楊枝芳，賀廣湘，夏欣，周軍校，鄒小量

(1.邵陽市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 邵陽 422000； 2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長(zhǎng)沙 410013； 3.邵陽市中心醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，湖南 邵陽 422000)

鼻咽癌發(fā)病率居頭頸惡性腫瘤之首。隨著治療水平的提高，5年生存率有了較明顯的提高，早期鼻咽癌經(jīng)單純放射治療5年生存率在90%以上，中晚期鼻咽癌經(jīng)綜合治療，5年生存率也高達(dá)68.9%～78.6%[1-3]。因此怎樣提高患者治療后的生活質(zhì)量已經(jīng)得到臨床醫(yī)師的重視與關(guān)注，但是可能由于對(duì)鼻咽癌治療后并發(fā)癥治療價(jià)值的認(rèn)識(shí)以及對(duì)鼻咽癌治療準(zhǔn)入要求等原因，鼻咽癌治療后的并發(fā)癥并未得到臨床醫(yī)師的關(guān)注[4]。吞咽障礙是鼻咽癌治療后的一個(gè)常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、吸入性肺炎，不同程度影響了患者的生活質(zhì)量、甚至危及生命。據(jù)報(bào)道經(jīng)過治療后60%～90%的鼻咽癌患者存在吞咽障礙[5]，因此，對(duì)鼻咽癌放化療后吞咽障礙的精準(zhǔn)評(píng)估顯得尤為重要，本研究采用與主觀量表、吞咽X線熒光透視檢查比較來探討纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)在鼻咽癌放/化療后吞咽障礙評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，希望對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在邵陽市中心醫(yī)院就診經(jīng)病理證實(shí)為鼻咽癌患者，所有患者在治療前均無吞咽障礙表現(xiàn)。其納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)如下。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡：18～70歲(一般情況尚好，予以適當(dāng)放寬)；②除鼻咽癌外無其他部位腫瘤，無重大心腦血管疾?。虎刍颊咄鈪⒓颖驹囼?yàn)，并已簽署知情同意書；④基本生活均能自理。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①較重心臟疾病(即Ⅱ級(jí)和Ⅱ級(jí)以上心功能)；②重大腦部疾病，判定能力異常；③重大的肝腎疾?。虎茉煊皠┻^敏，或曾在使用時(shí)因不良反應(yīng)停藥；⑤孕婦或哺乳期婦女。共招募到37例患者，其中男27例，女10例；年齡20～68歲，中位年齡52歲。該研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在啟動(dòng)前已經(jīng)通過邵陽市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：KY2020-030-03)，所有受試對(duì)象入組前均簽署知情同意書。

1.2 評(píng)估方法

1.2.1 安德森吞咽障礙量表檢查(M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI) MDADI分4個(gè)維度，20個(gè)條目，每項(xiàng)條目均采用5級(jí)評(píng)分法，得分越高吞咽功能越好，對(duì)生活質(zhì)量的影響越小。張麗娟[6]應(yīng)用受試者工作曲線研究發(fā)現(xiàn)，MDADI篩查頭頸腫瘤患者吞咽障礙的最佳臨界值為69分。本組中認(rèn)為69分及以下者存在吞咽障礙。

1.2.2 FEES 觀察吞咽前滲漏、鼻咽反流、咽潴留、滲漏-誤吸4個(gè)指標(biāo)。以亞甲藍(lán)藍(lán)染的水作為流質(zhì)食物，以水與嬰兒營(yíng)養(yǎng)米粉按照1∶1比例混合的食物作為糊狀食物。吞咽功能檢查時(shí)先檢查糊狀食物、后檢查流質(zhì)食物。

在無麻醉狀態(tài)下評(píng)估患者咽部、喉部情況，評(píng)估完成后開始進(jìn)行吞咽檢查。將喉鏡置于鼻腔，囑患者將食物注入口內(nèi)不要吞咽，喉鏡向下檢查有無食物在吞咽前滲漏入咽部。然后回退內(nèi)鏡至鼻腔，囑患者吞咽，通過觀察鼻腔、鼻咽部有無染色來了解吞咽時(shí)有無鼻咽反流。將喉鏡頭端置于懸雍垂游離緣水平可觀察到舌根和整個(gè)喉咽腔，觀察會(huì)厭溪、梨狀窩內(nèi)染色物的潴留情況，喉滲入-誤吸情況。有潴留的被檢者囑其連續(xù)做吞咽動(dòng)作3次，觀察能否清除。

