洪理偉，黃學(xué)鵬，鄭瑩

（漳州市醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，福建 漳州 363000）

關(guān)鍵字：Graves?。蝗饧谞钤匪?；焦慮情緒

Graves病是甲狀腺毒癥常見病因，是一種伴甲狀腺激素分泌增多的自身免疫性疾病。Graves病患者由于血循環(huán)中的甲狀腺激素增多，機(jī)體出現(xiàn)高代謝，患者常出現(xiàn)甲狀腺腫大和突眼等體征，且易累及其他臟器，如甲亢性心臟病等，嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量[1]。Graves病的發(fā)病機(jī)制和病因尚未完全明確。生活方式和心理壓力超負(fù)荷被認(rèn)為是Graves病誘導(dǎo)因素[2]。有研究認(rèn)為，Graves病具有遺傳易感性，因此，患者在感染或精神創(chuàng)傷等因素的誘發(fā)下，體內(nèi)免疫功能出現(xiàn)紊亂，產(chǎn)生抗甲狀腺自身抗體，進(jìn)而出現(xiàn)甲狀腺腫大、高代謝綜合征和浸潤性眼病等癥狀，引起Graves病[3]。基于此，本研究選取227例Graves病患者作為研究對象，旨在探討焦慮情緒與Graves病血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年10至2021年1月于本院門診就診的227例Graves病患者作為研究對象，根據(jù)漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分分組，HAMA評分＜14分為對照組（n=172），HAMA評分≥14分為異常組（n=55）。對照組男42例，女130例；年齡16～79歲，平均（46.2±13.3）歲。異常組男14例，女41例；年齡15～70歲，平均（45.8±14.3）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南（2019年）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診Graves病者；可清晰回答問題者；②患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2；②既往有精神病、糖尿病、腎功能衰竭及腫瘤病史者；③合并心血管、自身免疫性、傳染性疾病或炎癥疾病。④既往6個月有服用抗氧化劑和/或維生素補(bǔ)充劑。

1.2 方法患者均接受體格檢查?；颊呖崭惯^夜后收集靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光免疫測定法測量血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）及游離三碘甲狀原胺酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）。TSH正常值為0.34～5.6 IU/L，F(xiàn)T4正常值7.5～21.1 pmol/L和FT3正常值3.10～6.80 kIU/L。采用HAMA評估患者焦慮情緒，共有14個項(xiàng)目，每項(xiàng)采用0～4分的5級評分法。0分，無癥狀；1分，輕度癥狀；2分，有癥狀，但不影響生活與活動；3分，癥狀較重，需及時就醫(yī)，已影響生命質(zhì)量；4分，癥狀極重，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量[5]。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組HAMA評分、FT3、FT4及TSH水平。分析HAMA分值與血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)驗(yàn)證計量數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用“±s”表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較應(yīng)用Mann-Whitney檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析用Pearson分析，不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析用Spearman相關(guān)性。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMA評分、FT3、FT4及TSH水平比較異常組HAMA評分、FT3及FT4水平均高于對照組，TSH水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組HAMA評分、FT3、FT4及TSH水平比較[M（P25，P75）]Table 1 Comparison of serological indexes between the two groups(M[P25,P75])

2.2 HAMA分值與血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析相關(guān)性分析顯示HAMA值與FT3及FT4均呈正相關(guān)（r=0.29，P＜0.01；r=0.24，P=0.001），與TSH呈負(fù)相關(guān)（r=-0.28，P＜0.01）。

3 討論

Graves病于1825年由Parry首次報道，是引起甲狀腺功能亢進(jìn)最常見的內(nèi)分泌疾病，具有器官特異性。Graves病患者血循環(huán)中甲狀腺激素增多，而出現(xiàn)高代謝癥群，同時可伴有甲狀腺腫大、突眼及情感障礙等癥狀[1]。臨床上研究Graves病患者甲狀腺功能情況與精神狀態(tài)異常的關(guān)系較早。臨床診療中發(fā)現(xiàn)，Graves病患者甲狀腺功能亢進(jìn)時會出現(xiàn)一系列的精神情緒改變，包括焦慮癥、抑郁癥、易激惹和易疲勞等癥狀。而當(dāng)Graves病患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下時，臨床上則常出現(xiàn)與甲狀腺功能亢進(jìn)相反的表現(xiàn)，如運(yùn)動遲緩、淡漠疲勞、性功能減退、悶悶不樂甚至自殺等。如果對于甲狀腺原發(fā)疾病未能進(jìn)行有效干預(yù)治療，僅應(yīng)用抗抑郁或抗焦慮藥物等治療患者出現(xiàn)的精神癥狀，治療效果通常不佳；若治療甲狀腺功能亢進(jìn)時，未有效干預(yù)患者的精神癥狀，會影響到甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床療效。

