張小林，程顯，趙琦，岳濤，楊敏

（九江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西 九江 332000）

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科組在2014年對新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成公共識，推薦在臨床工作中應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中將第二產(chǎn)程進(jìn)行了重新定義，并認(rèn)為充足的第二產(chǎn)程，可避免剖宮產(chǎn)或引導(dǎo)助產(chǎn)發(fā)生，但會嚴(yán)重影響盆底組織結(jié)構(gòu)及功能。另有研究表明，在分娩過程中由于強(qiáng)烈的宮縮及肛門括約肌因分娩用力劇烈收縮，可導(dǎo)致肛提肌損傷，但在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中第二產(chǎn)程長短是否與產(chǎn)婦肛提肌損傷有一定關(guān)系，目前臨床報(bào)道較少[2-3]。基于此，本研究旨在探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中第二產(chǎn)程時長與產(chǎn)婦肛提肌損傷的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年6月至2020年6月本院40名第二產(chǎn)程≥3 h的初產(chǎn)婦作為研究組，另選取40名第二產(chǎn)程＜3 h的初產(chǎn)婦作為對照組。研究組年齡23～32歲，平均（26.42±2.20）歲；孕齡40～42周，平均（41.08±0.36）周；產(chǎn)次1～3次，平均（1.31±0.22）次。對照組年齡23～34歲，平均（26.37±2.21）歲；孕齡40～42周，平均（41.12±0.38）周；產(chǎn)次1～3次，平均（1.29±0.23）次。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（LLSC-2020-97）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為頭位、足月分娩、單胎初產(chǎn)婦；②無妊娠合并癥、病理妊娠或分娩并發(fā)癥；③產(chǎn)婦認(rèn)知能力正常，能接受產(chǎn)后盆底康復(fù)治療者，且能定期隨訪；④產(chǎn)婦及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在孕前尿失禁病史；②既往盆腔臟器脫垂、盆腔手術(shù)史，既往引產(chǎn)史；③新生兒出生體質(zhì)量＜2 500 g或＞4 000 g。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法盆底肌損傷的三維超聲表現(xiàn)：肛提肌裂孔失去典型的對稱“菱形”形狀，可出現(xiàn)向一側(cè)內(nèi)膨出。肛提肌損傷出回聲不均甚至紊亂，陰道橫斷面正常的“U”或“H”結(jié)構(gòu)消失則定義為盆底肌損傷。

1.3.2 治療方法兩組均于產(chǎn)后4周進(jìn)行盆底康復(fù)治療，具體如下：采用PHENIX USB 2神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行治療，指導(dǎo)患者排空膀胱后取膀胱截石位，將探頭放置于患者的陰道內(nèi)，進(jìn)行有效的提肛、收縮動作，每次20 min，每周2次，共治療2個月。之后由醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，主要包括收縮肛門及放松訓(xùn)練，收縮的頻率及訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，每次10 min，每天2次，于家中完成，共治療1個月。

1.4 觀察指標(biāo)①療效評估：參考《盆腔器官脫垂的中國診治指南（2020年版）》[4]中標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)3個月的治療后患者盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitative，POP-Q）較產(chǎn)后2個月降低至Ⅰ度及以上或脫垂改變?yōu)闊o脫垂，為顯效；POP-Q分度降低至Ⅱ～Ⅲ度，為有效；無任何改善甚至加重，為無效?？傆行?顯效率+有效率。②經(jīng)MRI評價肛提肌損傷恢復(fù)情況：根據(jù)MRI的肛提肌評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，0分表示單側(cè)肛提肌無損傷；1分表示單側(cè)肛提肌損傷面積＜1/2；2分表示單側(cè)肛提肌面積＞1/2；3分表示單側(cè)肛提肌完全斷裂；以雙側(cè)肛提肌分?jǐn)?shù)之和評估肛提肌損傷程度，其中0分表示無損傷，1～3分為輕度損傷，4～6分為重度損傷。③采用PHENIX USB 2神經(jīng)肌肉刺激治療儀檢測兩組盆底肌肉張力情況，在推進(jìn)氣體15 ml后檢測陰道靜息壓（vaginal resting pressure，VRP）、陰道收縮壓（vaginal systolic pressure，VSP）及陰道收縮持續(xù)時間。采用Pearson相關(guān)分析新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下第二產(chǎn)程與肛提肌損傷的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Z檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下第二產(chǎn)程時長與肛提肌損傷的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組肛提肌損傷程度比較研究組肛提肌損傷程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肛提肌損傷程度比較[n（%）]Table 2 Comparison of injury degree of levator ani muscle between the two groups[n(%)]