在檢查者發(fā)出吞咽動(dòng)作指令前咽部有藍(lán)染記錄為吞咽前咽滲漏陽性，無藍(lán)染記錄為陰性；患者吞咽動(dòng)作后鼻咽部藍(lán)染記為鼻咽部反流陽性，無藍(lán)染記錄為陰性；患者吞咽動(dòng)作后咽部明顯藍(lán)染物潴留的被檢者囑其連續(xù)做吞咽動(dòng)作3次，不能清除者記為咽潴留陽性，未見明顯藍(lán)染物潴留或者吞咽動(dòng)作3次能清除者記為陰性；喉滲入-誤吸采用PAS評(píng)分表[7]。存在鼻咽部反流、吞咽前滲漏、咽潴留之一或滲漏-誤吸分?jǐn)?shù)大于3分者表示存在吞咽障礙。

1.2.3 吞咽 X線熒光透視檢查(video fluoroscopic swallowing study， VFSS) 以200 g硫酸鋇配水96 mL形成140%的硫酸鋇混懸劑作為流質(zhì)食物，以200 g硫酸鋇配水46 mL形成220%的硫酸鋇混懸劑作為糊狀食物。先檢查糊狀食物、再檢查流質(zhì)食物。取站立側(cè)位，囑患者先含入20 mL在口腔內(nèi)，檢查患者有無吞咽前滲漏入咽部，然后囑患者吞下，檢查鼻咽部有無鋇劑反流、有無咽潴留、有無滲漏-誤吸?；颊咄萄蕜?dòng)作后咽部鋇劑潴留的被檢者囑其連續(xù)做吞咽動(dòng)作3次，不能清除者記為咽潴留陽性，滲漏-誤吸采用PAS評(píng)分表[7]。存在鼻咽部反流、吞咽前滲漏、咽潴留之一或滲漏-誤吸分?jǐn)?shù)大于3分者表示存在吞咽障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析比較MDADI與FEES、MDADI與VFSS 的一致性及陽性檢測(cè)率。一致性檢驗(yàn)采用Kappa一致性檢驗(yàn)，因?yàn)闃颖玖坎淮?期望值有小于5的情況)，因此率的比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FEES與VFSS陽性檢測(cè)率及一致性比較

如表1數(shù)據(jù)，F(xiàn)EES吞咽障礙的陽性檢測(cè)率為70.27%，VFSS吞咽障礙的陽性檢測(cè)率為48.65%，表明FEES的陽性檢測(cè)率較VFSS高，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩者一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.358，說明兩者的吻合度較高。

表1 FEES與VFSS的陽性檢測(cè)率及一致性比較 (n=37)

2.2 FEES、VFSS 與MDADI陽性檢測(cè)率及一致性比較

如表2以及表3數(shù)據(jù)，F(xiàn)EES吞咽障礙的陽性檢測(cè)率為70.27%，與MDADI比較，MDADI吞咽障礙的陽性檢測(cè)率為62.16%，尚不能表明FEES的陽性檢測(cè)率高于MDADI的陽性檢測(cè)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩者一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.340，說明兩者的吻合度較高。VFSS吞咽障礙的陽性檢測(cè)率為48.85%，與MDADI比較，MDADI吞咽障礙的陽性檢測(cè)率為62.16%，亦不能表明VFSS的陽性檢測(cè)率低于MDADI的陽性檢測(cè)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩者一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.194，說明兩者的吻合度較差。對(duì)比兩組Kappa值，發(fā)現(xiàn)FEES比 VFSS與主觀檢查的吻合度更高。

表2 FEES與MDADI的陽性檢測(cè)率及一致性比較 (n=37)

表3 VFSS與MDADI的陽性檢測(cè)率及一致性比較 (n=37)

3 討論

本組研究發(fā)現(xiàn)，使用FEES發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放/化療后患者吞咽障礙發(fā)生率為70.27%，使用VFSS發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放/化療后患者吞咽障礙發(fā)生率為48.65%，與以往的研究報(bào)道吞咽障礙發(fā)生率較為一致。VFSS被認(rèn)為是吞咽功能檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，但是其不能直接檢查，需要借助特殊的檢查儀器、不適合于床邊檢查，不能直接觀察病變部位，而且有電離輻射、不適合反復(fù)檢查等，因此導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到了限制[9]。