據(jù)統(tǒng)計，甲亢患者中28%～40%發(fā)生抑郁性神經(jīng)癥，33%～61%發(fā)生焦慮性神經(jīng)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及治療效果[6]。焦慮性神經(jīng)癥的患者主要出現(xiàn)緊張焦慮和恐懼不安為主的情緒障礙，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和運(yùn)動性不安等是常伴有的特征。具有這種情緒障礙的患者憂慮所指向的是當(dāng)前及未來實(shí)際并不存在的某種事件或危險，并非來源于實(shí)際存在的威脅或危險，且患者緊張焦慮的程度通常與現(xiàn)實(shí)危脅程度完全不相稱。在臨床中，多數(shù)患者為廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）。這些患者經(jīng)常認(rèn)為身邊存在嚴(yán)重的危險或威脅，進(jìn)而表現(xiàn)出不安、害怕及社交恐懼，易伴有惡心嘔吐、腹痛腹瀉、肌肉骨骼酸痛及易疲勞等胃腸道和軀體運(yùn)動癥狀，部分癥狀嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)經(jīng)期紊亂、陽痿和性快感缺失等生殖系統(tǒng)癥狀。有文獻(xiàn)報道，廣泛性焦慮障礙發(fā)病率較高，在美國12個月及終生患病率分別為2.0%和9.0%，而由于導(dǎo)致的社交恐懼12個月及終生患病率高達(dá)7.4%和13.0%[7]。

有研究表明，下丘腦-垂體-甲狀腺（hypothalamus-pituitary-thyroid，HPT）軸對抑郁和焦慮的發(fā)生具有一定影響，且這種影響與TSH水平相關(guān)[8]。同時也有研究指出，甲狀腺激素通過影響小腦神經(jīng)元細(xì)胞，引起小腦與和默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)（default mode network，DMN）間的連接功能異常，進(jìn)而發(fā)生焦慮[9]。TSH水平越低、T3和T4水平越高，Graves病患者出現(xiàn)焦慮的風(fēng)險越高。另有研究認(rèn)為，過度悲哀、恐懼焦慮等精神應(yīng)激是Graves病發(fā)病、復(fù)發(fā)的重要因素[10]。因此，在Graves病發(fā)病時，心理應(yīng)激因素的作用越來越受到重視。應(yīng)激是指在強(qiáng)烈的刺激下，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)受到破壞，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)非特異性反應(yīng)，患者進(jìn)而出現(xiàn)一系列異常的神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫反應(yīng)。精神應(yīng)激有可能通過降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平，提高促腎上腺釋放激素(corticotropin-releasing hormone，CRH)及皮質(zhì)醇分泌水平，促使患者機(jī)體免疫功能出現(xiàn)異常，B淋巴細(xì)胞增生活躍，進(jìn)而分泌過多的興奮性甲狀腺受體抗體（thyroid stimulating receptor antibody，TSRA）并 導(dǎo) 致Graves病發(fā)生。因而，Graves病患者的生命質(zhì)量與甲狀腺功能狀態(tài)相關(guān)；而焦慮等精神應(yīng)激狀態(tài)又是甲狀腺功能紊亂的重要因素，兩者之間互相影響，并形成惡性循環(huán)[11]。

HAMA是由Hamilton于1960年編制，是臨床上評定焦慮抑郁狀態(tài)時應(yīng)用得最為普遍的量表[6]?！禖CMD-3中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]將其列為焦慮癥的重要診斷工具，臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據(jù)。本研究應(yīng)用的是分14項(xiàng)的版本，只有軀體焦慮和精神焦慮2個因素，以≥14分為基準(zhǔn)的分界值。本研究結(jié)果顯示，異常組HAMA評分、FT3及FT4水平均高于對照組，TSH水平低于對照組（P＜0.05），且4個指標(biāo)的中位數(shù)均超過相應(yīng)的正常值。表明焦慮情緒的患者其甲狀腺功能存在明顯異常，與既往研究結(jié)果一致[11]。提示臨床中，醫(yī)師要高度重視評估患者的心理狀態(tài)，對于HAMA分值較高的患者應(yīng)及時檢測血清FT3、FT4及TSH水平，以盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的甲狀腺功能異常。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，Graves病患者HAMA值與FT3及FT4均呈正相關(guān)（P＜0.05），與TSH呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。表明隨著HAMA值的上升，Graves病患者血清FT3與FT4水平隨之升高。提示在臨床診療中，以HAMA值為參照，對情緒異?；颊邞?yīng)高度重視。有研究認(rèn)為，年齡大、甲狀腺體積較大、伴有甲亢性眼病（Graves'ophthalmopathy，GO）和生活應(yīng)激事件是Graves病患者出現(xiàn)焦慮的獨(dú)立危險因素[12]。因此，針對患者的危險因素盡早進(jìn)行干預(yù)，降低HAMA分值，可能有助于防止Graves病患者病情復(fù)發(fā)或加重，為在Graves病患者的治療提供參考。

綜上所述，在Graves病患者的治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)和重視心理因素的評估，必要時行抗焦慮治療。HAMA有助于臨床上快速準(zhǔn)確地評估Graves病患者的焦慮狀態(tài)，值得臨床應(yīng)用推廣。

聲明：本研究不存在任何利益沖突。