寧玉東，李超，蔡永聰，王薇，曾定芬，周雨秋

(四川電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 四川省腫瘤研究所 四川省癌癥防治中心 四川省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科，四川 成都 610041)

目前頭頸部惡性腫瘤治療仍是以手術(shù)為主、放/化療及免疫治療等輔助治療的綜合治療。由于腫瘤惡性程度高、易復(fù)發(fā)及全國各地腫瘤治療的醫(yī)療水平參差不齊，頭頸腫瘤外科大夫經(jīng)常接診多次手術(shù)或者多次放/化療等綜合治療后復(fù)發(fā)的局部晚期患者。頭頸部具有較為復(fù)雜的解剖和功能結(jié)構(gòu)，如何修復(fù)頭頸外科手術(shù)缺損一直是極具挑戰(zhàn)性的熱點(diǎn)問題。而此類患者往往具有局部皮膚瘢痕化、血供條件差等多次治療后所具有的特點(diǎn)[1]，更加劇了修復(fù)的挑戰(zhàn)。目前，游離皮瓣是國內(nèi)外頭頸外科術(shù)后缺損修復(fù)的主要方法[2]。但對于此類患者，由于受區(qū)血供條件差，其使用受到了限制[3]。隨著整形修復(fù)外科的不斷發(fā)展，近年來鎖骨上皮瓣的應(yīng)用日益受到關(guān)注，成為當(dāng)今流行的頭頸外科修復(fù)手段[4]。本研究將結(jié)合四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科經(jīng)驗，就鎖骨上帶蒂皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤多次放/化療術(shù)后缺損的應(yīng)用效果作一探討，以便進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

1 資料及方法

1.1 患者資料

回顧分析頭頸部腫瘤經(jīng)過多次手術(shù)加放/化療后缺損的患者3例，所有患者均應(yīng)用鎖骨上帶蒂皮瓣修復(fù)。1例44歲男性患者，頜下腺導(dǎo)管癌多次放/化療后下頜骨外露，完善頸部增強(qiáng)CT及核磁共振；1例66歲男性患者，聲門上型喉癌多次手術(shù)及咽瘺皮瓣修復(fù)術(shù)后再次咽瘺，完善頸部增強(qiáng)CT及核磁共振；1例68歲女性患者，喉癌手術(shù)加多次放/化療后咽瘺，完善頸部增強(qiáng)核磁共振。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前血管超聲多普勒了解頸橫動脈及鎖骨上動脈走行[5],并根據(jù)缺損大小和位置在肩部相應(yīng)部位設(shè)計大小合適的皮瓣[6],下界可達(dá)鎖骨下緣,上界可抵斜方肌前緣,下界可延伸到上臂?；颊哐雠P位,頭偏健側(cè),供區(qū)肩部墊高。全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中清理炎癥組織后至清潔創(chuàng)面，然后制備皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。從皮瓣遠(yuǎn)端開始切開皮膚、皮下組織及三角肌筋膜,至三角肌表面后銳性剝離,向近端翻起組織瓣到達(dá)斜方肌前緣。可將斜方肌前緣、鎖骨上、斜角肌淺面區(qū)域的組織作為蒂部(根據(jù)修復(fù)需求決定帶蒂組織量的多少), 解剖蒂根部到頸橫動靜脈起點(diǎn),以此為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn),將皮瓣經(jīng)胸鎖乳突肌深面旋轉(zhuǎn)至頭頸缺損區(qū),修理皮瓣并進(jìn)行缺損修復(fù)。肩部供區(qū)確實一般經(jīng)皮下游離后可以直接拉攏縫合,過大缺損也可以考慮游離植皮覆蓋。

2 結(jié)果

3例患者術(shù)后皮瓣均無感染、壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后3個月復(fù)查，恢復(fù)良好；其中1例因缺損較大，未能完全修復(fù)，剩余部分缺損3個月后瘢痕化愈合。

