張雪 張亮 湯善宏

1西南交通大學醫(yī)學院（成都 610083）；2中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科（成都 610083）

慢加急性肝衰竭（acute-on chronic liver failure，ACLF）是一種以器官衰竭和高短期死亡率為主要特征的肝臟功能快速惡化的疾病。乙型肝炎病毒感染是我國ACLF 的主要原因之一［1］。常規(guī)內(nèi)科治療病死率仍高達50%～80%［2］。肝移植是治療HBV-ACLF 最有效的方法之一，但肝源的短缺以及免疫排斥等是目前臨床面臨的巨大難題。因此，人工肝支持（ALSS）治療是ACLF 患者最常用的治療手段，研究表明經(jīng)人工肝治療患者生存率可達65%～85%［3-4］。人工肝治療主要基于肝臟強大的再生能力，因而人工肝治療患者的預后應從肝功能及肝再生能力兩方面考量。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，肝再生指標甲胎蛋白（AFP）可作為乙肝相關慢加急性肝衰竭患者預后的可靠預后指標［5］，結合AFP 創(chuàng)建HBV-ACLF患者預后模型，對患者預后具有良好的預測效能［6］。并且血清AFP 可作為HBV-ACLF 患者人工肝術后生存情況的預測因子，高AFP 組預后更好［7］。

ACLF 病情兇險，短期死亡率高，預后判斷至關重要。目前有較多的預后評分系統(tǒng)均可有效預測肝衰竭患者預后，但這些評分系統(tǒng)都計算繁瑣。因此，臨床需要一些更為簡易的指標來預測肝衰竭患者的預后。近年來的多項研究［8-10］表明中性粒細胞-淋巴細胞比值（NLR）可作為肝癌患者術后有效的預后因子。NLR 是乙肝相關肝硬化急性失代償期和慢加急性肝衰竭患者死亡率的生物標志物［11-12］。目前，NLR 及其動態(tài)變化作為ALSS 治療HBV-ACLF 患者短期死亡率預測指標的價值尚未見報道。本研究旨在探討NLR 及其動態(tài)變化在ALSS 治療HBV-ACLF 患者短期生存預后中的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標準符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》［13］中慢加急性肝衰竭的診斷標準：在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起，以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭?；颊唿S疸迅速加深，血清TBiL ≥10 ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L；有出血表現(xiàn)，PTA ≤40%（或INR ≥1.5）。

1.1.2 排除標準（1）合并酒精性肝病；（2）年齡＞75 歲或＜18 歲者；（3）合并其他類型肝炎病毒或EB 病毒感染；（4）妊娠；（5）合并其他全身嚴重疾病或營養(yǎng)不良者；（6）確診或疑診惡性腫瘤者；（7）缺乏相關生化學檢查。所有入組患者均給予常規(guī)內(nèi)科綜合治療以及人工肝支持治療。

1.2 一般資料本研究一共納入106 例患者，其中男性88 例（83.02%），女性18 例（16.98%），中位年齡為48 歲（41.75，56）。按照患者90 d 的隨訪情況，分為生存組（88 例，83.02%）和死亡組（18 例，16.98%）。生存組年齡、總膽紅素、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、中性粒細胞計數(shù)、NLR 均低于死亡組（P＜0.05）。生存組血清白蛋白、前白蛋白、紅細胞、血小板計數(shù)均高于死亡組（P＜0.05）。生存組MELD、MELD-Na 和iMELD 評分均低于死亡組（P＜0.05，表1）。

1.3 研究方法本研究選取西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科2018年1月至2021年12月共132 例接受人工肝支持治療的乙肝慢加急性肝衰竭住院患者。根據(jù)納排標準排除患者32 例，其中包括合并酒精性肝病3 例，藥物性肝損傷1 例，合并其他類型肝炎病毒感染8 例，合并EB 病毒感染4 例，疑診或確診為惡性腫瘤8 例，合并寄生蟲感染1 例，失訪或患者資料不全7 例，最終入組患者106 例，按照患者90 d 的隨訪情況將患者分為其分為生存組和死亡組?；仡櫺允占颊吲R床資料和實驗室數(shù)據(jù)，比較組間差異。

1.4 倫理審查本研究遵循世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言，經(jīng)中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審查通過，批號：2020ky005。

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理與分析采用SPSS 26.0軟件進行。非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較。計數(shù)資料采用絕對數(shù)和百分數(shù)描述，采用χ2檢驗進行組間比較。采用二元logistic 回歸分析評價90 d 死亡的獨立危險因素。相關性檢驗采用Spearman 相關性檢驗。使用受試者工作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC curve）和Kaplan-Meier 生存分析評價淋巴細胞與淋巴細胞比率（NLR）對人工肝術后HBV-ACLF 患者90 d死亡率的預測價值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HBV-ACLF 患者90 d死亡的獨立危險因素將表1 中兩組之間差異有統(tǒng)計學意義的參數(shù)納入二元logistic 回歸分析，結果顯示年齡、血清白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、紅細胞、中性粒細胞計數(shù)、NLR 是人工肝治療后HBV-ACLF 患者90 d 死亡的獨立危險因素（表2）。

表1 納入患者的基線特征與觀察指標Tab.1 Baseline characteristics and observation indexes of included patientsM（P25，P75）

