孫道法，萬學焱，李宇，雷晉，韓林，趙愷，牛洪泉，舒凱，雷霆

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 神經(jīng)外科， 湖北 武漢 430030；2.長江大學附屬仙桃市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 仙桃 433000)

大腦半球間硬膜下血腫(interhemispheric subdural hematoma，ISH)，又稱縱裂血腫，是一種特殊類型的硬膜下血腫，臨床少見[1-4]。最早是1940年由Evans報道。文獻報道ISH約占腦外傷的1.8%，占各類硬膜下血腫的35.5%[2]，多見于老年人[3]，也見于嬰幼兒[5]。ISH常由于腦外傷引起，也可見于動脈瘤破裂[6]、凝血異常等情況。外傷性大腦半球間硬膜下血腫(traumatic ISH，TISH)臨床癥狀不典型，出血少，多數(shù)患者可自行吸收，不留神經(jīng)功能障礙。部分患者可出現(xiàn)遲發(fā)型TISH增多，或合并外傷性硬膜下血腫、腦華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科內(nèi)血腫、繼發(fā)腦水腫及腦梗塞等情況，引起病情加重，造成嚴重后果。本文回顧了2014年8月—2019年5月收治的29例TISH患者的臨床資料，分析報道如下。

1 材料和方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②有明確的外傷史；③頭顱CT以縱裂積血為主要影像學特點，影像顯示為縱裂一側(cè)高密度血腫影像，最大寬度大于0.5 cm。排除標準：①腦血管病和腫瘤性病變引起的出血；②使用抗凝藥物，免疫抑制劑等；③CT顯示大腦鐮密度增高，最大寬度小于0.5 cm。按照入排標準本研究共納入29例TISH患者。

1.2 臨床資料

通過回顧患者病歷收集一般臨床資料，包括年齡、性別、致傷情況、既往病史、TISH診斷時間、影像學特點、治療方式和格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale,GCS)評分?；颊呷朐簳r完成頭顱CT檢查，住院期間動態(tài)復查頭顱CT。根據(jù)患者確診TISH的時間，分為入院時和住院期間。按照血腫位置，分為貫通大腦鐮全長、大腦鐮前部和大腦鐮后部3類?；颊咦≡浩陂g每日進行GCS評分?；颊卟∏榧又囟x為ΔGCS≥2分(ΔGCS=入院時GCS-住院期間GCS極低值)。患者按治療方式分為非手術(shù)治療組和手術(shù)治療組。非手術(shù)治療組患者給予預防再出血和控制顱內(nèi)壓為主的對癥支持治療，手術(shù)治療組患者在此基礎(chǔ)上，根據(jù)血腫部位及病情，選擇骨瓣開顱血腫清除術(shù)，必要時一期行去骨瓣減壓術(shù)及氣管切開術(shù)。

1.3 治療效果和隨訪

患者療效由Glasgow預后量表(Glasgow outcome scale, GOS)評估。GOS 1～3分為療效差組，GOS 4～5分為療效好組?；颊呓?jīng)保守治療或手術(shù)治療后2周評估短期療效。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 TISH患者的基線數(shù)據(jù)

TISH患者基線數(shù)據(jù)見表1。29例TISH患者平均年齡(49.7±16.8)歲，其中男18例(62.1%)，女11例(37.9%)。患者均有明確外傷史，其中車禍傷15例(51.7%)，跌倒/墜落傷7例(24.1%)，毆擊傷5例(17.2%)，其他外傷2例(6.9%)。患者既往史包括：高血壓13例(44.8%)，冠心病6例(20.7%)，糖尿病5例(17.2%)。入院時診斷TISH者21例(72.4%)，住院期間診斷者8例(27.6%)。頭顱CT表現(xiàn)為血腫貫通大腦鐮全長16例(55.2%)，血腫局限于大腦鐮前半部8例(27.6%)，大腦鐮后半部5例(17.2%)?；颊吆喜⒛X挫裂傷10例(34.5%)，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4例(13.8%)。22例(75.9%)患者未手術(shù)，7例(24.1%)患者手術(shù)治療。手術(shù)患者行開顱血腫清除術(shù)6例(20.7%)，去骨瓣減壓4例(13.8%)，氣管切開5例(17.2%)?；颊呷朐篏CS平均為(13.2±2.7)分，住院期間11例出現(xiàn)病情加重(37.9%)，期間GCS最低為(11.7±3.4)分。