3 典型病例

3.1 病例1

患者，男，44歲，因左頜下腺癌術(shù)后7月余，放/化療后骨外露5個多月入住我院?；颊咦髠?cè)原術(shù)區(qū)骨外露，口角歪斜、伸舌偏斜、舌左側(cè)麻木，味覺部分喪失，傷口無明顯滲出，無異常分泌物及氣味，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適。增強(qiáng)CT(圖1):左側(cè)頜下腺術(shù)后，術(shù)區(qū)軟組織稍腫厚，增強(qiáng)呈不均勻輕度強(qiáng)化；左側(cè)面頰區(qū)部分皮膚缺如，下頜骨外露。增強(qiáng)MRI(圖2):左側(cè)頜下腺術(shù)后，術(shù)區(qū)軟組織稍腫厚，增強(qiáng)見不均中等強(qiáng)化，下頜骨外露，左梨狀窩稍厚，甲狀腺信號欠均勻。雙側(cè)頜下間隙及頸部少許小及稍大淋巴結(jié)，大者短徑約0.5 cm。完善檢查，排除禁忌證后全麻下行左側(cè)頸部清創(chuàng)、左側(cè)鎖骨上帶蒂皮瓣修復(fù)，左肩部鄰近軸型組織瓣形成術(shù)，術(shù)中見左頸部術(shù)后放/化療改變，色素沉著，左側(cè)下頜角外露，表面可見壞死物。切除創(chuàng)面周圍壞死組織及下頜骨表面壞死物，術(shù)腔沖洗止血，以左側(cè)鎖骨上外側(cè)血管為蒂設(shè)計皮瓣，超聲刀沿血管分離皮瓣后向上修復(fù)左頸下頜角區(qū)缺損，左肩部缺損采樣鄰近軸型皮瓣修復(fù)術(shù)后缺損。術(shù)后3個月復(fù)查皮瓣恢復(fù)良好?；颊咂ぐ晷迯?fù)手術(shù)前后見圖3。隨訪期間腫瘤未見明顯復(fù)發(fā)。

3.2 病例2

患者，女，68歲，因復(fù)發(fā)性喉癌再次術(shù)后咽瘺3個月入院；患者3年前于外地確診喉癌，根據(jù)情況輔助化療后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行部分喉切除術(shù)，術(shù)后補(bǔ)充放療30次(具體劑量不詳)，術(shù)后2年腫瘤局部復(fù)發(fā)，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次行全喉切除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)咽瘺，換藥3個月不能愈合，遂入我院手術(shù)治療。查體：金屬氣導(dǎo)管固定在位，胃管固定在位，通暢。頸部呈現(xiàn)瘢痕化增生改變，氣管造瘺口上方可見咽瘺口，可見胃管外露。術(shù)前核磁檢查(圖4)見頸前咽瘺。排除禁忌證，全麻下行咽喉部清創(chuàng)瘺修復(fù)術(shù)+咽成形術(shù)+鎖骨上帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中清除壞死物質(zhì)，擴(kuò)大食管入口，咽部成形，取左鎖骨上皮瓣以頸橫動脈為蒂修復(fù)咽部缺損。局部鄰近軸形瓣減張拉攏縫合。術(shù)后3個月患者皮瓣生長良好。患者皮瓣修復(fù)手術(shù)前后見圖5。隨訪期間腫瘤未見明顯復(fù)發(fā)。

4 討論

頭頸部腫瘤大治療方案以手術(shù)為主導(dǎo)的綜合治療。由于其惡性程度高等多種因素，許多患者常經(jīng)歷多次手術(shù)或放/化療等治療。這些治療導(dǎo)致患者自身免疫力下降，組織修復(fù)能力受到一定影響。術(shù)后創(chuàng)面廣、易感染、 愈合困難，易造成周圍組織器官損害[1]。這些特點(diǎn)為其術(shù)后修復(fù)帶來一定的挑戰(zhàn)。而鎖骨上動脈帶蒂皮瓣厚度適中、且無毛發(fā)，與頭頸部皮膚顏色、紋理、質(zhì)地等高度相似，制備簡單、供區(qū)并發(fā)癥少，因而是重建頭頸部缺損的理想選擇[7]。

圖1 典型病例1患者增強(qiáng)CT示左側(cè)頜下腺術(shù)后，術(shù)區(qū)軟組織稍腫厚，增強(qiáng)呈不均勻輕度強(qiáng)化；左側(cè)面頰區(qū)部分皮膚缺如，下頜骨外露 圖2 典型病例1患者增強(qiáng)MRI示左側(cè)頜下腺術(shù)后，術(shù)區(qū)軟組織稍腫厚，增強(qiáng)見不均中等強(qiáng)化，下頜骨外露 圖3 典型病例1患者皮瓣修復(fù)手術(shù)前后圖片 3A、3B：患者術(shù)前所見 左側(cè)下頜區(qū)及頸部皮膚術(shù)后放/化療改變，可見下頜處缺損，碘仿紗條填塞覆蓋； 3C：制備好待修復(fù)受區(qū)的皮瓣； 3D：修復(fù)成功后； 3E：術(shù)后3個月復(fù)查患者皮瓣成活良好 圖4 典型病例2患者增強(qiáng)MRI示喉癌術(shù)后，術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂并軟組織腫厚，氣管造瘺口上方團(tuán)片影，喉咽壁及周圍間隙、頸前區(qū)軟組織腫脹紊亂，其前壁缺損影與外相通 圖5 典型病例2患者皮瓣修復(fù)手術(shù)前后圖片 5A：術(shù)前頸部呈現(xiàn)瘢痕化增生改變，氣管造瘺口上方可見咽瘺口，可見胃管外露； 5B：術(shù)前皮瓣設(shè)計； 5C、5D：術(shù)中皮瓣制備； 5E：修復(fù)成功； 5F：術(shù)后3個月復(fù)查皮瓣恢復(fù)良好