表2 人工肝治療后HBV-ACLF 患者90 d 死亡的獨立危險因素Tab.2 Independent risk factors for 90-day mortality of HBV-ACLF patients after ALSS

2.2 基線NLR 水平對HBV-ACLF 患者90 d 死亡率的預測價值Spearman 相關性分析顯示，基線NLR 水平與MELD 評分（r= 0.374，P＜0.001），MELD-Na 評分（r= 0.385，P＜0.001），iMELD 評分（r=0.434，P＜0.001）呈正相關（圖1）。ROC 結果顯示，基線NLR 用于判斷人工肝術后HBV-ACLF患者預后的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.720（95%CI：0.567～0.873，P= 0.017，圖2）。Youden 指數(shù)確定基線NLR 的最佳臨界值為5.09，靈敏度為71.4%，特異度為71.4%。

圖1 基線NLR 與預后模型MELD 評分、MELD-Na 評分和iMELD 評分的相關性Fig.1 Correlation of baseline NLR with MELD score，MELD-Na score and iMELD score of prognostic model

2.3 人工肝支持治療過程中NLR 及其動態(tài)變化對HBV-ACLF 患者90 d 死亡率的預測價值入院時、接受ALSS 治療術前1 d、術后3 d患者的NLR 水平逐漸降低，且生存組與死亡組NLR 動態(tài)變化差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。ROC 結果顯示，ALSS 術前1 d 和術后3 d 的AUC 分別為0.712 和0.72，最佳臨界值分別為3.42、3.73，靈敏度分別為78.6%、78.6%，特異度分別為57.1%、62.9%（圖2，表4）。按照基線、ALSS 術前1 d、術后3 d 的NLR最佳臨界值進行分層后分別作Kaplan-Meier 生存分析，結果顯示分層后高NLR 組患者生存時間顯著高于低NLR 組（P＜0.05，圖3）。

圖3 按NLR 分層的90 d 生存曲線分析Fig.3 Analysis of 90-day survival curve by NLR stratification

表3 生存組與死亡組NLR 水平動態(tài)變化Tab.3 Dynamic changes of NLR levels in survival group and death group M（P25，P75）

表4 NLR 及其動態(tài)變化對人工肝術后HBV-ACLF 預后的評估價值Tab.4 The value of NLR and its dynamic changes in the prognosis of HBV-ACLF after artificial liver surgery

圖2 基線NLR 及其動態(tài)變化、MELD、MELD-Na、iMELD預測人工肝術后HBV-ACLF 患者預后的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of baseline NLR and its dynamic changes，MELD，MELD-Na，and iMELD for predicting the prognosis of HBV-ACLF patients after ALSS

3 討論

人工肝支持治療作為目前HBV-ACLF 最常用且有效的治療方式，對患者的預后判斷至關重要。ACLF 患者疾病的發(fā)生發(fā)展過程常常伴隨全身炎癥反應的出現(xiàn)，并且與疾病嚴重程度及患者預后密切相關［14］。炎癥指標NLR 在臨床中容易獲得且計算簡便，中性粒細胞增加反映系統(tǒng)炎癥惡化，淋巴細胞降低反映機體應激加劇，而NLR 可以綜合兩者的優(yōu)點，更好地反映機體炎癥與應激程度。但NLR 在疾病進展過程中動態(tài)變化鮮有研究。本研究發(fā)現(xiàn)，血清NLR 水平是ALSS 術后HBV-ACLF患者90 d 死亡的獨立危險因素，NLR 水平越高，患者預后越差。NLR 與目前廣泛用于ACLF 患者病情嚴重程度評估的MELD 及其衍生評分系統(tǒng)呈正相關，ROC 曲線顯示NLR 對患者預后具有良好的檢測效能。ALSS 治療術前1 d 和術后3 d NLR的ROC 曲線下面積分別為0.712 和0.72 ，可作為ALSS 療效判斷的依據(jù)，患者行人工肝治療前1 d與術后3 d NLR 的變化率（ΔNLR）在生存組與死亡組之間具有差異有統(tǒng)計學意義，動態(tài)監(jiān)測NLR 水平變化于患者病情判斷更為有益。全身炎癥反應在ACLF疾病進展中具有重要作用，在炎癥應激下，中性粒細胞、淋巴細胞等通過分泌細胞因子與實質(zhì)細胞和非實質(zhì)細胞相互作用，促進疾病的進展［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，生存組與死亡組基線中性粒細胞水平差異具有統(tǒng)計學意義，生存組中性粒細胞計數(shù)顯著低于死亡組。這可能與ACLF疾病進程中肝損傷加重有關。

綜上，通過對106 例ALSS 術后HBV-ACLF 患者的分析，筆者認為NLR 可作HBV-ACLF 患者預后判斷的潛在指標之一，其計算簡便，臨床易獲取，且預測效能與傳統(tǒng)MELD、MELD-Na、iMELD 評分相去不遠，與傳統(tǒng)評分系統(tǒng)聯(lián)合應用或可增加其檢驗效能，同時解決了傳統(tǒng)評分系統(tǒng)所不能反映的免疫過程。NLR 動態(tài)檢測對于判斷患者人工肝治療療效及是否繼續(xù)行人工肝治療具有重要意義。但本研究尚存局限，即回顧性研究且受限于單一中心的小樣本數(shù)據(jù)，可能存在偏倚，仍需要大樣本多中心前瞻性研究來進一步驗證。