2.2 TISH患者預后分析

短期預后評估顯示療效良好者20例(69.0%)，療效差者9例(31.0%)。治療后2周GCS平均為(13.0±2.7)分，其中療效好組GCS平均為(14.6±0.7)分，療效差組為(9.4±2.2)分，兩組間比較差異具有統(tǒng)計意義(P<0.001)。具體數(shù)據(jù)見表1。此外，單因素分析顯示影響TISH療效的因素包括合并合并腦挫裂傷(P=0.032)，入院時GCS評分(P<0.001)，住院期間病變變化(P=0.049)，住院期間GCS極低值(P<0.001)，治療方式(P=0.016)和手術(shù)方式(P<0.05)。對病情危重的10例TISH患者(GCS≤8分)進行分析(圖1)，其中7例行手術(shù)治療，3例非手術(shù)治療。兩組均無死亡病例。手術(shù)組GOS=4～5分4例(57.2%)，GOS=3分2例(28.6%)，GOS=2分1例(14.3%)；非手術(shù)組患者短期預后均較差(GOS=2分2例和GOS=3分1例)。

圖1 重癥TISH患者(GCS≤8分)短期療效分析

3 典型病例

患者，男，72歲，因滑跌倒致傷枕部后8 h入院，入院查體：神志清楚，GCS15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，右下肢肌力四級。頭顱CT提示貫通型TISH，入院后給予對癥支持治療7 d后，患者出現(xiàn)昏睡，刺痛定位，GCS7分，復查頭顱CT提示TISH部分吸收，伴左側(cè)彌漫性腦腫脹。行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后2周GCS 15分，肢體肌力正常，隨訪1年無不適。典型病例手術(shù)前后影像學資料見圖2。

表1 TISH患者短期療效分析 [例(%)]

4 討論

TISH特異性的CT影像學表現(xiàn)與大腦鐮周圍的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。上矢狀竇兩側(cè)的橋靜脈，其移動度差，壁薄缺乏彈性，在外力作用下容易撕裂出血，血腫集聚在大腦鐮一側(cè)的硬膜下腔形成TISH。出血量少時血腫呈細線狀，出血量多可呈寬帶狀，或波浪狀。由于牢固致密的蛛網(wǎng)膜小梁的存在，血腫往往局限于一側(cè)的大腦鐮旁硬膜下腔，不易向?qū)?cè)擴散，也不易蔓延至大腦凸面的硬膜下腔。出血多沿著大腦鐮旁的硬膜下腔向前后延伸，因此TISH常表現(xiàn)為大腦鐮前部、后部或貫通性的血腫。

大多數(shù)TISH是由于靜脈撕裂引起，出血緩慢、量少，臨床癥狀很輕，缺乏典型表現(xiàn)。隨著出血緩慢增加，以及繼發(fā)腦水腫、腦梗塞，病情可逐漸進展，或出現(xiàn)中間清醒期。典型的TISH癥狀表現(xiàn)為：①大腦鐮綜合征，血腫壓迫中央靜脈，旁中央小葉或中央前回副運動區(qū)，出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，下肢重于上肢；②早期意識障礙輕，有顱內(nèi)壓增高癥狀，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等，多由于血腫壓迫橋靜脈和矢狀竇旁，引起靜脈回流受阻，影響蛛網(wǎng)膜顆粒功能腦脊液回流受阻；③旁中央小葉受損出現(xiàn)排尿困難；④血腫較大，壓迫引流靜脈或大腦前動脈及其分支血管，出現(xiàn)腦血管痙攣或閉塞，繼發(fā)腦水腫和腦梗塞等，優(yōu)勢半球側(cè)ISH出現(xiàn)失語；⑤除TISH外其他外傷性顱內(nèi)損傷，出現(xiàn)腦疝和其他神經(jīng)功能損害的相應癥狀。對于有明確頭部外傷病史，臨床上出現(xiàn)與意識障礙程度不相符的肢體運動障礙，下肢重于上肢者，應警惕TISH。

