代偉林，劉偉，陳波，黃濤，陳沛

(1.武漢市第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，湖北 武漢 430022； 2.公安縣人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，湖北 公安 434302；3.武漢市兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科，湖北 武漢 430015)

氣管支氣管異物是臨床急危重癥之一，多見(jiàn)于兒童，主要原因是兒童咽喉反射發(fā)育不健全，在嬉笑哭鬧或跌倒時(shí)易將口中的食物或其他異物嗆入氣管所致[1]。臨床上，在醫(yī)療或護(hù)理過(guò)程中造成的氣管或支氣管異物稱為醫(yī)源性氣管異物[2]。醫(yī)源性氣管異物并不多見(jiàn)，其臨床研究也很少。本研究收集了2007—2019年診療的16例醫(yī)源性氣管異物的病例，其中13例患者臨床資料完整，現(xiàn)總結(jié)并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 13例患者中男8例，女5例；年齡5～79歲，中位年齡57歲。

1.1.2 異物種類 13例患者均為外源性氣管異物，其中喉乳頭狀瘤瘤體3例，聲帶息肉瘤體2例，喉癌瘤體1例，牙齒1例，棉簽1例，斷裂的金屬氣管套管1例，塑料彈珠1例，棉簽頭1例，斷裂的麻醉插管導(dǎo)絲1例，棉片1例。

1.1.3 異物形成原因 麻醉插管致喉部腫物脫落掉入氣管形成異物6例，插管過(guò)程中引導(dǎo)導(dǎo)絲斷裂掉入氣管1例，氣管造瘺患者佩戴的金屬套管斷裂掉入氣管1例，取鼻腔異物過(guò)程中異物轉(zhuǎn)位墜入氣管1例，氣切患者試堵管過(guò)程中堵管塞子掉入氣管1例，拔牙過(guò)程中牙齒斷裂誤入氣管1例，喉CO2激光手術(shù)中保護(hù)氣囊的棉片掉入氣管1例，氣管造瘺口消毒時(shí)棉簽掉入氣管1例。

1.1.4 異物部位 異物位于主氣管5例，左側(cè)支氣管3例，右側(cè)支氣管4例，位置不詳1例。

1.1.5 臨床癥狀 無(wú)明顯癥狀8例(均為麻醉狀態(tài)患者)，單純嗆咳2例，嗆咳伴喘鳴音、呼吸困難3例。

1.2 治療方法

麻醉插管造成的7例氣管異物，均保持插管狀態(tài)，4例通過(guò)纖支鏡經(jīng)麻醉導(dǎo)管管腔取出異物，3例通過(guò)硬支氣管鏡經(jīng)聲門進(jìn)入氣管取出異物；1例氣管套管斷裂掉入氣管的患者在30°鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下經(jīng)氣管造瘺口取出異物；1例斷牙掉入氣管的患者通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡將異物取出；1例氣管套管堵管塞子掉入氣管的患者在纖支鏡下經(jīng)造瘺口將異物取出；1例鼻腔異物轉(zhuǎn)位形成氣管異物的患者通過(guò)海姆立克急救法將異物咳出；1例喉部CO2激光手術(shù)中棉片掉入氣管的患者通過(guò)硬支氣管鏡將異物取出；1例消毒棉簽掉入氣管造瘺口的患者在電子喉鏡下經(jīng)造瘺口將異物取出。具體臨床資料見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

13例患者均順利取出異物，因拔牙造成氣管異物的患者在術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性氣胸，行閉式胸腔引流后轉(zhuǎn)胸外科治療，2周后痊愈出院，其他患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。部分病例圖片見(jiàn)圖1。

