龔晨

（沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院普外四科，遼寧 沈陽(yáng) 110006）

穿孔性闌尾炎指闌尾出現(xiàn)壞死穿孔，患者主要表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、轉(zhuǎn)移性右下腹痛等癥狀，伴右下腹腫塊、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、腹膜刺激征等體征。隨著病情加重，細(xì)菌不斷繁殖、入侵，可引起敗血癥、腹膜炎等并發(fā)癥，危及患者生命安全。目前，臨床對(duì)于穿孔性闌尾炎的治療原則主要是切除闌尾，消除炎癥，以緩解患者的臨床癥狀[1]。開(kāi)腹闌尾切除術(shù)是臨床治療闌尾炎的傳統(tǒng)術(shù)式，雖能徹底切除闌尾，消除炎癥，改善病情，但由于需要對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)腹治療，手術(shù)創(chuàng)口較大，易引起粘連性腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與改革，其在闌尾炎治療中得到廣泛應(yīng)用，且療效顯著，相比于傳統(tǒng)術(shù)式，腹腔鏡闌尾切除術(shù)更安全。有研究表明，在腹腔鏡支持下進(jìn)行闌尾切除，可徹底切除闌尾，且手術(shù)創(chuàng)傷性較小，對(duì)患者氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)影響較為輕微，利于改善患者預(yù)后[2-3]?；诖?，本研究旨在探究腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)穿孔性闌尾炎患者圍手術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)與炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年2月至2020年2月本院收治的75例穿孔性闌尾炎患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為參照組（n=35）和研究組（n=40）。研究組男24例，女16例；年齡56～78歲，平均（65.63±5.47）歲；發(fā)病至就診時(shí)間40 min～10 h，平均（5.74±2.46）h。參照組男20例，女15例；年齡54～76歲，平均（65.87±5.51）歲；發(fā)病至就診時(shí)間30 min～12 h，平均（5.69±2.77）h。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診為穿孔性闌尾炎患者；存在右下腹部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀；既往無(wú)腹部手術(shù)史；臨床資料完整；認(rèn)知功能及交流正常者；治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；合并其他急性腹部疾??；患有惡性腫瘤者；研究前服用抗生素者；存在免疫缺陷或全身免疫系統(tǒng)異常者；對(duì)免疫抑制劑過(guò)敏者；患有全身免疫性疾病及感染性疾病者；嚴(yán)重肝臟、腎臟功能不全者；患有凝血功能障礙者。

1.2 方法參照組采用開(kāi)腹闌尾切除手術(shù)治療：對(duì)患者行全身麻醉，于右下腹建立麥?zhǔn)锨锌?，探查并切除闌尾，包埋闌尾根部殘端，沖洗腹腔，放置引流管，縫合切口。

研究組采用腹腔鏡闌尾切除手術(shù)治療：對(duì)患者行全身麻醉，于臍部建立氣腹，插入腹腔鏡，取頭低腳高位；在患者左下腹及恥骨上方5 cm處放置Trocar，先探查腹腔與闌尾后，沿結(jié)腸尋找闌尾根部，待明確闌尾根部位置后，采用電凝血管前夾緊闌尾進(jìn)行電凝，闌尾殘端不給予包埋處理，并納入腹腔。若闌尾與周圍粘連，可給予逆行法切除闌尾，后從Trocar取出闌尾。切除闌尾后，給予0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，并留置引流管，排出CO2，取出腹腔鏡與Trocar，逐層縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。②氧化應(yīng)激指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d清晨抽取患者空腹靜脈血3 ml，取上清液，并置于-20℃冰箱中待測(cè)，采用比色法檢測(cè)兩組丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）指標(biāo)。③炎癥因子水平：于術(shù)前、術(shù)后1 d后清晨抽取患者空腹靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白[（C-reactive protein，CRP），正常值：0～10 mmol/L]、白細(xì)胞介素-6[（interleukin-6，IL-6），正常值：0.373～0.463 ng/L]。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括創(chuàng)面感染、腹腔出血、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較研究組手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別參照組研究組t值P值例數(shù)35 40手術(shù)時(shí)間（min）58.34±7.27 49.83±6.85 6.02＜0.05術(shù)中出血量（ml）43.37±4.56 32.48±4.19 12.43＜0.05首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）24.78±3.16 19.74±2.95 8.24＜0.05住院時(shí)間（d）6.84±1.58 5.03±1.12 6.61＜0.05

2.2 兩組圍手術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)前，兩組MDA、SOD水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1 d，兩組MDA水平均明顯高于術(shù)前，SOD水平均低于術(shù)前，但研究組MDA水平低于參照組，SOD水平高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：MDA，丙二醛；SOD，超氧化物歧化酶

組別參照組研究組t值P值例數(shù)35 40 MDA（kU/L）術(shù)前4.39±0.22 4.35±0.26 0.71 0.48術(shù)后1 d 8.11±0.37 5.42±0.20 14.19＜0.05 SOD（μmol/L）術(shù)前98.63±3.57 98.77±3.52 0.17 0.87術(shù)后1 d 73.16±2.49 88.34±3.36 11.18＜0.05

2.3 兩組圍手術(shù)期炎癥因子水平比較術(shù)前，兩組CRP、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1 d，兩組CRP、IL-6水平均明顯高于術(shù)前，但研究組低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組圍手術(shù)期炎癥因子水平（±s）

表3 兩組圍手術(shù)期炎癥因子水平（±s）

注：CRP，C反應(yīng)蛋白；IL-6，白細(xì)胞介素-6

組別參照組研究組t值P值例數(shù)35 40 CRP（g/L）術(shù)前45.96±8.53 45.87±8.63 0.26 0.80術(shù)后1 d 88.44±6.39 63.47±3.22 7.64＜0.05 IL-6（ng/L）術(shù)前8.55±1.27 8.63±1.37 0.22 0.82術(shù)后1 d 60.18±5.21 39.67±5.29 7.45＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于參照組的25.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

