尹穰華，張斌，周心鶴，郭平，羅金玉

（吉安市中醫(yī)院外科，江西 吉安 343000）

近年來(lái)，中國(guó)人口結(jié)構(gòu)變化，進(jìn)一步導(dǎo)致老年群體諸多高發(fā)疾病發(fā)病率升高，且呈年輕化趨勢(shì)，高血壓腦出血為一種高發(fā)疾病[1]。該病發(fā)病原因是長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致微小動(dòng)脈血管或腦內(nèi)穿支內(nèi)管變性，血管管壁硬化，受壓則破裂出血[2]。高血壓腦出血致殘率、病死率高，給患者家庭與社會(huì)均帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。治療高血壓腦出血以手術(shù)最為常見(jiàn)，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與衍化使微骨窗入路血腫清除術(shù)成為臨床首選術(shù)式，其造成的不良應(yīng)激反應(yīng)小、手術(shù)時(shí)間短且創(chuàng)口美觀，療效得到諸多臨床研究者認(rèn)可[3]。但需要注意的是，無(wú)論何種術(shù)式，均會(huì)造成創(chuàng)傷，影響患者身心健康，應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合其他方法共同施治以改善患者預(yù)后[4]。基于此，本研究旨在探究微骨窗入路血腫清除術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年9月至2020年9月本院收治的80例高血壓腦出血患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組，各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡42～83歲，平均（53.17±3.36）歲；高血壓病史1～16年，平均（4.31±0.82）年；出血部位：基底節(jié)出血19例，腦葉出血11例，丘腦出血10例。治療組男24例，女16例；年齡40～86歲，平均（52.88±3.70）歲；高血壓病史1～14年，平均（4.14±0.77）年；出血部位：基底節(jié)出血16例，腦葉出血13例，丘腦出血11例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓病史，入院時(shí)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT影像學(xué)檢查證實(shí)為幕上自發(fā)性腦出血；血腫量為30～60 ml，無(wú)腦疝患者；年齡＞18歲，且手術(shù)時(shí)機(jī)選擇均為發(fā)病后72 h內(nèi)；均簽署病危病情告知書(shū)和手術(shù)知情同意書(shū)，并選擇微骨窗入路腦內(nèi)血腫清除術(shù)；中醫(yī)辨證分型為風(fēng)火上擾型、肝陽(yáng)上亢型、痰熱腑實(shí)型、氣虛血瘀型。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性腦出血、動(dòng)脈瘤破裂出血、煙霧病出血、動(dòng)靜脈畸形出血、腦腫瘤破裂出血者；幕下出血、腦干出血、腦疝者；嚴(yán)重重要臟器功能障礙及凝血功能障礙者；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)失聯(lián)者；中醫(yī)辨證分型為其他證型者。