表1 13例患者臨床資料及治療方法

3 典型病例

病例1，男，52歲，因進(jìn)行性聲音嘶啞8個(gè)月就診，電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶前端乳頭狀新生物，考慮乳頭狀瘤可能，擬在支撐喉鏡下行聲帶新生物切除術(shù)，麻醉插管后術(shù)者在支撐喉鏡下檢查發(fā)現(xiàn)瘤體不完整并遺留有新鮮創(chuàng)面，考慮插管誤傷腫瘤致其脫落墜入氣管可能。檢查患者血氧、氣道壓、心率等無(wú)明顯異常，先處理殘余瘤體并徹底止血，后撤出支撐喉鏡，用6 mm×300 mm的硬質(zhì)支氣管鏡經(jīng)口沿麻醉導(dǎo)管進(jìn)入喉腔，抵達(dá)聲門位置后，囑麻醉醫(yī)師抽出麻醉導(dǎo)管氣囊內(nèi)空氣，釋放出氣囊與氣管前壁之間的空間，將支氣管鏡沿此空間進(jìn)入氣管、支氣管，找到并夾出脫落的瘤體。取出瘤體后氣囊重新打氣，停麻醉，患者蘇醒后無(wú)特殊不適，安返病房。術(shù)后病理證實(shí)為乳頭狀瘤，恢復(fù)良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)圖1a。

4 討論

醫(yī)源性氣管異物在臨床上并不多見(jiàn)，本研究的13例患者中有8例(61.5%)發(fā)生在麻醉插管狀態(tài)下，其中7例直接與麻醉插管相關(guān)，提示麻醉插管是醫(yī)源性氣管異物發(fā)生的重要原因之一。在喉腔手術(shù)中，因喉腫物較大、帶蒂、質(zhì)脆或插管時(shí)暴露不佳等原因，麻醉插管過(guò)程中可能會(huì)誤傷腫物致其部分或全部脫落墜入氣管形成醫(yī)源性氣管異物[3]。此時(shí)患者的自主呼吸喪失，咳嗽反射受到抑制，不會(huì)出現(xiàn)嗆咳、喘息等氣管異物的典型癥狀[4]，若異物較小，患者血氧和氣道壓可能也未出現(xiàn)明顯異常?？梢?jiàn)，麻醉插管狀態(tài)下形成的氣管異物具有很強(qiáng)的隱匿性，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則可能繼發(fā)支氣管肺炎、急性呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)喉腫物患者的插管應(yīng)在可視喉鏡下進(jìn)行，手術(shù)前應(yīng)及時(shí)檢查腫物的完整性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫物缺損時(shí)應(yīng)考慮瘤體掉入氣管的可能。若瘤體較小可直接在纖支鏡下通過(guò)麻醉導(dǎo)管取出，若瘤體較大，可改用硬質(zhì)支氣管鏡經(jīng)聲門取出。對(duì)喉腔腫物較大的患者，術(shù)前應(yīng)與麻醉醫(yī)師充分溝通病情，讓麻醉醫(yī)師在插管前對(duì)患者喉部腫物的大小、位置等情況也有充分的了解，且在插管時(shí)應(yīng)當(dāng)確保術(shù)者在場(chǎng)。另外若術(shù)前評(píng)估插管困難或插管致腫物脫落高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可行預(yù)防性氣管切開以規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[5]。1例麻醉插管過(guò)程中引導(dǎo)導(dǎo)絲折斷掉入氣管的病例，其原因可能與鐵質(zhì)導(dǎo)絲超期使用發(fā)生金屬疲勞有關(guān)。此病例提醒我們，雖然折斷的情況非常罕見(jiàn)，但在插管前后仍有必要檢查導(dǎo)絲的完整性。同時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)該定期檢查插管引導(dǎo)導(dǎo)絲的韌性，必要時(shí)更換新的導(dǎo)絲。在支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)中，用生理鹽水浸潤(rùn)的棉條保護(hù)麻醉導(dǎo)管氣囊是預(yù)防激光光束損傷氣囊的有效手段[6]，但是棉條可能因自身過(guò)小或氣囊充氣不足而越過(guò)氣囊掉入氣管形成醫(yī)源性氣管異物。本研究的1例患者即是術(shù)中出現(xiàn)不明原因氣道壓增高合并血氧飽和度進(jìn)行性下降，檢查后發(fā)現(xiàn)一小塊棉片掉入氣管，并及時(shí)通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡將棉條取出，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。為預(yù)防此類氣管異物的發(fā)生，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中使用一整塊相對(duì)較大的棉片保護(hù)氣囊，避免同時(shí)使用多塊棉片以防計(jì)數(shù)混亂；②氣囊應(yīng)充氣飽滿以免遺留空隙；③術(shù)中應(yīng)時(shí)常檢查棉片的位置，避免過(guò)度向下方推擠棉片。

