劉寧，韓松，楊亞坤，張林朋，劉亞伯，閆長(zhǎng)祥

(首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100093)

中顱窩腦膜瘤多為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，腫瘤基底多累及蝶頂竇引流靜脈。側(cè)裂靜脈引流方向如為蝶頂竇優(yōu)勢(shì)引流時(shí)，術(shù)中要格外重視蝶頂竇引流靜脈的保護(hù)。該靜脈壁通常較為菲薄，當(dāng)其被腫瘤包繞時(shí)，靜脈的分離保護(hù)較之動(dòng)脈的保護(hù)更為困難。中顱窩腦膜瘤術(shù)中蝶頂竇引流靜脈的損傷，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的腦水腫。我們采用額顳筋膜間入路對(duì)27例該類腫瘤進(jìn)行了手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年6月—2019年6月收治的中顱窩腦膜瘤且術(shù)前蝶頂竇引流靜脈通暢的患者27例，其中男10例，女17例；年齡30～67歲，平均年齡55.5歲；發(fā)病時(shí)間4個(gè)月至3年；其中頭痛20例，頭暈11例。術(shù)前影像學(xué)檢查，CT掃描腫瘤多呈等密度影；MRI示腫瘤多呈等長(zhǎng)Tl等長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界清楚，增強(qiáng)后病灶顯著均勻強(qiáng)化。MRV顯示蝶頂竇優(yōu)勢(shì)引流者15例，非優(yōu)勢(shì)引流者12例。所有腫瘤均對(duì)蝶頂竇引流靜脈有不同程度的包繞粘連。腫瘤直徑最小者2.5 cm，最大者5.0 cm，平均直徑3.2 cm。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用額顳開顱筋膜入路。顯微鏡下用金剛砂磨鉆仔細(xì)磨除蝶骨嵴、顳鱗前部，骨質(zhì)磨除至眶外側(cè)壁平行、中顱窩前壁，此操作尤為重要。“K”形切開硬腦膜，暴露額顳腦組織、側(cè)裂血管及腫瘤組織。腫瘤均不同程度地包繞蝶頂竇引流靜脈并與之粘連。腫瘤基底多在中顱窩底壁及前壁，離斷基底和瘤內(nèi)減壓交替進(jìn)行，包繞引流靜脈處要盡可能沿蛛網(wǎng)膜層面銳性分離。充分的瘤內(nèi)減壓，引流靜脈匯入顱底硬腦膜處，注意避免熱灼損傷。對(duì)于側(cè)裂靜脈呈蝶頂竇方向優(yōu)勢(shì)引流者，術(shù)中腫瘤與靜脈難以分離時(shí)，可以在靜脈壁上殘留薄片腫瘤。

2 結(jié)果

27例中顱窩腦膜瘤患者中SimpsonⅡ級(jí)切除24例，Ⅲ級(jí)切除3例。15例蝶頂竇優(yōu)勢(shì)靜脈引流者，術(shù)中均予以完好保留引流靜脈，術(shù)后輕度顳葉水腫者2例，1周后緩解。12例蝶頂竇非優(yōu)勢(shì)引流者，有3例因腫瘤包繞粘連等原因，給予電凝切斷；9例保留靜脈者，術(shù)后發(fā)生顳葉水腫者1例，1周后改善；3例切斷引流靜脈者，術(shù)后均發(fā)生了較為顯著的腦水腫，其中2例脫水治療2周后癥狀改善，另外1例行二次手術(shù)去骨瓣減壓。術(shù)后無1例死亡。隨訪2～13年，平均隨訪5.5年，無1例腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)前癥狀改善者23例，無變化者3例，加重者1例。

3 典型病例

患者，男，53歲。因間斷頭痛半年余入院。術(shù)前查體未見明顯異常。術(shù)前顱腦MRI及MRV提示腫瘤基底位于中顱窩底壁及前壁，腫瘤包繞蝶頂竇引流靜脈且該靜脈為優(yōu)勢(shì)引流靜脈?；颊咴谌橄滦杏翌~顳開顱筋膜間入路腫瘤切除術(shù)。顯微鏡下充分磨除蝶骨嵴及顳鱗前部骨質(zhì)，顯露至中顱窩前壁。剪開硬腦膜后，銳性分離側(cè)裂前部，小心保護(hù)側(cè)裂靜脈。離斷腫瘤基底和瘤內(nèi)減壓交替進(jìn)行，腫瘤包繞蝶頂竇引流靜脈并與之粘連，沿蛛網(wǎng)膜層銳性分離并保護(hù)該血管。鏡下分塊全部切除腫瘤，引流靜脈及顳葉腦組織保護(hù)完好。術(shù)后患者恢復(fù)順利，無神經(jīng)功能障礙及其他并發(fā)癥。術(shù)后病理：內(nèi)皮型腦膜瘤。復(fù)查MRI示腫瘤切除滿意。隨訪5年無腫瘤復(fù)發(fā)。見圖1～3。

