張宏斌，顧伏平，吳冬惠，鄭杰，喬陽

（酒泉衛(wèi)星發(fā)射中心醫(yī)院普通外科，甘肅 酒泉 732750）

肛門、直腸膿腫指肛管、直腸周圍軟組織及間隙發(fā)生急性化膿性感染疾病，其易反復(fù)發(fā)作、破潰，或在手術(shù)切開引流后常形成肛瘺[1]。肛周膿腫多發(fā)于青年男性，場(chǎng)區(qū)官兵是高發(fā)人群，該病早期表現(xiàn)為肛周腫痛，伴隨排便及坐位時(shí)加重，且腫塊會(huì)反復(fù)出現(xiàn)、遷延不愈，自行破潰或行傳統(tǒng)切開引流術(shù)后多形成肛瘺。既往對(duì)肛周膿腫患者多采取保守治療、膿腫切開引流術(shù)治療，雖在短期內(nèi)可改善患者癥狀，但術(shù)后復(fù)發(fā)率、形成肛瘺概率高，且病程長(zhǎng)，需反復(fù)住院。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床表明對(duì)符合手術(shù)指征的肛周膿腫患者采取一次性根治手術(shù)治可明顯改善患者預(yù)后；一次性根治術(shù)能在鏡下明確腔內(nèi)膿腫病灶的分布情況，并配合恰當(dāng)?shù)娜芤哼M(jìn)行顯色從而確保腫塊清晰顯示于術(shù)野內(nèi)，進(jìn)而對(duì)病灶組織予以逐個(gè)切除[2]?；诖?，本研究回顧性分析2015年1月至2020年1月于本院收治的120例肛周膿腫某場(chǎng)區(qū)官兵的臨床資料，旨在分析一次性根治手術(shù)治療肛周膿腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年1月至2020年1月于本院收治的120例肛周膿腫某場(chǎng)區(qū)官兵的臨床資料，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組男50例，女10例；年齡18～27歲，平均（22.50±1.02）歲；膿腫部位：坐骨直腸間隙21例，直腸后間隙18例，肛提肌16例，其他部位5例。觀察組男49例，女11例；年齡18～26歲，平均（22.07±1.03）歲；膿腫部位：坐骨直腸間隙20例，直腸后間隙17例，肛提肌17例，其他部位6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)肛腸病診治彩色圖譜大全》[3]中肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)出現(xiàn)肛周腫脹、疼痛癥狀，且符合手術(shù)指征；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在特異性囊腫者；合并糖尿病等可能影響術(shù)側(cè)創(chuàng)面愈合質(zhì)量的疾病者；合并嚴(yán)重肝、腎功能或免疫系統(tǒng)功能或凝血功能障礙者；既往存在手術(shù)史者；同時(shí)參與其他研究者。

1.2 方法術(shù)前6 h醫(yī)囑患者禁食、灌腸、備皮，并進(jìn)行沐浴。

對(duì)照組行單純切開引流治療：術(shù)中幫助患者取截石位，行硬膜外麻醉或局部麻醉，完成麻醉后，采用稀釋碘伏溶液消毒周圍皮膚，鋪巾，在肛門邊緣處約2～3 cm波動(dòng)最明顯處做一放射狀切口充分暴露膿腔，配合一次性使用肛門鏡（常州同創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172021004，型號(hào)：TCGJ-B）探查膿腫腔內(nèi)組織壞死程度、膿液分布情況。后沿放射狀切口處置入血管鉗或探針明確膿腔內(nèi)積液程度、組織壞死情況，徹底清除腔內(nèi)膿液等殘留物質(zhì)。待膿液流盡后，使用3%過氧化氫溶液徹底沖洗膿腫腔，防止毒性物質(zhì)殘留引發(fā)感染。確認(rèn)腔內(nèi)無殘留組織、膿液后，在切口處用示指對(duì)膿腔大小進(jìn)行探查，間隔分開切口，根據(jù)具體情況確定是否切開邊緣皮膚，以促進(jìn)引流的順利進(jìn)行。針對(duì)高位膿腫患者于膿腔底部有側(cè)孔的乳膠引流管，引流時(shí)需將凡士林砂條放入膿腔內(nèi)。待膿腫消退形成肛瘺后，行Ⅱ期肛瘺切除手術(shù)。

