馮燚源，王安生，吳春成，向月，楊洪斌

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 病理科，四川 南充 637000)

Castleman病是一種以不明原因淋巴結(jié)腫大為特征的慢性淋巴結(jié)反應性增生性疾病，最早由Castleman在20世紀50年代報道，并描述為類似于胸腺瘤的縱隔腫塊。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)及影像學特征多無特異性，術(shù)前容易誤診，常為術(shù)后病檢確診，其不同臨床病理分型的治療與預后亦不同。Castleman病在我國歸類于罕見病目錄，臨床相對少見，而鼻部Castleman病更是罕見，科研文獻少有報道。我院2020年診治1例鼻腔Castleman病，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲，因反復鼻塞1年余，加重1周而入院?；颊呷朐呵?年多無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，以左側(cè)鼻塞為主，無發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰；無流涕、鼻出血、噴嚏、嗅覺下降等不適?；颊哂诋?shù)蒯t(yī)院就診診斷為慢性鼻炎、鼻甲肥大，未行特殊輔助檢查，經(jīng)抗炎藥物治療上述癥狀好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳。但近1年來左側(cè)鼻塞反復發(fā)作，并于入院前1周鼻塞加重，患者為進一步明確診治，就診于我院。入院查體：雙側(cè)下鼻甲稍肥大，鼻中隔輕微偏曲，雙側(cè)鼻腔鼻道少許黏性分泌物附著，麻黃堿收縮鼻黏膜后雙側(cè)鼻甲明顯縮小，查見左側(cè)下鼻甲后段結(jié)節(jié)樣腫物，全身未捫及淺表淋巴結(jié)腫大，余查體陰性。電子鼻咽鏡檢查提示左側(cè)下鼻甲后段新生物，表面欠光滑，色淡紅，麻黃堿收縮效果差(圖1a、b)。磁共振檢查提示左側(cè)下鼻甲后段結(jié)節(jié)樣腫物，約1.5 cm×1 cm大小，橢圓形，邊界清楚，增強掃描早期強化，鼻甲骨質(zhì)無破壞(圖2a、b)。血細胞分析等血液學檢查未見明顯異常。入院后完善術(shù)前準備并于全麻下行左側(cè)下鼻甲新生物切除，術(shù)中見腫物與鼻甲正常組織分解清楚，完整切除腫物大小約1.7 cm×1.3 cm×1 cm，剖開腫物切面呈實性，灰白灰褐色，質(zhì)韌(圖3)。術(shù)后常規(guī)HE染色提示淋巴組織增生性疾病(圖4a)，免疫組化提示CD3(+)、CD20(+)、CD21(+，淋巴樹突網(wǎng)存在)、CD43(+)、CD68(+)、CD123(+)、Ki-67(+10%)，結(jié)果支持鼻腔新生物Castleman病(透明血管型)(圖4b)?；颊咝g(shù)后康復出院，鼻塞癥狀痊愈。術(shù)后1年復查電子鼻咽鏡可見左側(cè)殘余下鼻甲表面黏膜光滑，麻黃堿收縮可，無復發(fā)新生物(圖5)。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機制

Castleman病主要病因及發(fā)病機制不明，目前研究證明可能與病毒感染、抗原呈遞細胞功能異常、細胞調(diào)節(jié)因子異常、血管增生等相關(guān)[1]。其中病毒感染主要與人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)、人皰疹病毒8型(human herpesvirus-8,HHV-8)有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)在HIV+或HIV-患者的淋巴結(jié)套區(qū)、外周血及骨髓中均可檢出HHV-8 DNA[2]。其中抗原呈遞細胞功能異常主要與濾泡樹突狀細胞相關(guān)，因濾泡樹突狀細胞參與B細胞在生發(fā)中心的遷移、增生、分化，其功能異?？赡芘c發(fā)病相關(guān)[3]。其中細胞因子調(diào)節(jié)異常主要與白細胞介素-6 (interleukin-6,IL-6)有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)在Castleman病患者血清、受累淋巴結(jié)B細胞中IL-6明顯增高，且針對IL-6的靶向治療可明顯改善患者的臨床癥狀[4]。部分Castleman病淋巴結(jié)生發(fā)中心可見大量毛細血管增生，研究證明在其淋巴組織和血漿中血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)表達增加，提示可能存在VEGF刺激血管增生參與發(fā)病。

圖1 電子鼻咽鏡示左側(cè)下鼻甲后段新生物 1a：新生物表面欠光滑，色淡紅； 1b：NBI下未見異常血管影 圖2 MRI平掃+增強掃描示左側(cè)下鼻甲后段新生物 2a：新生物呈等T1,稍長T2類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清晰，鼻甲骨質(zhì)無破壞； 2b：MRI增強掃描示新生物早期強化 圖3 鼻腔新生物完整切除標本，基底部光滑，灰白灰褐色，質(zhì)韌 圖4 鼻腔新生物病理學檢查提示淋巴組織增生性疾病，免疫組化確診Castleman病(透明血管型) 4a：淋巴濾泡生發(fā)中心周圍淋巴細胞呈洋蔥皮樣層狀排列，血管玻璃樣變 (HE ×200)； 4b：免疫組化查見濾泡樹突網(wǎng)存在 (免疫組化 ×200) 圖5 患者術(shù)后1年復查電子鼻咽鏡未見復發(fā)

