陸麗星，江晨艷，孫與幸，陳斌，閻小軍，易彬，吳皓,2，石潤杰,2

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,上海 200011;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所 上海市耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海 200125)

先天性小耳畸形是常見的顏面部發(fā)育缺陷之一，部分患者合并不同程度的聽力障礙，影響患者的容貌外觀和心理發(fā)育，常常需要行耳再造術(shù)重建耳廓[1-2]和/或聽力[3-5]。Tanzer等[6-7]開創(chuàng)耳再造的新紀(jì)元后，致力于耳缺損修復(fù)的整形外科和耳科醫(yī)生在支架材料的選擇上不斷探索[8-11]，傳統(tǒng)的耳廓再造技術(shù)為自體肋軟骨分期耳再造，需精細(xì)雕刻軟骨，手術(shù)耗時(shí)長、分期進(jìn)行，遠(yuǎn)期面臨著軟骨吸收變形[12]的風(fēng)險(xiǎn)，致使全耳再造術(shù)始終是面部整形最復(fù)雜和最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。自1993年Wellisz 首次將Medpor(線性多孔高密度聚乙烯)耳支架用于燒傷后耳缺損的患者中并取得了良好的臨床效果，形態(tài)穩(wěn)定、可提供長久支撐的多孔高密度聚乙烯支架為耳再造支架材料的選擇提供了新方案[13-14]。2003—2021年收治了1 057例小耳畸形患者行高分子聚乙烯人造耳支架植入全耳再造術(shù)，并探討多孔高分子聚乙烯人造耳支架用于全耳廓再造術(shù)的臨床效果與經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析研究2003年5月—2021年6月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(包含奉城分院) 并行高分子聚乙烯人造耳支架植入一期全耳廓再造術(shù)的先天性小耳畸形患者共1 057例(1 063耳，6例為雙側(cè)小耳畸形)；其中男592例，女465例，年齡3.5～12歲，中位年齡7.5歲；右耳627耳，左耳436耳。該研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號：SH9H-2019-T78-2)。

1.2 手術(shù)過程

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，再造耳的大小和位置參照健側(cè)耳廓進(jìn)行設(shè)計(jì)，對于雙側(cè)小耳畸形的患者，術(shù)前根據(jù)其父母的耳廓大小和患者的五官位置擬定耳廓的大小和位置。充分利用患側(cè)的皮膚或軟骨組織，對于耳垂型的患耳保留皮膚組織，設(shè)計(jì)耳垂轉(zhuǎn)位切口，并向耳廓上方顳區(qū)頭皮設(shè)計(jì)T或Y形切口，用1∶20 000的腎上腺素生理鹽水溶液在顳部及乳突區(qū)皮下注射，切開頭皮達(dá)皮下組織層，在顳淺筋膜表面潛行鈍性分離，注意保護(hù)頭皮下毛囊及頭皮血供，充分游離顳淺筋膜后設(shè)計(jì)大小約11 cm×11 cm的顳淺筋膜-帽狀腱膜瓣翻轉(zhuǎn)備用，對于未成年患者同時(shí)切取大小約0.5 cm×10 cm的顱骨骨膜瓣留取備用。將塑形后的耳支架固定于相應(yīng)位置后，放置引流管1根于耳支架內(nèi)，取骨膜瓣平鋪于耳輪上，再將島狀顳淺筋膜覆蓋于支架上，通過負(fù)壓吸引，使筋膜貼合于耳廓支架上并固定顳淺筋膜瓣，筋膜外移植腹部游離中厚皮片，凡士林紗布、抗生素紗條加壓包扎，塑形耳廓?？p合頭皮切口，頭皮下放置負(fù)壓引流管1根。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染、活血、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療2周，2根引流管于術(shù)后1周內(nèi)根據(jù)引流量的變化依次拔出，術(shù)后12～14 d拆線。見圖1。

1.3 技術(shù)分組

根據(jù)術(shù)式的不同，可將所有術(shù)耳分為以下5組：A組(單純聚乙烯耳支架植入全耳廓再造術(shù))968耳；B組(自體肋軟骨與聚乙烯耳基復(fù)合支架植入全耳再造術(shù))11耳；C組(聚乙烯耳支架植入全耳廓再造術(shù)+外耳道成形鼓室成型術(shù)聽力重建術(shù))67耳；D組(聚乙烯耳支架植入全耳廓再造術(shù)+骨錨式助聽器植入)4耳；E組(聚乙烯耳支架植入全耳廓再造術(shù)+骨橋植入)13耳。