本組研究表明，F(xiàn)EES與VFSS的吻合度較高(經(jīng)一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.358)，且FEES的陽性檢測(cè)率較VFSS更高(P<0.05)，因此對(duì)于不適合VFSS的患者，可以考慮在床旁行FEES，雖然不能評(píng)估其吞咽功能，但能直接觀察患者的咽喉情況，并且可以在無麻醉的情況下用纖維喉鏡鏡頭輕觸杓會(huì)厭皺襞或者室?guī)дT發(fā)喉內(nèi)收、咳嗽等反射情況，喉鏡導(dǎo)入喉腔聲門裂水平可觀察頸段氣管內(nèi)有無異常分泌物、誤吸物附著、觀察咳嗽是否有力等。張劍利等[10]亦報(bào)道認(rèn)為可以用FEES來評(píng)估鼻咽癌經(jīng)治療后咽期的吞咽功能。

VFSS已經(jīng)被視為吞咽功能的金標(biāo)準(zhǔn)，因此，其他檢查診斷準(zhǔn)確性評(píng)估均采用與VFSS進(jìn)行比較，然而用于比較VFSS和FEES的診斷準(zhǔn)確性的研究報(bào)道比較少見。MDADI專門針對(duì)頭頸腫瘤設(shè)計(jì)的吞咽相關(guān)生活質(zhì)量量表，分為總體、情感、功能、生理4個(gè)維度20個(gè)條目來闡述吞咽障礙給生存質(zhì)量帶來的影響[11]。目前已經(jīng)有漢化版，漢化版使用簡(jiǎn)單，用時(shí)短，被檢查者接受度高。國(guó)外有學(xué)者將其用于頭頸腫瘤吞咽相關(guān)生活質(zhì)量的評(píng)估[12-13]。國(guó)內(nèi)作者鄒敏等[14]曾報(bào)道中文版MDADI量表信度、效度均較好，可以作為我國(guó)頭頸腫瘤患者吞咽功能生活質(zhì)量評(píng)價(jià)工具,可作為護(hù)理干預(yù)的依據(jù)。因此，本組研究中嘗試分別將客觀檢查VFSS和FEES和主觀量表MDADI進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)FEES與量表評(píng)估檢查一致性(Kappa值為0.340)優(yōu)于VFSS與量表評(píng)估檢的一致性(Kappa值為0.194)。這與Giraldo-Cadavid 等[15]的Meta分析認(rèn)為對(duì)于咽腔期吞咽障礙的評(píng)估，F(xiàn)EES較VFSS有更高的敏感性一致。另外亦有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于滲透-誤吸的評(píng)估，F(xiàn)EES較VFSS敏感性高[16]。也有學(xué)者認(rèn)為這種敏感性高與纖維喉鏡可直接觀察黏膜表面、可直接觀察微量的食物進(jìn)入氣道有關(guān)[17]。由此可見，在敏感性方面，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查有著重要的臨床價(jià)值。

使用FEES評(píng)估吞咽功能時(shí)也存在一些不足。FEES僅能觀察咽腔期吞咽功能，不能觀察患者口腔期的吞咽情況以及食管期的吞咽情況，亦無法觀察患者正在吞咽時(shí)的情形，因此能用于評(píng)估的指標(biāo)較少，不能評(píng)估患者是否存在形成食團(tuán)功能下降，無法評(píng)估口腔運(yùn)送時(shí)間是否延長(zhǎng)，不能判斷咽反射是否延遲，是否存在舌、咽部肌肉的收縮無力，以及喉上提功能是否下降，是否存在食管上括約肌開放障礙等情況。而VFSS不僅能觀察口腔、口咽、食管期全過程的吞咽情況，而且能觀察到的指標(biāo)更多，能觀察到整過吞咽的全過程。

此外，本組中研究顯示使用MDADI量表，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放/化療后患者吞咽障礙發(fā)生率為62.16%，高于VFSS的48.65%，是否表明患者吞咽障礙的自覺主觀癥狀較客觀檢查VFSS可能更嚴(yán)重，臨床醫(yī)師是否可能對(duì)放/化療后吞咽障礙這一癥狀低估？值得我們進(jìn)行更深入的研究。當(dāng)然，在本研究中存在著一些不足?？赡苡捎跇颖玖刻?，無論是在糊狀食物還是流質(zhì)食物，F(xiàn)EES與VFSS的各項(xiàng)指標(biāo)中陽性檢測(cè)率相差不大。因此未對(duì)FEES與VFSS進(jìn)行逐個(gè)指標(biāo)的對(duì)比以及分類討論，未對(duì)流質(zhì)食物以及糊狀食物進(jìn)行分開討論。

總之，F(xiàn)EES可應(yīng)用于鼻咽癌放化療后患者的吞咽功能評(píng)估，檢查結(jié)果與VFSS結(jié)果較為一致，且比VFSS與MDADI量表的一致性更高。因此,為鼻咽癌放/化療后吞咽功能的評(píng)估提供了新的視角。