2.2 病理學特征

根據(jù)Castleman病組織病理學特點，可將Castleman病分為透明血管型、漿細胞型、混合型。其中透明血管型主要特征為散在的淋巴濾泡增生，濾泡間玻璃樣變血管增生，生發(fā)中心萎縮，淋巴竇消失，可伴有濾泡樹突狀細胞不典型增生，淋巴細胞減少，部分周圍小淋巴細胞可環(huán)繞濾泡中心層排列形成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，臨床中約占80%～90%。漿細胞型主要特征為生發(fā)中心明顯，濾泡間大量成熟漿細胞增生，淋巴竇常存在，無明顯血管增生，臨床中約占10%～20%[5-6]。

2.3 臨床表現(xiàn)

該病好發(fā)于淺表或深部淋巴結(jié)組織，任何存在淋巴組織的部位均可發(fā)生，也可發(fā)生于淋巴結(jié)外器官，其中以胸腔最多見，腹部和盆腔次之，耳鼻咽喉及頭頸部比較少見[7]。臨床上根據(jù)受累淋巴結(jié)和器官的分布，將Castleman病分為單中心型(unicentric Castleman’s disease,UCD)和多中心型(multicentric Castleman’s disease,MCD)[5]。其中UCD又叫局灶型(localized Castleman’s disease, LCD)，UCD較MCD常見，好發(fā)于青年，其最常見病理類型為透明血管型，約占60%～75%，常累及局部淋巴結(jié)區(qū)域，多無全身癥狀，臨床表現(xiàn)呈惰性。MCD好發(fā)于中老年，其最常見病理類型為漿細胞型，約占77%，臨床常表現(xiàn)為多部位淋巴結(jié)腫大和多臟器受累，可伴有長期發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、血細胞減少、血清 IL-6 升高、高免疫球蛋白血癥及肝脾腫大等全身癥狀，臨床表現(xiàn)相對較重，具有侵襲性，并有發(fā)展為惡性腫瘤的傾向[8]。

2.4 診斷與鑒別診斷

鼻腔Castleman病在癥狀與體征多無特異性表現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)行電子鼻咽鏡檢查可發(fā)現(xiàn)鼻腔結(jié)節(jié)狀腫物，表面光滑，邊界多清晰，CT或磁共振影像學檢查可明確腫物大小，有無增強掃描強化特點，腫物邊界與周圍骨質(zhì)完整性。因鼻腔Castleman早期臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前診斷極具挑戰(zhàn)性，需結(jié)合患者鼻腔局部表現(xiàn)，以及有無相關(guān)全身癥狀，結(jié)合影像學檢查明確病灶單發(fā)或全身多發(fā)性進行臨床診斷。但最終確診，需術(shù)中或術(shù)后組織病理學檢查證實并分型。同時需與鼻息肉、鼻腔血管瘤、鼻型自然殺傷細胞-胸腺依賴型淋巴細胞淋巴瘤、鼻腔特殊感染性結(jié)節(jié)如鼻麻風等相鑒別[9]。

2.5 治療與預后

Castleman病患者治療與預后和患者臨床分型、病理類型、是否合并HIV感染密切相關(guān)，目前尚無標準治療方案，需根據(jù)患者臨床病理表現(xiàn)個體化治療。治療措施主要包括外科手術(shù)治療、放射治療、藥物化療、自體干細胞移植、針對HHV-8抗病毒治療、免疫調(diào)節(jié)治療、以及針對細胞調(diào)節(jié)因子的靶向治療。其中UCD因病灶局限，臨床表現(xiàn)惰性，可經(jīng)手術(shù)完整切除并長期生存，如鼻腔、鼻咽部、頸部單發(fā)的Castleman病結(jié)節(jié)，此類患者手術(shù)為首選治療方案，針對病灶較大不能完全切除或者患者一般情況不耐受手術(shù)可結(jié)合放射治療。MCD目前沒有系統(tǒng)規(guī)范的治療措施，預后相對較差，但需全身用藥，故對此類有癥狀患者，化療為首選治療方案[10]。特別是中心型漿細胞型Castleman病，易復發(fā)或發(fā)展成卡波肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金病而導致死亡，預后不良[11]。本病例為鼻腔局灶型Castleman病透明血管型，手術(shù)完整切除療效顯著，未做放射治療，預后良好。術(shù)后隨訪1年，患者恢復良好，復查電子鼻咽鏡鼻腔未見復發(fā)征象。