A組患耳僅行支架植入顳淺筋膜-帽狀腱膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋全耳廓再造術(shù)；B組術(shù)者早期于2006年曾用患者自體肋軟骨(取第九肋做耳輪)與聚乙烯耳基復(fù)合耳廓支架一期全耳廓再造11耳[15]。C、D、E3組患者同期行聽力重建，其中C組67耳(2011年1月起開始，年齡>6歲)在術(shù)前完善顳骨薄層CT掃描Jahrsdoerfer評分≥6分，手術(shù)中自主設(shè)計(jì)“三瓣技術(shù)”[16-17]用于外耳道成形術(shù)，即局部帶蒂骨膜瓣覆蓋重建外耳道前壁，帶血管蒂的顳淺筋膜-帽狀腱膜瓣在包裹高密度聚乙烯人造耳支架再造耳廓后，其末端部分覆蓋外耳道上、后、下壁并覆蓋術(shù)中暴露的乳突氣房，然后用耳后帶蒂皮瓣制成管狀完成重建外耳道的皮膚覆蓋，術(shù)后外耳道密切隨訪換藥3～6個(gè)月；D組患耳接受骨錨式助聽器(bone-anchored hearing aids，BAHA)植入[18]聽力重建；E組行跨皮瓣主動(dòng)式骨傳導(dǎo)裝置—骨橋[19]植入，術(shù)后3～4周佩戴骨橋聽覺處理器。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

1 063耳手術(shù)均成功，所有患者術(shù)后均密切隨訪至今，最短6個(gè)月，最長隨訪16年余。耳廓形態(tài)隨著時(shí)間的延長而逐漸顯露。見圖2～4。

2.2 術(shù)后患耳的外觀情況

對1 057例患者的再造耳廓的7個(gè)對稱度指標(biāo)(耳廓的顏色、長度、寬度、高度、耳輪最高點(diǎn)、耳垂最低點(diǎn)、耳顱角)進(jìn)行評分(每個(gè)指標(biāo)正常得1分)，均在5分以上；對耳廓的14個(gè)精細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行評分(每個(gè)結(jié)構(gòu)顯示明顯得1分)，88.90%(945/1 063耳)≥10分?；颊叩臐M意度分析顯示總滿意率為92.00%(978/1 063耳)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

在A組患耳中，64耳術(shù)后長期存在頭皮切口處毛發(fā)生長不良；13耳發(fā)生支架外露，其中2耳術(shù)后回當(dāng)?shù)睾蟀l(fā)生感染，未及時(shí)處理，后導(dǎo)致全耳廓感染與支架大部分外露，最終清創(chuàng)取出支架，手術(shù)失??；6耳因外力作用出現(xiàn)耳輪不同部位的支架斷裂，其中2耳因耳廓外觀不滿意行再次手術(shù)修復(fù)，修復(fù)后效果滿意，目前仍在隨訪中；20耳于術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生頭皮血腫，經(jīng)頭皮穿刺抽液、壓迫止血后轉(zhuǎn)歸良好。B組患耳中，1耳在術(shù)后1年余因耳顱角消失行二期手術(shù)立耳，余患者無支架外露和其他并發(fā)癥發(fā)生。

全耳再造聯(lián)合聽力重建的所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生面神經(jīng)損傷。C組同期行外耳道成形鼓室成型術(shù)重建聽力的患者已隨訪6～42個(gè)月，8耳患側(cè)頭皮切口處毛發(fā)生長不良；1耳于術(shù)后8個(gè)月因外傷而致局部支架外露，予以局部組織瓣修復(fù)。6耳術(shù)后發(fā)生再狹窄和再閉鎖。61耳術(shù)后外耳道通暢，術(shù)后逐漸干耳，鼓膜外側(cè)愈合3耳。D組患者中有2耳因術(shù)后發(fā)生植入點(diǎn)處頭皮感染，最終取出BAHA，再造耳形態(tài)良好，無支架斷裂、外露等發(fā)生。E組中有3耳在術(shù)后短期發(fā)生頭皮血腫，予以穿刺抽液、加壓包扎后血腫消退；4耳出現(xiàn)患側(cè)頭皮毛發(fā)生長不良；無骨橋植入后感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 術(shù)后聽力提高情況