觀察組行一次性根治性切開引流治療：選擇與對(duì)照組相同的體位、麻醉、入路方式，配合一次性使用肛門鏡探查膿腫腔內(nèi)組織壞死程度、膿液分布情況。膿液流盡后，于膿腔內(nèi)置入探針進(jìn)行探查，沿著探針方向肛管皮膚與直腸黏膜，并于內(nèi)口上切開黏膜1 cm。完全切除內(nèi)口后，用刮匙將壞死組織清理干凈，分離膿腔內(nèi)間隔組織并徹底清除膿腫腔內(nèi)膿液、壞死組織。對(duì)高位及直腸后膿腫患膿腔間隙采取分段手術(shù)，對(duì)低位、肛管及坐骨后間隙膿腫患者采取剖開手術(shù)處理為主，然后采用3%雙氧水與新潔爾滅清潔傷口，將傷口修剪為“V”形后，用碘伏紗條填塞于膿腔內(nèi)，確保創(chuàng)面干燥、無分泌物殘留，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組臨床療效。痊愈：患者膿腫完全清除，臨床癥狀消失，切口愈合；顯效：病灶清除≥50%，臨床癥狀顯著減輕；好轉(zhuǎn)：病灶清除＜50%，臨床癥狀改善；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。②比較兩組肛門功能：包括手術(shù)前后的肛管最大收縮壓（analmaximal contraction pressure，AMCP）、直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）及肛門功能失禁率。肛門功能失禁評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：正常，患者排便、大便性狀、腸液與腸氣正常；部分失禁，肛門功能未恢復(fù)完全，無法控制排便；嚴(yán)重失禁，排便失禁癥狀嚴(yán)重。肛門功能總失禁率=（部分失禁+嚴(yán)重失禁）例數(shù)/總例數(shù)×100%。AMCP及RRP采用肛腸測(cè)壓儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，皖械注準(zhǔn)20172070021，型號(hào)：ZGJD3）測(cè)量。③比較兩組康復(fù)指標(biāo)：包括疼痛控制時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及術(shù)后5 d視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。術(shù)后5 d，采用VAS評(píng)估患者疼痛程度[4]，總分10分，分值越高表示患者疼痛越劇烈。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率：兩組均隨訪2～5個(gè)月，并發(fā)癥發(fā)生情況包括創(chuàng)面感染、肛瘺、肛門畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組肛門功能比較術(shù)后，對(duì)照組出現(xiàn)嚴(yán)重失禁7例（11.67%）、部分失禁8例（13.33%），正常45例（75.00%），肛門功能總失禁率為25.00%（15/60）；觀察組出現(xiàn)嚴(yán)重失禁1例（1.67%）、部分失禁4例（6.67%），正常55例（91.67%），肛門功能總失禁率為8.33%（5/60）。觀察組肛門功能總失禁率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.86，P＜0.05）。

2.3 兩組AMCP及RRP比較術(shù)前1 d，兩組AMCP及RRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2個(gè)月，兩組AMCP及RRP均低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肛門功能比較（±s，kPa）

表2 兩組肛門功能比較（±s，kPa）

注：AMCP，肛管最大收縮壓；RRP，直腸靜息壓。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60 AMCP術(shù)前20.85±2.48 20.83±2.41 0.04＞0.05術(shù)后2個(gè)月18.07±1.66a 17.14±1.04a 3.68＜0.05 RRP術(shù)前7.84±1.09 7.80±1.13 0.20＞0.05術(shù)后2個(gè)月6.85±0.84a 6.36±0.67a 3.53＜0.05

2.4 兩組康復(fù)指標(biāo)比較觀察組疼痛控制時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后5 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

注：VAS，視覺模擬評(píng)分法

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60疼痛控制時(shí)間（d）5.78±1.25 9.78±2.44 7.30＜0.05術(shù)后5 d VAS評(píng)分（分）0.97±0.36 1.43±0.47 6.02＜0.05傷口愈合時(shí)間（d）6.04±2.14 9.36±2.22 5.38＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較隨訪期間，觀察組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為3.33%（2/60）；對(duì)照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為16.67%（10/60）。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.93，P＜0.05）。隨訪期間，對(duì)照組出現(xiàn)創(chuàng)面感染5例（8.33%）、肛 瘺2例（3.33%）、肛 門 畸 形1例（1.67%），并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（8/60）；觀察組出現(xiàn)創(chuàng)面感染1例（1.67%），并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%（1/60）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.32，P＜0.05）。

3 討論

肛周膿腫指直腸、肛門周圍受病菌感染，導(dǎo)致周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，引起膿腫、急性發(fā)炎等癥狀[5]。既往手術(shù)治療以引流肛周膿液為主，待膿液排出、形成肛瘺后2～3個(gè)月再行肛瘺手術(shù)，但二次手術(shù)可能會(huì)增加患者疼痛感，病程較長(zhǎng)，且創(chuàng)面組織需長(zhǎng)期與空氣接觸，會(huì)增加創(chuàng)口感染發(fā)生率[6]。肛周膿腫反復(fù)發(fā)作、形成肛瘺不僅會(huì)對(duì)場(chǎng)區(qū)官兵工作、訓(xùn)練、生活造成嚴(yán)重影響，還會(huì)加重其心理負(fù)擔(dān)，甚至引起心理問題，降低部隊(duì)的戰(zhàn)斗力。

