李云峰，胡榮鑫，聶恒浩

（沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110101）

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是常見且嚴重的心血管疾病之一，具有起病急、發(fā)展快和致死率高的特點，其病因復(fù)雜，好發(fā)于中老年群，且與多種基礎(chǔ)性疾病及不良生活、飲食習(xí)慣相關(guān)，臨床早期以發(fā)作性胸骨后悶痛為主要癥狀，且多伴心悸、氣急和煩躁等感覺，若不及時治療，還會引發(fā)心律失常和心力衰竭，嚴重時危害患者健康[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是當(dāng)前臨床治療ACS的主要治療方法之一，因其能有效開通梗死相關(guān)動脈，促進患者癥狀改善。近年來，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PCI治療ACS遠期預(yù)后效果不佳，各類不良心臟事件發(fā)生率較高，不利于預(yù)后改善[2-3]。因此，如何降低和預(yù)防PCI術(shù)后不良心臟事件成為臨床關(guān)注主要問題。替格瑞洛是一種新型抗血小板藥，可抑制血小板功能和血栓形成，存在明顯抗炎作用，有效減少不良心臟事件的發(fā)生[4]，但目前我國關(guān)于替格瑞洛用于PCI治療ACS中的研究報道較少?；诖?，本研究選取于本院行PCI治療的106例ACS患者作為研究對象，旨在探討替格瑞洛用于PCI治療ACS患者中的價值及對術(shù)后不良心臟事件的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2021年1月于本院行PCI治療的106例ACS患者作為研究對象，按雙色球法分為對照組和觀察組，每組53例。對照組男36例，女17例；年齡58～81歲，平均（69.53±2.62）歲；合并癥：高血壓20例，糖尿病11例，高脂血癥6例。觀察組男38例，女15例；年齡56～82歲，平均（69.13±2.58）歲；合并癥：高血壓18例，糖尿病10例，高脂血癥7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。納入標準：①符合臨床關(guān)于ACS的診斷標準[5]；②首次發(fā)??；③符合PCI手術(shù)指征；④患者及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；⑤在發(fā)病12 h內(nèi)完成PCI；⑥認知、交流正常且臨床資料完整。排除標準：①無法耐受PCI者；②對本研究所用藥物過敏者；③短期接受其他外科手術(shù)者；④3個月內(nèi)接受抗凝治療或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；⑤合并嚴重血液系統(tǒng)疾病或肝、腎功能不全者；⑥合并精神障礙或認知障礙者；⑦中途轉(zhuǎn)院或退出者。

1.2 方法入院后兩組均行常規(guī)體格、實驗室檢查，并根據(jù)患者合并癥給予對癥治療，包括降血糖、血壓、血脂及糾正貧血，并加強營養(yǎng)指導(dǎo)和生活干預(yù)。

對照組PCI術(shù)前口服阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065051，規(guī)格：100 mg×30片），每次300 mg；阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20093819，規(guī)格：10 mg×10片），每次10 mg；硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20180029，規(guī)格：75 mg×7片]，每次300 mg。術(shù)后適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，阿司匹林腸溶片每次50 mg，每天1次；硫酸氫氯吡格雷片每次75 mg，每天1次。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上PCI術(shù)前口服替格瑞洛片（AstraZeneca AB，國藥準字J20171077，規(guī)格：90 mg×14片），每次180 mg。術(shù)后口服替格瑞洛片，每次90 mg，每天2次；口服阿司匹林維持治療，每次75 mg，每天1次。兩組術(shù)前口服藥物均為1次，術(shù)后口服藥物以1個月為1個療程，兩組均連續(xù)用藥6個療程。

1.3 觀察指標①血脂指標：分別于治療前后早晨取患者5 ml空腹靜脈血，3 000 r/min離心10min，取上清液，采用全自動生化分析儀測定兩組總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平。②血小板聚集功能：采用PL-11血小板聚集分析儀（上海涵非醫(yī)療器械有限公司，型號AG800）測定兩組治療前后血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation rate，MPAR）水平，同時采用抗血小板治療檢測系統(tǒng)（VerifyNow）測定P2Y12反應(yīng)單位（P2Y12reaction unit，PRU）水平。③不良心臟事件：包括心肌梗死、心源性死亡、心力衰竭、頑固性心絞痛和心臟驟停。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血脂水平比較治療前，兩組TG、TC、LDL-C和HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組TG、TC和LDL-C水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血脂水平比較（±s，mmol/L）