C組患耳術(shù)后聽力恢復(fù)有效(術(shù)后聽力提高>5 dB)86.57%(58/67耳)，聽力平均提高23.60 dBHL。D組同期行BAHA植入者，矯正后聽力平均提高35.00 dBHL。E組同期骨橋植入者平均聽力改善43.33 dBHL。

3 討論

臨床上全耳廓再造術(shù)經(jīng)歷了從無到有，從追求精細(xì)結(jié)構(gòu)和到美學(xué)外觀的歷史變遷[1]。耳支架材料的選擇更是從異體、自體軟骨、硅膠到多孔高密度聚乙烯被廣泛使用。目前尚缺乏一種理想化的生物移植材料，全耳再造的支架材料首選肋軟骨[20]，多孔聚乙烯作為重要的人工替代材料，可避免切取肋軟骨后胸廓畸形、氣胸等供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)彌補(bǔ)肋軟骨遠(yuǎn)期吸收變形的缺點(diǎn)。行顳淺筋膜瓣聚乙烯支架植入耳再造，手術(shù)一期進(jìn)行，可不分期擴(kuò)張皮膚，避免了遠(yuǎn)期皮瓣攣縮壓迫耳支架。高密度聚乙烯耳支架雖然為合成材料，具有良好的組織相容性，多孔隙結(jié)構(gòu)可供活體組織長入其中，使其與周圍組織密切結(jié)合，不易移位。且支架結(jié)構(gòu)清晰，外形逼真，不需過多雕刻。

多孔高密度聚乙烯耳支架整體偏硬，局部的皮膚如受壓較重，容易發(fā)生皮膚破潰，嚴(yán)重者造成支架外露和感染，創(chuàng)面很難自愈，需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，但多數(shù)情況下可保留支架。據(jù)報(bào)道，耳再造術(shù)后支架外露最常發(fā)生于耳廓的上極、耳輪外緣、耳廓與耳垂的交界處[21]。本組所有患者總的支架外露率為1.13%(12/1 063)，與文獻(xiàn)報(bào)道肋軟骨耳再造外露率接近[22]。另外，我們曾使用自體肋軟骨代替高密度聚乙烯人造耳的耳輪支架，術(shù)后雖未出現(xiàn)支架外露，但因術(shù)后不可避免軟骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)中需要切取肋軟骨而延長手術(shù)時(shí)間，故后未再繼續(xù)采用此復(fù)合耳支架。有學(xué)者直接將高密度聚乙烯支架植入皮下行耳再造，術(shù)后支架外露最終取出。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使用顱骨骨膜瓣+顳淺筋膜瓣+游離皮片覆蓋于聚乙烯支架材料上，將游離皮片無張力的貼合于覆蓋筋膜的支架上，可以充分保證再造耳的血供，有效地降低了術(shù)后支架外露的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)支架外露，積極抗感染治療，待感染控制及時(shí)行顳肌筋膜修復(fù)，總體轉(zhuǎn)歸良好。

術(shù)者使用BAHA植入、骨橋植入或行外耳道成形鼓室成型術(shù)同期重建聽力，術(shù)后患耳聽力均有不同程度的提升，骨橋的聽力改善效果最理想。BAHA植入后存在骨融合期，植入體周圍的頭皮需定期進(jìn)行護(hù)理，避免術(shù)后感染，局部的皮膚反應(yīng)也會影響傳聲效果，本研究中的2例患者術(shù)后出現(xiàn)植入體處皮膚感染，故未推廣應(yīng)用。同期行外耳道成形鼓室成型聽力重建術(shù)，不僅可以在再造耳廓形態(tài)的同時(shí)取得較好的聽力康復(fù)效果，也可以使再造耳廓在形態(tài)上更加逼真，提高患者的滿意率；此外，由于帶蒂顳筋膜瓣等“三瓣技術(shù)”參與外耳道的重建，可以有效降低外耳道術(shù)后的再狹窄率。骨橋作為一種新型聽覺植入技術(shù)，在改善聽力和言語功能方面效果最理想，且在再造耳地同期進(jìn)行沒有增加各項(xiàng)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。因此對合并外中耳畸形，尤其是雙側(cè)小耳畸形的患者，我們優(yōu)先推薦骨橋植入。這幾種聽力重建的方式均要求患耳骨導(dǎo)聽力<30 dBHL，臨床上對于患耳骨導(dǎo)聽力>30 dBHL的先天性小耳畸形的患者，也可通過人工耳蝸植入[23]來改善聽力，但因面神經(jīng)畸形的存在，手術(shù)難度較高。因此針對不同類型的外中耳畸形，術(shù)前完善聽力學(xué)檢查和顳骨高分辨率CT對于選擇相應(yīng)的手術(shù)策略至關(guān)重要。

