到診斷結(jié)果，老張嚇了一跳。

醫(yī)生表示，這是患者原有動(dòng)靜脈瘺感染后導(dǎo)致的，其人造血管與自體血管縫合處血管壁破裂，血液自破口流出被動(dòng)脈血管鄰近的組織包裹，進(jìn)而形成血腫。

入院后動(dòng)脈瘤持續(xù)進(jìn)展。僅僅過去不到6小時(shí)，凸起位置變得更加高聳，原本暗紅色的皮膚也變得越來越深，像一座黑黢黢的隆起的即將噴發(fā)的“小火山”。

情況愈發(fā)危急，丁磊醫(yī)生認(rèn)為該患者為假性動(dòng)脈瘤合并感染，已有皮膚壞死，會(huì)快速進(jìn)展，隨時(shí)都有大出血危險(xiǎn)，必須盡快手術(shù)，一旦破裂就回天乏術(shù)了。

醫(yī)生團(tuán)隊(duì)立即決定實(shí)施急診手術(shù)，同時(shí)組織血管外科、麻醉科進(jìn)行重大疑難病例討論，聯(lián)系浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路組團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診，共同制訂詳細(xì)手術(shù)方案。

就在老張被推入手術(shù)室時(shí)，假性動(dòng)脈瘤繼續(xù)迅速進(jìn)展，缺血更加明顯，皮膚表面薄如蟬翼。

一旦皮膚表面承受不住張力，稍有破損，那么下方的血液則會(huì)像火山巖漿爆發(fā)一樣噴涌而出，外部的按壓止血根本不能起效，數(shù)秒鐘就會(huì)造成失血性休克，后果不堪設(shè)想。

團(tuán)隊(duì)巧妙移花接木

面對(duì)“蠢蠢欲動(dòng)”的假性動(dòng)脈瘤，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi){借豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)一步步抽絲剝繭。

術(shù)中，首先找到假性動(dòng)脈瘤兩側(cè)的深部大動(dòng)脈血管實(shí)施阻斷，打開巨大的動(dòng)脈瘤，清除血栓，繼續(xù)沿著血管脈絡(luò)阻斷錯(cuò)綜復(fù)雜的側(cè)支血管。

一切都有條不紊地進(jìn)行著，此時(shí)術(shù)前討論預(yù)想的最壞情況出現(xiàn)了——股動(dòng)脈主干及其分支已經(jīng)被爛穿，破洞缺損嚴(yán)重。靜脈破口可以縫合修補(bǔ)，但爛穿的動(dòng)脈根本無法縫合，必須使用其他材料修補(bǔ)。

但患者局部存在嚴(yán)重感染，如果使用人造材料補(bǔ)片，極易出現(xiàn)嚴(yán)重感染等嚴(yán)重后果。于是按照原先計(jì)劃，手術(shù)團(tuán)隊(duì)默契上演一場(chǎng)移花接木。術(shù)中切除破潰斷裂的動(dòng)脈血管，從患者的大腿根部取出一段大隱靜脈，通過血管搭橋的方式重新吻合，成功恢復(fù)了下肢血供。

從股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤切除，到人工血管取出手術(shù)，再到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺修補(bǔ)手術(shù)，這場(chǎng)驚心動(dòng)魄的手術(shù)一直從21點(diǎn)開始到凌晨2點(diǎn)結(jié)束。

最終，浙大四院醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通力合作連夜奮戰(zhàn)，順利完成了假性動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺修補(bǔ)手術(shù)，成功化解危機(jī)。

順利渡過危機(jī)后，患者張大伯術(shù)后一周左右順利出院。

警惕假性動(dòng)脈瘤

●尿毒癥患者在血液透析時(shí)，需要將自身血液抽出，通過機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)分離毒素后再輸回體內(nèi)。

這個(gè)過程中，為了方便長(zhǎng)期透析患者的穿刺、降低感染風(fēng)險(xiǎn)，腎病科醫(yī)生往往會(huì)選擇為患者建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，以保證透析時(shí)穿刺靜脈就能滿足透析的血流要求。

血管條件差，無法做自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者需要行人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

許多尿毒癥患者會(huì)遇到類似于老張的情況，動(dòng)靜脈瘺由于外傷、醫(yī)源性操作等繼發(fā)感染后形成假性動(dòng)脈瘤。

●動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者的“生命線”，必須引起高度重視。

假性動(dòng)脈瘤臨床情況復(fù)雜，必須密切追蹤評(píng)估，一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染、皮膚壞死等情況，會(huì)快速進(jìn)展導(dǎo)致破裂大出血等嚴(yán)重后果，建議該類患者發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺雜音或內(nèi)瘺大小及皮膚情況異常后，要立即就醫(yī)。