本研究中3例(23.1%)患者為氣管造瘺口相關(guān)的醫(yī)源性氣管異物，分別為斷裂的金屬氣管套管、氣管套管堵管塞和消毒棉簽。金屬氣管套管主要由鐵、銀、銅、鎳等復(fù)合金屬制成，長(zhǎng)期佩戴可能會(huì)因呼吸道堿性分泌物的腐蝕而蝕斷，且斷裂易發(fā)生在外套管與頸板焊接的位置[7-8]。因氣管套管呈C型且為中空結(jié)構(gòu)，其墜入氣管后會(huì)擱置在氣管隆突的位置，患者臨床癥狀多以刺激性咳嗽為主，不易引起完全性呼吸梗阻[9-10]。成人主氣管長(zhǎng)度約10～12 cm，10號(hào)金屬氣管套管外管長(zhǎng)約6 cm，因此，墜入氣管的套管其頂端距氣管造瘺口的距離大約為4～6 cm，通過(guò)造瘺口能夠比較容易地夾取出來(lái)。有學(xué)者建議為預(yù)防套管斷裂，長(zhǎng)期佩戴氣管套管的患者應(yīng)至少每年更換一次新套管[4]。氣管切開術(shù)后患者在封管前必須試堵管以觀察呼吸情況[11-12]，當(dāng)堵管塞子過(guò)小或堵管不當(dāng)時(shí)可能造成塞子掉入氣管形成異物。本研究中即有1例用棉簽頭自制的堵管塞子掉入氣管的患者，所幸該患者為住院患者，得以第一時(shí)間在纖支鏡下取出異物。此后，我科改用5 mL注射器推桿制作錐形塞子用作堵管材料，杜絕了此類事故的再發(fā)。

兒童鼻腔異物在臨床上比較常見(jiàn)，在夾取過(guò)程中應(yīng)非常謹(jǐn)慎，因?yàn)榛純嚎摁[或操作不當(dāng)都可能造成異物后墜嗆入氣管。本研究中1例鼻腔異物變位形成氣管異物的患者，接診醫(yī)生通過(guò)海姆立克急救法成功使患兒將異物咳出。海姆立克急救法是院前搶救呼吸道異物的重要手段，尤其對(duì)外表光滑的單體氣管異物有較好的救治效果，有研究[13-14]指出海姆立克急救法不能完全替代支氣管鏡，當(dāng)具備支氣管鏡檢查條件后應(yīng)立即行支氣管鏡檢查，以免延誤救治時(shí)機(jī)。Pagella等[15]認(rèn)為對(duì)表面圓滑的鼻腔異物應(yīng)避免使用鑷子鉗夾以防異物后墜掉入氣管，可用彎頭鉤針從鼻底或異物上方越過(guò)異物后向回?fù)軇?dòng)以取出異物。拔牙失誤造成氣管異物的患者，因斷牙在主氣管內(nèi)隨呼吸頻率上下跳動(dòng)，異物鉗很難夾緊異物。對(duì)于此類氣管異物，可以先將異物推入一側(cè)支氣管以保障另一側(cè)的肺通氣功能，待患者血氧改善后再次進(jìn)鏡并取出異物[13]。

5 結(jié)論

醫(yī)源性氣管異物發(fā)生原因多樣，臨床癥狀缺乏特異性，在臨床診療和護(hù)理操作過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，發(fā)生醫(yī)源性氣管異物后應(yīng)及時(shí)識(shí)別并根據(jù)其不同的臨床特點(diǎn)選擇相應(yīng)的方式取出異物。