近年來，臨床一直致力于盡量縮短治療時(shí)間、提高治療效率并保證膿腫根除，而一次性根治手術(shù)的應(yīng)用為肛周膿腫治療帶來了新的啟發(fā)。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），與周淦松[7]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛控制時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后5 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示一次性根治術(shù)能提高術(shù)后肛門生理功能恢復(fù)效率、增強(qiáng)疼痛控制效果，表明一次性根治手術(shù)治療肛周膿腫效果顯著。一次性根治術(shù)可在保證有效引流腔內(nèi)膿液的基礎(chǔ)上對(duì)內(nèi)口予以切除，從而充分暴露膿腫組織，并通過準(zhǔn)確定位內(nèi)口確保后續(xù)操作的順利進(jìn)行。此外，從肛周膿腫的形成機(jī)制來看，多種氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因子均參與肛周膿腫的形成過程中，而一次性根治術(shù)可抑制大腸桿菌、鏈球菌等主要引起炎癥反應(yīng)的致病菌，阻止各類氧化應(yīng)激反應(yīng)擾亂肛腸正常生理活動(dòng)，對(duì)穩(wěn)定術(shù)后肛腸動(dòng)力學(xué)、恢復(fù)肛門功能有積極影響。一次性根治術(shù)無需反復(fù)破壞術(shù)側(cè)組織生理結(jié)構(gòu)，能最大限度保全括約肌的完整性，加上術(shù)中采取引流、內(nèi)口切除等操作促進(jìn)膿液排出，能夠避免炎癥滲液影響術(shù)后肛門生理功能。

有效提高預(yù)后質(zhì)量對(duì)于官兵具有重要意義，預(yù)后質(zhì)量間接影響官兵的戰(zhàn)斗力。本研究結(jié)果顯示，觀察組肛門功能總失禁率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2個(gè)月，兩組AMCP及RRP均低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明一次性根治手術(shù)能夠避免患者出現(xiàn)肛門失禁的情況。肛周膿腫是引起排便功能異常的主要因素之一，其還可引起慢性便秘、腸道炎癥等并發(fā)癥。大腸桿菌、鏈球菌及金黃色葡萄球菌等是誘發(fā)肛周膿腫的主要病原菌，通過一次性根治手術(shù)，能盡快將肛周膿液清除干凈，進(jìn)一步防止炎癥擴(kuò)散，抑制炎癥反應(yīng)，阻斷病原菌的增殖，改善患者肛門失禁情況[8]。一次性根治手術(shù)能縮短患者疼痛、傷口愈合時(shí)間。常規(guī)的單純切開引流治療方法雖能有效控制肛周膿腫癥狀對(duì)患者生理狀況的短期影響，但肛門直腸較特殊的生理結(jié)構(gòu)決定該類患者需在后期配合二期手術(shù)來降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而多次手術(shù)不僅會(huì)對(duì)患者的生理及心理造成負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加患者疼痛感。一次性根治手術(shù)是目前臨床廣泛使用的治療方法，其具有操作簡(jiǎn)單、便捷的優(yōu)點(diǎn)，患者只需進(jìn)行一次手術(shù)即可改善疾病癥狀，從而減少多次手術(shù)對(duì)機(jī)體的傷害，減輕術(shù)后患側(cè)疼痛感，有助于縮短戰(zhàn)士術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，使其盡快投入戰(zhàn)斗中。術(shù)后使用雙氧水與新潔爾滅沖洗切口，可改善深部膿腔處的厭氧環(huán)境，并有效加快壞死的組織脫落，促使肉芽組織快速生成，縮短傷口痊愈時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明一次性根治手術(shù)能明顯降低患者的復(fù)發(fā)率，有效減少術(shù)后常見病理癥狀對(duì)患者生理狀況的影響。分析原因?yàn)椋颊呤褂脝渭兦虚_引流術(shù)治療后待肛瘺形成還需行二次手術(shù)，增加切口感染發(fā)生率，極易使病情復(fù)發(fā)。而一次性根治手術(shù)術(shù)中視野開闊而清晰，能完全將膿液引流干凈，后切除膿腫組織，仔細(xì)清理創(chuàng)口能預(yù)防感染進(jìn)一步擴(kuò)散[9]。觀察組由于術(shù)后感染得到控制，切口愈合時(shí)間縮短，疾病癥狀完全消除，且后續(xù)無需通過二次手術(shù)，創(chuàng)面與感染源接觸的機(jī)會(huì)減少，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均隨之下降。

綜上所述，一次性根治手術(shù)治療肛周膿腫效果顯著，可改善患者疼痛感，縮短病程，維持患者肛腸動(dòng)力學(xué)及肛門功能穩(wěn)定性；同時(shí)，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性高，能夠促進(jìn)患者的快速康復(fù)，提升部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。