本研究中發(fā)生率最高的術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)區(qū)毛發(fā)生長不良(7.15%)和頭皮血腫(2.16%)，頭皮血腫一般表現(xiàn)為局部腫脹、敷料滲血和患側(cè)額顳部的腫脹，可在術(shù)后的早期發(fā)現(xiàn)，一般與術(shù)中止血不徹底或術(shù)區(qū)的引流不暢有關(guān)，可通過拆除部分縫線、清除積血并適當(dāng)加壓包扎來消除。頭皮毛發(fā)生長不良與頭皮的切口類型及術(shù)中分離顳淺筋膜時(shí)損傷了頭皮的滋養(yǎng)動(dòng)脈及毛囊關(guān)系密切，頭皮局部血腫未及時(shí)處理繼發(fā)的頭皮壞死也會引起毛發(fā)生長不佳，所以術(shù)中行顳肌筋膜瓣的制作時(shí)應(yīng)精細(xì)操作，盡可能地保護(hù)頭皮的滋養(yǎng)血管，這對預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生大有裨益。同時(shí)，為順應(yīng)頭發(fā)由上而下可以遮蓋手術(shù)切口和瘢痕，應(yīng)盡量縮短頭皮垂直切口的長度，采取橫行或弧形切口為主；隨著內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科的廣泛使用，也可在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)頭皮小切口制取顳淺筋膜瓣，但該操作技術(shù)要求更高，損傷筋膜血管的概率可能會隨之增高，這有待未來進(jìn)一步的臨床實(shí)踐與驗(yàn)證?？傊?，術(shù)前合理的切口和皮瓣設(shè)計(jì)、術(shù)中仔細(xì)的操作和保護(hù)、術(shù)后多方面的護(hù)理是全耳廓再造術(shù)成功的關(guān)鍵。

高密度聚乙烯人造耳支架材料的穩(wěn)定性和具有一定的硬度是維持再造耳術(shù)后形態(tài)的重要因素，但硬度越高會使再造耳的抗摩擦和撞擊的能力越差而使支架斷裂和外露的概率增加。為了減少這種情況的發(fā)生，聚乙烯支架材料在不斷完善中，通過優(yōu)化制造工藝和增加材料孔隙從而降低了材料的硬度，并使其韌性和彈性增加。個(gè)性化定制的3D[24-25]一體化全耳廓支架也在我科開始進(jìn)入臨床應(yīng)用，期望進(jìn)一步減少支架外露和斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，并使得外形更加逼真。Cao等[26]構(gòu)建出具有三維結(jié)構(gòu)的組織工程耳，Zhou等[27]進(jìn)一步探索，成功將體外再生的具有耳廓形態(tài)的軟骨組織用于耳再造中，給耳再造修復(fù)提供了新的方向[28]。

4 總結(jié)

先天性小耳畸形高密度聚乙烯支架植入全耳廓再造術(shù)在臨床上安全可行，可以作為耳再造的方法之一，并可同期行聽力重建術(shù)，聽力重建的具體方式需評估患者內(nèi)中耳發(fā)育情況而定，對于中耳乳突發(fā)育欠佳者建議骨橋植入以獲得穩(wěn)定而明顯的助聽效果。本研究中采用顱骨骨膜瓣+顳淺筋膜瓣+游離皮片覆蓋于材料上，保證了支架的血供，使得再造耳可長期穩(wěn)定存活。組織工程的發(fā)展給全耳再造提供了新的選擇，隨著材料的不斷更新和技術(shù)的日益精進(jìn)，相信未來的再造耳在形態(tài)和美學(xué)上都會更“真實(shí)”。