TISH首次頭顱CT檢查可能因出血量少而漏診。大腦鐮在人體解剖上測量前半部平均厚度為(0.21±0.04)mm，后半部為(0.32±0.05)mm。在頭顱CT影像上，少量TISH需要與正常大腦鐮加以鑒別。大腦鐮前部 “CT高密度影”寬度小于1.5 mm者多為正常大腦鐮，超過3 mm者應考慮ISH。目前普遍觀點認為ISH表現(xiàn)的CT高密度影應大于5 mm[2]。正常情況下大腦鐮后部在CT上不顯示，合并后縱裂ISH時可顯示。此外在大體解剖上，正常大腦鐮下緣深度不能達到胼胝體前鉗和后鉗，因此CT軸位側(cè)腦室體部層面，大腦鐮深度不能達到胼胝體膝部，反之應考慮存在ISH。而對于軸位CT側(cè)腦室體部以上1 cm層面見到中線處自前向后連貫完整的高密度線影時，也應考慮存在ISH。根據(jù)以上CT影像特點可提高TISH的早期診斷率。本組29例明確TISH患者中，初次CT檢查陰性者8例，占27.6%。對于疑似TISH的患者應嚴密觀察，不能因臨床癥狀輕微而疏忽影像學復查。文獻報道TISH血腫進展的比例約為30%～65%[2]。TISH患者出現(xiàn)病情加重時間不一[7-8]，本組11例中最早發(fā)生在入院后7 h，最晚出現(xiàn)在入院治療后1周(典型病例)。因而對于TISH患者，應動態(tài)復查，尤其是對于病情惡化以及出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能損害癥狀時，需及時復查，并根據(jù)情況選擇適當?shù)闹委煼绞?，提高治療效果?/p>

對于TISH的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療[5, 9]。對于無或輕度意識障礙、病情相對穩(wěn)定、頭顱CT顯示腦溝腦回存在的患者可保守治療，保守治療一般以控制顱內(nèi)壓，維持腦灌注，保護腦功能為主[5, 10]。絕大多數(shù)TISH患者臨床癥狀較輕，無需手術(shù)治療。本組29例TISH中保守治療22例，占75.9%。非手術(shù)治療組總體患者病情較輕，經(jīng)保守藥物治療后均獲得了較好的療效。由于血腫位置特殊，目前尚無對于血腫量制定手術(shù)策略的標準[5]。手術(shù)治療的適應證：①意識障礙重或進行性加重患者，經(jīng)強化藥物治療無效；②頭部CT復查顯示血腫增大，腦水腫加重者；③局灶性神經(jīng)功能缺陷；④合并其他顱內(nèi)損傷需要手術(shù)治療者。手術(shù)治療主要使用骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)情況保留或去除骨瓣減壓。開顱部位選擇血腫最厚的地方，前中部ISH多選擇冠狀切口，中后部ISH可選擇頂部馬蹄形切口。切口及骨瓣都不易過小，否則容易遺漏出血血管的辨識，術(shù)中應注意保護橋靜脈，在靜脈間隙牽開腦組織進行手術(shù)。手術(shù)并不強調(diào)徹底清除血腫，應注意對于縱裂區(qū)神經(jīng)血管的保護。有的學者建議血腫腔留置引流管，術(shù)后給予注射尿激酶治療，也取得了較好的療效[11]。我們認為術(shù)中可以輔助使用神經(jīng)內(nèi)鏡對骨窗外的血腫進行清除，減少術(shù)后血腫液化演變成縱裂積液的情況。本組病例資料中手術(shù)治療7例，占24.1%。對于重癥TISH患者，給予手術(shù)治療后預后良好者占57.2%，預后差者占42.9%；而非手術(shù)組患者短期預后均較差(GOS=2分2例和GOS=3分1例)，說明對于重癥TISH患者需積極手術(shù)治療，改善患者預后。