李冰

（鐵嶺市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 鐵嶺 112000）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是婦產(chǎn)科常見危急癥，發(fā)病急促且危害性強，是造成孕婦產(chǎn)后死亡的最主要原因。高齡產(chǎn)婦PPH發(fā)生率高于年輕產(chǎn)婦，且危害性更強，其中剖宮產(chǎn)手術(shù)是導(dǎo)致PPH的重要原因，出血原因不同可導(dǎo)致出血頻率、出血量差異，多數(shù)患者PPH發(fā)生在胎兒娩出后2 h內(nèi)且呈短期內(nèi)大量出血癥狀，部分患者PPH則表現(xiàn)為產(chǎn)后24 h內(nèi)持續(xù)性少量出血[1]。PPH患者可因失血過多伴發(fā)繼發(fā)性貧血、失血性休克（hemorrhagic shock，HS）、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦身心健康及生命安全。目前臨床治療PPH以促進(jìn)子宮收縮控制出血癥狀為主，縮宮素作為一種臨床常用促宮縮藥物，對PPH具有一定療效，但其單獨使用時個體療效差異明顯，對控制失血癥狀有一定局限性[2]。蛇毒血凝酶是臨床應(yīng)用廣泛的止血類藥物，通過促進(jìn)患者凝血瀑布的啟動抑制持續(xù)性失血，其止血效果與安全性受到臨床廣泛認(rèn)可[3]?；诖?，本研究選取2018年5月至2020年5月本院婦產(chǎn)科收治的120例剖宮產(chǎn)術(shù)后PPH高齡產(chǎn)婦作為研究對象，旨在探討蛇毒血凝酶聯(lián)合縮宮素治療PPH的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年5月至2020年5月本院婦產(chǎn)科收治的120例剖宮產(chǎn)術(shù)后高齡PPH產(chǎn)婦作為研究對象，隨機分為研究組（n=62）與對照組（n=58）。研究組年齡35～41歲，平均（37.26±1.43）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～26 kg/m2，平均（21.54±2.25）kg/m2；休克指數(shù)（shock index，SI）0.8～1.3，平均（1.05±0.12）；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦40例。對照組年齡35～42歲，平均（37.38±1.52）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均（21.62±2.38）kg/m2；SI 0.8～1.4，平均（1.02±0.10）；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦37例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《產(chǎn)后出血指南（2016版）》[4]中剖宮產(chǎn)術(shù)后PPH診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)出血量≥1 000 ml；②年齡≥35歲；③于本院產(chǎn)檢及分娩；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①SI≥2.0，存在嚴(yán)重休克；②合并生殖系感染、腫瘤，需接受其他藥物或手術(shù)治療；③臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷；④其他急慢性疾病導(dǎo)致的水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂；⑤原發(fā)性凝血功能障礙；⑥需接受手術(shù)治療的嚴(yán)重失控性出血。

1.2 方法治療期間監(jiān)測兩組血壓、脈搏、心率、呼吸頻率等生命體征，保證呼吸暢通，必要時給予吸氧治療，保持會陰部清潔，避免感染。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測失血量，給予輸血治療。對照組給予縮宮素（南京新百藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H32025282，規(guī)格：0.5 ml∶2.5單位）和葡萄糖酸鈣（濟(jì)南利民制藥，國藥準(zhǔn)字H37021227，規(guī)格：10 ml∶1 g）治療，宮體注射縮宮素，每次10單位，每15分鐘視出血情況再次給藥，給藥間隔≥15 min，總劑量≤30單位。6 h內(nèi)失血量＜50 ml停止縮宮素用藥，繼續(xù)監(jiān)測失血情況。250 ml 10%葡萄糖注射液與1 g葡萄糖酸鈣注射液混合后靜脈滴注，每天1次，連續(xù)用藥3 d。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用蛇毒血凝酶（合肥兆科藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20060895，規(guī)格：1 ml∶1單位）治療，靜脈注射0.5單位，肌肉注射1單位緊急止血，用藥間隔≥6 h，產(chǎn)婦6 h內(nèi)失血量＜50 ml，停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)：兩組治療期間失血量（容積法、稱重法）、初步止血時間、紅細(xì)胞輸入量及止血治療結(jié)束時血紅蛋白水平。初步止血為出現(xiàn)明顯宮縮且出血量較治療前降低≥70%[5]。②臨床療效：參照《產(chǎn)后出血指南（2016版）》[4]中療效評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效，治療后，患者出現(xiàn)明顯宮縮且24 h內(nèi)出血量＜100 ml；有效，治療后，患者出現(xiàn)宮縮現(xiàn)象且24 h內(nèi)出血量＜200 ml；無效，不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括惡心、口干、繼發(fā)性貧血、HS、DIC。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較研究組治療期間失血量、紅細(xì)胞輸入量均少于對照組，初步止血時間短于對照組，結(jié)束治療時血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)62 58治療期間失血量（ml）813.53±95.46 987.52±105.69 7.118＜0.001初步止血時間（min）16.13±4.26 27.53±4.51 10.677＜0.001紅細(xì)胞輸入量（ml）432.46±26.35 543.46±30.15 16.184＜0.001結(jié)束治療時血紅蛋（g/L）107.53±6.75 101.75±5.53 3.791 0.016