表1 兩組治療前后血脂水平比較（±s，mmol/L）

注：TG，總膽固醇；TC，三酰甘油；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)53 53 TG治療前6.42±1.12 6.41±1.18 0.045 0.964治療后4.33±1.05 5.56±1.14 5.778＜0.001 TC治療前2.65±0.42 2.67±0.38 0.257 0.798治療后2.03±0.35 2.42±0.41 5.267＜0.001 LDL-C治療前4.15±0.38 4.21±0.41 0.781 0.436治療后2.53±0.44 3.61±0.51 11.673＜0.001 HDL-C治療前1.12±0.33 1.13±0.28 0.168 0.867治療后1.41±0.25 1.39±0.28 0.388 0.699

2.2 兩組治療前后血小板聚集功能比較治療前，兩組MPAR、PRU水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組MPAR、PRU水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血小板聚集功能比較（±s）

表2 兩組治療前后血小板聚集功能比較（±s）

注：MPAR，血小板最大聚集率；PRU，P2Y12反應(yīng)單位

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)53 53 MPAR（%）治療前61.34±4.18 61.53±4.21 0.233 0.816治療后30.22±2.46 37.42±3.08 13.298＜0.001 PRU（U）治療前241.26±18.42 242.31±18.67 0.292 0.771治療后113.45±10.24 145.08±11.33 15.078＜0.001

2.3 兩組不良心臟事件發(fā)生情況比較治療后，觀察組不良心臟事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良心臟事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

PCI是現(xiàn)階段臨床治療ACS的首選治療方法，因其能直接開通堵塞冠脈，恢復(fù)血供，對于提高患者生命質(zhì)量及抑制病情發(fā)展有重要價值。PCI術(shù)操作具有特殊性，術(shù)中侵入性操作易刺激和損傷血管內(nèi)膜，進而誘發(fā)炎癥反應(yīng)和血小板聚集，增加術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率，影響預(yù)后[6]。因此，如何降低及改善PCI術(shù)后不良心臟事件發(fā)生成為臨床亟待解決問題。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組TG、TC和LDL-C水平均低于對照組（P＜0.05）。提示在PCI術(shù)治療ACS前應(yīng)用替格瑞洛相較于氯吡格雷可更好地調(diào)控機體血脂水平。分析原因為，TG、TC、HDL-C和LDL-C是反映血液中脂類水平的重要指標，其中TG主要參與機體能量代謝，膽固醇用于合成細胞漿膜和類固醇激素，ACS急性期會導(dǎo)致血脂水平升高，阿托伐他汀是臨床常用調(diào)血脂藥，其藥理機制是通過羥甲基戊二酸單酰輔酶A轉(zhuǎn)化成甲羥戊酸，達到降低膽固醇的作用[7]。王曉萍等[8]研究中發(fā)現(xiàn)，通過阿托伐他汀聯(lián)合替格瑞洛治療可提高藥物協(xié)同作用，增強阿托伐他汀藥物峰濃度，達到抑制血小板聚集的目的。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組MPAR、PRU水平均低于對照組（P＜0.05）。提示ACS患者PCI術(shù)前口服替格瑞洛可增強抗血小板聚集作用。分析原因發(fā)現(xiàn)，MPAR是反映血小板聚集情況的重要指標，其水平越低證實抗血小板聚集作用越好。而PRU是反映P2Y12受體的主要指標，當(dāng)PRU水平降低表明血小板水平隨之下降[9]。氯吡格雷屬于二代抗血小板藥物，其通過結(jié)合P2Y12受體而發(fā)揮作用，但也存在明顯缺點，臨床研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷發(fā)揮作用前需經(jīng)CYP同工酶生物轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物，但由于CYP2C19基因酶的多樣性，導(dǎo)致其無法完美發(fā)揮效果[10]。此外，氯吡格雷與P2Y12受體結(jié)合為不可逆性質(zhì)，若停藥則易導(dǎo)致血小板功能出現(xiàn)紊亂，增加出血風(fēng)險[11]。替格瑞洛屬于新一代抗血小板藥物，其作用更強更穩(wěn)定，可有效彌補氯吡格雷的缺點。而替格瑞洛在抗血小板聚集中可與P2Y12受體可逆性結(jié)合，且不會影響停藥后血小板聚集功能，進而降低出血風(fēng)險[12]。此外，替格瑞洛有起效快、吸收強、作用持久、消退快的特點，其安全性更高。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組不良心臟事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。提示替格瑞洛相較氯吡格雷用于PCI治療ACS前安全性更好。分析原因為，替格瑞洛可抗血小板聚集，且其起效快、作用持久。

綜上所述，PCI治療ACS前應(yīng)用替格瑞洛可降低血脂水平，提高抗血小板聚集功能，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。