鎖骨上皮瓣1979年由Lamberty首次描述了鎖骨上動脈島狀皮瓣，并首次將該皮瓣用于臨床[8]。目前，鎖骨上帶蒂皮瓣已成功用于頭頸部各種類型的缺損，包括面、頸部、口腔、口咽、下咽的皮膚和黏膜缺損[9-19]。鎖骨上皮瓣是頭頸腫瘤修復(fù)理想的組織瓣，具有以優(yōu)點(diǎn)[20]：①組織柔韌性為恒定；②血供可靠；③皮瓣厚度合適；④切取皮瓣操作簡便；⑤手術(shù)同一術(shù)野，皮瓣制備簡單，在大多數(shù)情況下40 min左右的時間可以完成；⑥供區(qū)在功能上及外觀的并發(fā)癥小。這些優(yōu)點(diǎn)為鎖骨上帶蒂皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤多次放/化療術(shù)后缺損的應(yīng)用提供了理論支持。而相關(guān)研究報道，鎖骨上皮瓣也可用于放/化療后或游離皮瓣術(shù)后的挽救性修復(fù)[21]。鎖骨上動脈島狀皮瓣臨床應(yīng)用的主要并發(fā)癥為皮瓣完全或不完全壞死、咽瘺、血腫和感染等。相關(guān)研究報道頭頸腫瘤重建的咽瘺發(fā)生率為6.4%～16.7%、完全壞死率為0%～5.6%、皮瓣部分壞死率為4.2%～14.9%，認(rèn)為咽瘺形成可能與術(shù)前放療、皮瓣的復(fù)雜折疊或其他難以確定的因素有關(guān)[22]。但結(jié)合我科經(jīng)驗,術(shù)前充分評估鎖骨上皮瓣的血供，術(shù)中細(xì)致制備可大大降低其并發(fā)癥，即使是多次術(shù)后或者術(shù)后放/化療的患者。本文3例患者均為多次術(shù)后放/化療的患者，局部組織恢復(fù)能力差，受區(qū)血管條件差，考慮游離皮瓣風(fēng)險大，費(fèi)用高，遂選擇鎖骨上皮瓣修復(fù)，經(jīng)鎖骨上皮瓣修復(fù)后均得到良好的效果。

鎖骨上帶蒂皮瓣修復(fù)要點(diǎn):①皮瓣的設(shè)計。術(shù)前仔細(xì)評估血供，特別是既往供區(qū)受過外傷或做過手術(shù)的患者，術(shù)前多普勒超聲確定鎖骨上動脈的起點(diǎn)和行程。鎖骨上動脈的起點(diǎn)一般位于胸鎖乳突肌后緣、頸外靜脈和鎖骨中內(nèi)1/3組成的頸后三角處[5]。評估受區(qū)軟組織缺損情況，以鎖骨上動脈為軸設(shè)計皮瓣，皮瓣一般設(shè)計為梭形，面積為缺損的1.5倍為宜，大小一般為4～12 cm寬，20～30 cm長[6]；②皮瓣的制備。由遠(yuǎn)及近地解剖并制備皮瓣，這種由遠(yuǎn)及近的皮瓣獲取方式比由近向遠(yuǎn)獲取的方式更安全，后者可能在無意中損傷皮瓣血管蒂。分離至鎖骨時應(yīng)靠近鎖骨操作，以免損傷頸橫動、靜脈。皮瓣的后界為斜方肌前緣，在翻起皮瓣后緣時可以找到副神經(jīng)并保護(hù)。如果遠(yuǎn)端血供不足，則需要剪除遠(yuǎn)端皮瓣直到血供確切?？梢杂玫镀コ瞬恍枰钠ぐ瓯砥ぃ缓笸ㄟ^皮下隧道，以頸橫動脈起點(diǎn)和頸外靜脈近心端為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，將組織瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)。

綜上所述，鎖骨上帶蒂皮瓣可用于修復(fù)頭頸部腫瘤多次放/化療術(shù)后等疑難復(fù)雜缺損，但需更多案例進(jìn)一步證實。