2.2 兩組臨床療效比較研究組治療總有效率為95.16%，高于對照組的77.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較（±s）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(±s)

表2 兩組臨床療效比較（±s）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(±s)

組別研究組對照組χ2值P值例數(shù)62 58顯效31（50.00）25（43.10）有效28（45.16）20（34.48）無效3（4.84）13（22.41）總有效59（95.16）45（77.59）8.010 0.005

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.29%，低于對照組的25.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力是產(chǎn)婦發(fā)生PPH的最主要原因，一般情況下正常產(chǎn)婦在胎兒娩出后，子宮收縮時子宮肌纖維會對肌束間血管產(chǎn)生壓迫力，有效抑制肌束間血管失血現(xiàn)象。但子宮收縮乏力的產(chǎn)婦在胎兒娩出后，子宮肌纖維壓迫肌束間血管的力量不足，從而引發(fā)PPH[6]。隨著臨床深入研究，現(xiàn)階段已證實多胎分娩、巨大兒、胎位不正等因素可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦宮縮乏力，如胎盤在產(chǎn)婦體內(nèi)留置時間過長，可造成正常宮縮障礙；如外陰組織彈性差、外陰感染、生產(chǎn)時產(chǎn)力過強、陰道手術(shù)助產(chǎn)及遺漏出血點等導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷。醫(yī)生常根據(jù)失血原因直接給予促進(jìn)宮縮藥物幫助止血[7-9]。此外，負(fù)性心理情緒也可導(dǎo)致宮縮乏力引起PPH，產(chǎn)婦生產(chǎn)時疼痛刺激、情緒緊張、恐懼等因素作用也可引起宮縮不協(xié)調(diào)、宮縮乏力等非正?，F(xiàn)象，從而引發(fā)PPH，需要給予產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜劑幫助緩解情緒，并給予促宮縮藥物以改善失血癥狀[10]。無論何種原因引發(fā)的PPH，患者失血量及危險系數(shù)均與子宮收縮力相關(guān)，故促進(jìn)患者子宮收縮、改善失血癥狀是目前臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后PPH的關(guān)鍵[11]?？s宮素是一種常用的藥物，可通過縮宮素受體的作用提高子宮平滑肌收縮能力，減少宮縮乏力性出血的發(fā)生，具有起效快，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，但其半衰期短，持續(xù)時間短，當(dāng)縮宮素受體處于飽和狀態(tài)時，增加劑量并不能提高子宮收縮強度，且由于孕婦的體質(zhì)不同，對藥物的敏感度也會有差異，部分孕婦單純應(yīng)用縮宮素效果較差，產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高。蛇毒血凝酶是一種以蛇毒為主要成分的止血藥物，在損傷的過程中，可將損傷的血小板聚集起來，釋放出血小板因子等，生成凝血酶原類的活性物質(zhì)，將凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到良好的止血效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），與劉彬彬等[12]的研究結(jié)果相符，表明鈣劑聯(lián)合縮宮素治療PPH具有較好療效。分析原因為，縮宮素可選擇性作用于子宮平滑肌細(xì)胞受體，從而增加平滑肌收縮頻率，增大收縮力，加大對子宮肌束間血管的壓迫力，達(dá)到止血作用，但其半衰期較短，止血效果并不理想；而鈣劑可調(diào)節(jié)機體肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，進(jìn)而刺激子宮肌肉收縮達(dá)到抑制肌束間血管出血的效果。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療期間失血量、紅細(xì)胞輸入量均少于對照組，初步止血時間短于對照組，結(jié)束治療時血紅蛋白水平高于對照組（P＜0.05）。提示蛇毒血凝酶可增強縮宮素與鈣劑的止血效果，與劉方等[13]的研究結(jié)果相符。分析原因為，蛇毒血凝酶可選擇性作用于人體血管損傷部位，釋放多種凝血因子并促進(jìn)失血部位的血小板聚集，有效加快產(chǎn)婦失血癥狀控制凝血進(jìn)程，且蛇毒血凝酶對健康血管內(nèi)血液不具有促凝作用，因此，不會增加患者健康血管的血栓形成風(fēng)險，將蛇毒血凝酶與鈣劑、縮宮素聯(lián)用可從凝血途徑、宮縮兩個層面進(jìn)行雙重止血，從而改善高齡產(chǎn)婦失血癥狀[14-15]。

綜上所述，蛇毒血凝酶聯(lián)合縮宮素可有效促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后PPH高齡產(chǎn)婦子宮收縮，加快失血部位凝血進(jìn)程，有效改善高齡產(chǎn)婦術(shù)后失血癥狀并降低失血量，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。