1.3 方法對(duì)照組采用微骨窗入路血腫清除術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉下氣管插管，患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，根據(jù)CT影像學(xué)圖像選擇血腫最近腦表面處為中心，沿行標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開(kāi)顱方向做一長(zhǎng)約6 cm的切口，頭皮夾止血后撐開(kāi)切口，動(dòng)力鉆鉆孔后，銑刀銑下一直徑約為3 cm的骨瓣，骨窗止血，懸吊硬膜，“十”字切開(kāi)硬腦膜，觀察腦溝、腦回及腦表面血管的走形，濕潤(rùn)的醫(yī)用腦棉保護(hù)腦表面，選擇血管最少處的腦溝行約1 cm左右的皮層造瘺，腦壓板輕度牽開(kāi)進(jìn)入血腫腔或用腦穿針探查血腫位置后置入一套筒，顯微鏡下或內(nèi)鏡下清除血腫，找出責(zé)任血管并雙極電凝徹底止血，如果血腫破入腦室，需聯(lián)合腦室鏡進(jìn)一步腦室內(nèi)血腫清除，0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗并檢查血腫腔，見(jiàn)止血滿意無(wú)活動(dòng)性出血后用少量薄層強(qiáng)生1962止血紗棉貼敷血腫壁。根據(jù)術(shù)中情況選擇是否留置腔內(nèi)引流管，縫合硬腦膜，回納骨瓣，一次嚴(yán)密縫合肌肉、帽狀腱膜及皮膚。術(shù)后予以預(yù)防感染、降顱壓、促醒、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，完成微骨窗入路血腫清除術(shù)，術(shù)后予以預(yù)防感染、降顱壓、促醒、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。①術(shù)后見(jiàn)牙關(guān)緊閉、氣粗口臭、煩躁不寧、面赤身熱、大小便閉等，考慮為風(fēng)火上擾，治當(dāng)以涼肝熄風(fēng)，瀉火開(kāi)竅，羚角鉤藤湯加減主之，組方：羚羊角、大黃6 g，菊花、地龍各9 g，白芍、夏枯草、澤瀉、牡丹皮各10 g，石決明、玉竹各12 g，鉤藤15 g，生地黃20 g。②術(shù)后見(jiàn)頭痛欲裂或不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)，肢體強(qiáng)痙，考慮肝陽(yáng)上亢，治當(dāng)鎮(zhèn)肝息風(fēng)、化瘀開(kāi)竅[5]，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯主之，組方：龜甲3 g，大黃、三七、煅龍骨各6 g，白芍、川楝子、牡丹皮各10 g，川牛膝15 g，牡蠣20 g。③術(shù)后見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、喉間痰鳴、色黃而粘等，治法當(dāng)以滌痰通腑，醒神開(kāi)竅，考慮痰熱腑實(shí)，治當(dāng)以滌痰通腑、醒神開(kāi)竅，星蔞承氣湯加減主之，組方：芒硝3 g，膽南星、大黃各6 g，瓜蔞、枳實(shí)、赤芍各10 g，厚樸、菖蒲、郁金各12 g，丹參、川芎各15 g。④術(shù)后見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、身困乏力、食少納呆、面色萎黃、肢體癱瘓、口眼歪斜等，考慮氣虛血瘀，治當(dāng)以益氣活血通絡(luò)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯主之，組方：紅花、地龍各6 g，赤芍、桃仁、沙參、麥冬各10 g，菖蒲12 g，當(dāng)歸、川芎、丹參、川牛膝、遠(yuǎn)志各15 g，黃芪20 g[6]。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組有效住院時(shí)間。②于治療前、治療后3個(gè)月評(píng)價(jià)兩組術(shù)后日常生活能力評(píng)定量表（activity of daily living scale，ADL），于治療前、治療后6個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS），其中ADL量表包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制小便、控制大便、如廁、上下樓、平地走形、床椅轉(zhuǎn)移10道題目，采用4級(jí)評(píng)分，總分100分，分值越高表明患者日常生活能力越強(qiáng)；GCS量表包含睜眼反射、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)維度內(nèi)容，采用5級(jí)評(píng)分，總分15分，分值越高表明患者預(yù)后評(píng)價(jià)越好。③于治療前、治療后3個(gè)月采集兩組5 ml空腹肘靜脈血，檢測(cè)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，采用硝酸還原酶法檢測(cè)一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，采用放射免疫法檢測(cè)內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。④于治療前、治療后3個(gè)月采集兩組5 ml空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、可溶性細(xì)胞間黏附因子-1（serum intercellular adhesion molecular-1，sICAM-1）水平。⑤比較兩組再出血、肺部感染、術(shù)后電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效住院時(shí)間比較 治療組有效住院時(shí)間為（19.23±4.45）d，短于對(duì)照組的（26.72±3.58）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.294，P＜0.01）。

2.2 兩組ADL、GCS評(píng)分比較 治療前，兩組ADL、GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3個(gè)月，治療組ADL評(píng)分高于對(duì)照組，治療后6個(gè)月，GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組ADL、GCS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組ADL、GCS評(píng)分比較（±s，分）

注：ADL，日常生活能力評(píng)定量表；GCS，格拉斯哥昏迷評(píng)分

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40 ADL評(píng)分治療前46.68±6.21 46.13±6.33 0.392 0.696治療后3個(gè)月82.46±8.70 74.93±7.05 4.253＜0.01 GCS評(píng)分治療前7.85±1.13 7.79±1.25 0.225 0.823治療后6個(gè)月4.69±0.48 4.11±0.30 6.481＜0.01

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療前，兩組NO、ET-1、VEGF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3個(gè)月，治療組NO、ET-1、VEGF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

注：NO，一氧化氮；ET-1，內(nèi)皮素-1；VEGF，內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40 NO（μmol/L）治療前40.28±5.39 39.95±5.11 0.281 0.779治療后3個(gè)月30.02±4.97 35.72±6.04 4.609＜0.01 ET-1（ng/L）治療前68.17±7.23 67.80±7.65 0.222 0.825治療后3個(gè)月55.92±8.82 61.40±7.69 2.962＜0.01 VEGF（ng/L）治療前449.10±21.71 442.35±21.33 1.413 0.165治療后3個(gè)月304.49±14.12 356.24±17.88 14.366＜0.01