4 討論

顱底腦膜瘤通常與重要神經(jīng)、血管粘連包繞、關(guān)系密切。顱底重要引流靜脈的損傷，可能導(dǎo)致較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-3]。累及中顱窩、蝶骨嵴的腦膜瘤亦是如此，尤其當(dāng)中顱窩腦膜瘤體積不大、側(cè)裂靜脈呈蝶頂竇優(yōu)勢(shì)引流時(shí)，術(shù)中離斷腫瘤基底時(shí)誤傷蝶頂竇引流靜脈，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后致命性腦水腫[4-7]。

4.1 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備

中顱窩腦膜瘤患者術(shù)前需行MRV或CTV評(píng)估重要靜脈引流及其周圍代償情況。術(shù)前評(píng)估蝶頂竇引流靜脈粗大且為側(cè)裂靜脈優(yōu)勢(shì)引流時(shí)，術(shù)中要格外重視靜脈的保護(hù)。不少國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)腫瘤包繞該靜脈時(shí)，術(shù)前要做好預(yù)案，仔細(xì)評(píng)估腫瘤血供、質(zhì)地等情況，富血運(yùn)、質(zhì)地硬韌的腫瘤通常術(shù)中更易損傷引流靜脈，部分患者可考慮術(shù)前行介入栓塞治療以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2-3,8]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，蝶頂竇引流靜脈較為細(xì)小或?yàn)榉莾?yōu)勢(shì)引流時(shí)，離斷靜脈后，要警惕術(shù)后腦水腫的進(jìn)行性加重，必要時(shí)積極行二次手術(shù)去骨瓣減壓[3-7]。

4.2 骨質(zhì)的磨除

本組病例均采用筋膜間入路，顳肌翻向顳側(cè)能夠較好地顯露翼點(diǎn)骨質(zhì)；磨除蝶骨嵴至眶外側(cè)壁水平，磨除顳鱗至中顱窩前壁水平。國(guó)外亦有學(xué)者采用額眶顴、額顳斷顴弓等入路者，術(shù)后腦水腫等并發(fā)癥報(bào)道不一[2,7]。骨質(zhì)的充分磨除，是良好顯露腫瘤、保護(hù)顳葉腦組織、蝶頂竇引流靜脈的重要前提。當(dāng)顳鱗骨質(zhì)缺損較大時(shí)，有學(xué)者建議可以用自體腹部脂肪等填塞殘腔以減少術(shù)后皮下積液的發(fā)生[4,6]。術(shù)前顳葉腦組織有水腫者，顳部的骨瓣要適當(dāng)大一些，也有學(xué)者建議顳葉腦組織內(nèi)減壓可以減輕部分患者的術(shù)后腦水腫[2-5]，我們亦同意這樣的觀點(diǎn)。

4.3 靜脈保護(hù)

蝶頂竇引流靜脈血管周圍通常有蛛網(wǎng)膜包繞，沿著蛛網(wǎng)膜反折層銳性分離，能夠最大程度地保護(hù)該血管。多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，由于靜脈壁通常較薄，分離血管時(shí)，盡可能沿著血管的縱軸進(jìn)行操作，分離操作時(shí)盡可能保持血管的原位分離，減少橫向操作尤其是避免暴力牽拉[2,7,9]。本組經(jīng)驗(yàn)建議先銳性剪開側(cè)裂的前部1/3，松解側(cè)裂靜脈蛛網(wǎng)膜，沿蝶頂竇引流靜脈的遠(yuǎn)心端進(jìn)行操作；腫瘤與靜脈壁粘連緊密難以分離時(shí)，可殘余薄片腫瘤于血管壁上，術(shù)后可輔助伽瑪?shù)吨委熞员苊饽[瘤的復(fù)發(fā)。有學(xué)者建議，臨近血管的地方，要盡可能避免超聲吸引器的使用[5-7]。多數(shù)國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，蝶頂竇引流靜脈多為單干型，亦有雙干及多干型，術(shù)中B超的使用有助于靜脈走形的探查及保護(hù)[6-10]。有學(xué)者建議術(shù)前可行腰大池外引流，以減少磨除蝶骨嵴過程中對(duì)腦組織的牽拉[6，8]。我們認(rèn)為，腫瘤如果顯著推擠壓迫顳極腦組織、軟腦膜消失，有時(shí)切除水腫失活且形態(tài)菲薄的顳極腦組織是必要的，這和國(guó)外大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)是一致的[7-10]。 中顱窩腦膜瘤，腫瘤經(jīng)常包繞蝶頂竇引流靜脈，充分的術(shù)前評(píng)估，術(shù)中盡可能保留該靜脈的完整性，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。