2.3 兩組肛提肌相關(guān)指標(biāo)比較研究組VRP、VSP水平均高于對照組，收縮持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肛提肌相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of relevant indexes of levator ani muscle between the two groups(±s)

表3 兩組肛提肌相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of relevant indexes of levator ani muscle between the two groups(±s)

注：VRP：陰道靜息壓；VSP：陰道收縮壓。1 cmH2O=0.098 kPa

組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 40 VRP（cmH2O）36.38±4.96 31.26±5.84 4.226＜0.001 VSP（cmH2O）38.25±5.74 33.12±6.38 3.781＜0.001收縮持續(xù)時間（s）5.74±0.78 4.24±0.85 8.223＜0.001

2.4第二產(chǎn)程與產(chǎn)婦肛提肌損傷的相關(guān)性分析經(jīng)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程與VRP、VSP及收縮持續(xù)時間呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05），見表4。

表4 第二產(chǎn)程與產(chǎn)婦肛提肌損傷的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis between the length of the second stage of labor and the injury of levator ani muscle in parturients

3 討論

近年來，有研究表明，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長可導(dǎo)致產(chǎn)后盆底肌功能障礙，若產(chǎn)后未能進(jìn)行有效的治療干預(yù)，可導(dǎo)致壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）等不良情況發(fā)生，進(jìn)而影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)[5]。肛提肌損傷與第二產(chǎn)程延長密切相關(guān)，在妊娠期間，肛提肌承受的壓力隨著子宮體積增大不斷增加，當(dāng)肛提肌的承受能力超過自身修復(fù)范圍后，會造成肛提肌損傷[6-7]。因此，分析兩者之間的關(guān)系，對于制訂合理的干預(yù)及控制方案改善肛提肌損傷具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與盆底生物電刺激治療聯(lián)合盆底肌康復(fù)，提高盆底肌肉肌力，促進(jìn)盆底血液循環(huán)，減輕妊娠子宮對下肢靜脈的壓迫，減少SUI及POP的發(fā)生有關(guān)[8-9]。此外，這可能還與本研究樣本量較少、未進(jìn)行長期隨訪有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，研究組VRP、VSP水平均高于對照組，收縮持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示第二產(chǎn)程延長能提高VRP與VSP水平，增加陰道收縮持續(xù)時間。分析原因?yàn)?，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時的激素水平變化，能改變盆底組織的結(jié)締組織膠原代謝情況，易導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度降低；而隨著子宮的不斷增大，重力較大，在盆底組織造成慢性牽拉的現(xiàn)象，致使軟組織發(fā)生損傷。而第二產(chǎn)程延長后還會對胎兒頭部及盆底肌肉及神經(jīng)造成持續(xù)性的機(jī)械壓迫與擴(kuò)張時間的延長，進(jìn)一步增加損傷及SUI、POP等不良結(jié)局的發(fā)生[10-11]。進(jìn)一步經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程與VRP、VSP及收縮持續(xù)時間呈正相關(guān)（P＜0.05）。提示第二產(chǎn)程越長則會導(dǎo)致肛提肌損傷越嚴(yán)重，與紀(jì)偉青等[12]研究結(jié)果相似。

綜上所述，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中第二產(chǎn)程與產(chǎn)婦肛提肌損傷呈正相關(guān)，臨床可通過早期盆底生物電刺激聯(lián)合盆底肌康復(fù)等相關(guān)治療增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)肛提肌損傷恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。