2.4 兩組ROS、MMP-9、sICAM-1水平比較治療前，兩組ROS、MMP-9、sICAM-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3個(gè)月，治療組ROS、MMP-9、sICAM-1水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組ROS、MMP-9、sICAM-1水平比較（±s）

表3 兩組ROS、MMP-9、sICAM-1水平比較（±s）

注：ROS，活性氧簇；MMP-9，基質(zhì)金屬蛋白酶-9；sICAM-1，可溶性細(xì)胞間黏附因子-1

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40 ROS（ng/L）治療前17.45±3.56 17.11±3.14 0.453 0.652治療后3個(gè)月9.44±2.47 12.50±2.09 5.981＜0.01 MMP-9（ng/L）治療前119.68±22.06 116.13±24.30 0.684 0.496治療后3個(gè)月66.32±8.24 79.71±9.43 6.762＜0.01 sICAM-1（μg/L）治療前789.48±51.32 795.23±58.81 0.466 0.642治療后3個(gè)月370.32±49.10 515.23±44.95 13.768＜0.01

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較治療組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血是機(jī)體處于持續(xù)性高血壓狀態(tài)，激動(dòng)、過(guò)度用力致血壓升高，致腦血管受壓破裂出血。該病以頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、癲癇、不同程度的意識(shí)障礙為典型癥狀，好發(fā)于高齡患者，嚴(yán)重威脅患者的生命質(zhì)量與生命健康[7]。臨床治療高血壓腦出血的術(shù)式推薦翼點(diǎn)入路標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)，其手術(shù)視野清晰，血腫清除率高，應(yīng)當(dāng)注意的是，該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中牽拉腦組織，易致水腫等缺陷，近年來(lái)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代，以微骨窗入路血腫清除術(shù)運(yùn)用范圍最廣[8]。微創(chuàng)腦血腫清除術(shù)對(duì)于磁導(dǎo)航、神經(jīng)導(dǎo)航儀、神經(jīng)機(jī)器人、腦立體定向儀等設(shè)備無(wú)特殊需求，僅需配合影像學(xué)定位，開(kāi)約3 cm左右切口，利用銑刀銑開(kāi)骨窗即可較徹底清除血腫。若患者血腫破裂入腦室，還可聯(lián)合腦室鏡進(jìn)一步清除血腫[9]。該術(shù)定位精準(zhǔn)、耗時(shí)短、損傷小且安全性高，但手術(shù)仍會(huì)造成創(chuàng)傷。因此，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合其他治療方法改善預(yù)后。目前有學(xué)者將中醫(yī)方法應(yīng)用于高血壓腦出血患者的治療中，朱曉紅[10]研究報(bào)道顯示，經(jīng)由中醫(yī)治療及辨證施護(hù)的患者治療有效率可達(dá)88.89%，遠(yuǎn)高于常規(guī)治療患者的71.11%。

目前本市高血壓腦出血手術(shù)多在人民醫(yī)院神經(jīng)外科完成，該科醫(yī)生一般畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)理解有待提高，故治療過(guò)程中不會(huì)選擇中醫(yī)療法。而本院屬于吉安市中醫(yī)院，有豐富中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)，可提供實(shí)驗(yàn)所需患者樣本與手術(shù)條件。本研究結(jié)果表明，治療組有效住院時(shí)間短于對(duì)照組，且治療組治療后3個(gè)月ADL評(píng)分、治療后6個(gè)月GCS評(píng)分均高于對(duì)照組，治療后NO、ET-1、VEGF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示微骨窗入路血腫清除術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療可改善患者癥狀，提高日常生活能力與血管內(nèi)皮功能。ROS是含氧化學(xué)物質(zhì)，高血壓腦出血會(huì)導(dǎo)致血腫壓迫腦組織，引發(fā)缺血缺氧性損傷，從而誘導(dǎo)不飽和脂肪酸過(guò)氧化，產(chǎn)生ROS；MMP是可誘發(fā)大腦屏障破壞，由趨化炎癥因子分泌，加劇炎癥反應(yīng)的MMP家族成員。sICAM-1是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，與患者神經(jīng)損傷程度和預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月治療組ROS、MMP-9、sICAM-1水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示微骨窗入路血腫清除術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療可減輕炎癥反應(yīng)與氧化損傷。此外，治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示中醫(yī)辨證治療安全性較高，于微骨窗入路血腫清除術(shù)后應(yīng)用未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，高血壓腦出血患者采用微骨窗入路血腫清除術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療可促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間，改善日常生活能力與預(yù)后，提高血管內(nèi)皮功能，減輕炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。