穿孔性闌尾炎是一種發(fā)病急的炎癥，多見(jiàn)于兒童或老年人，大多數(shù)由化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎引起，若闌尾穿孔進(jìn)展快，穿孔口未被包裹，導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)膿液進(jìn)入腹腔，從而引起彌漫性腹膜炎，加重病情的發(fā)展[4]。臨床主要采用手術(shù)治療穿孔性闌尾炎，但手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，會(huì)引起患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，同時(shí)，手術(shù)帶來(lái)的內(nèi)源性或外源性刺激可使抗氧物質(zhì)缺失，造成促氧化劑與抗氧化劑失衡，導(dǎo)致患者代謝失常而促進(jìn)氧自由基的產(chǎn)生，使腹腔臟器被氧化，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡或組織受損；此外，闌尾炎手術(shù)也會(huì)引起炎癥反應(yīng)，輕微的炎癥可幫助患者抗感染，而持續(xù)炎癥反應(yīng)會(huì)造成繼發(fā)性損傷，進(jìn)而影響術(shù)后治療效果。既往治療闌尾炎多采用開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，雖能徹底切除闌尾，但創(chuàng)傷性較大，且不利于改善患者預(yù)后。因此，對(duì)于穿孔性闌尾炎患者，還需尋找更為有效的治療術(shù)式，以減少對(duì)患者造成損傷，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者盡快恢復(fù)。

據(jù)相關(guān)研究顯示，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，因其具有創(chuàng)傷性較小、并發(fā)癥較少等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[5-6]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于參照組術(shù)中出血量少于參照組（P＜0.05），提示對(duì)穿孔性闌尾炎患者實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)較為安全，能有效減少患者術(shù)中出血量，縮短患者手術(shù)治療時(shí)間，進(jìn)而減少患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，利于改善患者預(yù)后。分析原因?yàn)?，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)相比較，腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)面更小，能借助腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)在較小的創(chuàng)口下進(jìn)行操作，可有效減少術(shù)中出血量及縮短創(chuàng)面處理時(shí)間，進(jìn)而縮短患者整個(gè)手術(shù)時(shí)間，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者盡快恢復(fù)，與李曉歡等[6]研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)對(duì)穿孔性闌尾炎患者實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)較為安全，可明顯縮短患者手術(shù)治療時(shí)間，減少患者產(chǎn)生機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。

有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)穿孔性闌尾炎患者實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)可有效減輕炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組MDA水平均明顯高于術(shù)前，SOD水平均低于術(shù)前，但研究組MDA水平低于參照組，SOD水平高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與李曉歡等[6]研究結(jié)果相似。表明腹腔鏡下闌尾切除術(shù)可有效減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。SOD是氧化應(yīng)激反應(yīng)中的抗氧化酶，主要維持機(jī)體氧化與抗氧化的平衡，在清除氧自由基中發(fā)揮重要作用；MDA也是一種氧化應(yīng)激反應(yīng)的檢驗(yàn)指標(biāo)，可直接反映機(jī)體氧自由基水平變化情況和組織氧化受損程度。本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療對(duì)穿孔性闌尾炎患者的氧化應(yīng)激影響較小，可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，開(kāi)腹手術(shù)需要擴(kuò)大切口，并暴露手術(shù)視野，提高診斷準(zhǔn)確率，但給腹腔臟器造成一定的損傷，最終刺激氧自由基的分泌，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡手術(shù)具有診斷和治療雙重作用，僅需1～3個(gè)穿刺孔即可完成手術(shù)，不僅能減少創(chuàng)傷給患者帶來(lái)的痛苦，還能探查整個(gè)腹腔，保證手術(shù)操作的安全性，進(jìn)而減輕對(duì)腸管的刺激性，故對(duì)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響輕微[8-9]。

IL-6、CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的主要指標(biāo)，在抗感染、炎癥及免疫反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用，與患者機(jī)體炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)性，若該指標(biāo)水平提高，則表示炎癥反應(yīng)程度升高[10]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前，兩組CRP、IL-6比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1 d，兩組CRP、IL-6水平均明顯高于術(shù)前，且研究組低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋骨荤R闌尾切除術(shù)操作孔較小，且使用套管進(jìn)行隔離，能預(yù)防病灶及膿液與切口的接觸，進(jìn)而降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，腹腔鏡下術(shù)野清晰，探查范圍較大，可快速尋找病灶與膿液，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理，有效減少手術(shù)對(duì)周圍組織的損傷，最大程度縮減感染面積，故對(duì)患者炎癥反應(yīng)影響較小[11]。

臨床對(duì)于治療患者的目的在于盡可能減輕患者疼痛程度，幫助患者早日康復(fù)，盡量為患者提供最優(yōu)質(zhì)的治療，保證患者生活質(zhì)量或生命健康安全不受影響[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對(duì)穿孔性闌尾炎患者實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)，可有效減少患者產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，利于改善患者預(yù)后，進(jìn)而能有效減少患者發(fā)生并發(fā)癥，幫助患者盡快恢復(fù)。分析原因?yàn)椋诟骨荤R下進(jìn)行闌尾切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)型手術(shù)，創(chuàng)口小，對(duì)患者的影響也較小，且該術(shù)式能借助腹腔鏡放大的功能進(jìn)行操作，可減少手術(shù)過(guò)程中，對(duì)患者腹腔造成的損傷，進(jìn)而減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，利于患者恢復(fù)。

綜上所述，穿孔性闌尾炎患者實(shí)施腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而有效降低炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，利于改善患者預(yù)后，減少患者發(fā)生并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。