姜嵐，韓富根，許瑩，魏巍，僧東杰

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科; 2.麻醉科，河南 鄭州 450003)

兒童氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科常見急癥之一，處理不當會危及生命[1]。除了窒息的直接風險外，它還可能導(dǎo)致嚴重的呼吸道感染、肺氣腫、肺不張、縱隔氣腫、皮下氣腫等其他并發(fā)癥[2]。盡早明確診斷和及時取出異物是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵。根據(jù)異物吸入史、典型癥狀、體征及影像學檢查可以明確診斷[3]。全麻下支氣管內(nèi)鏡檢查即是診斷氣管支氣管異物的金標準，同時也是氣管支氣管異物的常用治療方法。懷疑異物吸入的支氣管鏡檢查會使患兒面臨低氧血癥的風險，如果嚴重低氧血癥，會導(dǎo)致腦損傷，多器官功能障礙甚至心跳驟停[4-6]。手術(shù)期間患兒低氧血癥出現(xiàn)的發(fā)生率、原因和風險因素因不同的研究報道有所差異[7-10]。本研究就患兒術(shù)中發(fā)生低氧血癥的相關(guān)因素予以分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月—2020年12月在鄭州大學附屬兒童醫(yī)院診斷為氣管支氣管異物并行硬性支氣管鏡檢查的432例患兒臨床資料，納入標準：①同一手術(shù)操作者(排除手術(shù)過程中處理經(jīng)驗的差別)；②患兒有明確的異物嗆咳史(明確異物停留時間)；③術(shù)前胸部CT檢查明確術(shù)前肺部感染程度(典型CT如圖1)。排除標準：①術(shù)前存在急性呼吸衰竭的患兒；②住院后異物自行咳出的患兒；③硬性支氣管鏡下無法取出異物需轉(zhuǎn)入胸外開胸手術(shù)的患兒。按照年齡、異物停留位置、異物停留時間、術(shù)前肺部并發(fā)癥及術(shù)中低氧血癥發(fā)生程度進行相關(guān)分析。

1.2 治療方法

所有手術(shù)操作在麻醉和硬性支氣管鏡檢手術(shù)前獲得父母或法定監(jiān)護人的知情同意。手術(shù)操作均在全身麻醉Storz硬質(zhì)支氣管鏡下進行。術(shù)前靜推鹽酸戊乙奎醚(0.01～0.02 mg·kg-1)、甲基強的松龍(2～4 mg·kg-1)，靜脈使用丙泊酚 (1～3 mg·kg-1)、瑞芬太尼 (1～2 kg) 、舒芬太尼(0.2～0.3 μg·kg-1)、順阿曲庫銨(0.1～0.2 mg·kg-1) 誘導(dǎo)麻醉。麻醉深度達成后，置入Storz硬質(zhì)支氣管鏡，呼吸回路一端連接到支氣管鏡側(cè)端口，另一端連接至麻醉呼吸機，參數(shù)調(diào)整壓力為 15～35 psi(通常為 25 psi)，頻率為 20～30 bpm，開始手術(shù)并計時。通過靜脈丙泊酚13～15 mg(kg·h)-1、瑞芬太尼25～30 μg(kg·h)-1、右美托咪啶2 μg(kg·h)-1維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。如術(shù)中麻醉深度不足，給予1%～3%七氟醚吸入追加。

手術(shù)均順利取出異物，術(shù)后氣管插管下常規(guī)全麻復(fù)蘇，順利拔除氣管插管，返回病房，術(shù)后常規(guī)抗感染治療后復(fù)查胸部CT未見異物殘留予以出院。

1.3 血氧飽和度監(jiān)測標準[4,11]

根據(jù)術(shù)中常規(guī)血氧飽和度監(jiān)測，≤90%時定義為低氧血癥。根據(jù)SpO2下降程度低氧血癥分為：無(SpO2>90%)，輕度 (SpO281%～90%)、中度 (SpO270%～80%)，重度 (SpO2<70%)。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對于不服從正態(tài)分布的兩定量變量之間或定量變量與分類變量之間的關(guān)聯(lián)性用秩相關(guān)系數(shù)進行描述，對于至少一個變量為無序分類變量的兩分類變量的關(guān)聯(lián)性分析先根據(jù)交叉分類計數(shù)所得的列聯(lián)表進行兩種屬性獨立性的χ2檢驗(不滿足χ2檢驗的用Fisher確切概率法進行檢驗)，再計算關(guān)聯(lián)系數(shù)，本研究檢驗水準均為α=0.05。

圖1 典型異物CT(箭頭所示) A1：右主支氣管異物—花生； A2：同一患兒術(shù)后； B1：氣管異物—完整瓜子； B2：同一患兒術(shù)后； C1：右主支氣管異物—花生； C2：同一患兒術(shù)后

2 結(jié)果

2.1 研究人群一般特征

表1顯示了所研究的432例患兒的年齡、異物停留時間、異物停留位置、術(shù)前肺部感染情況。

432例患兒中，患兒年齡最小為6個月，最大為9歲11個月。<1歲為39例(9.0%)；1～2歲為361例(83.6%)；>2歲為32例(7.4%)。異物存留時間<1 d 98例，1～3 d 199例，> 3 d 135例。348例患兒異物主要停留在單側(cè)主支氣管及其以下分支，氣管或雙側(cè)主支氣管異物有84例。所有患兒術(shù)前均伴不同程度的肺部感染，術(shù)前伴支氣管炎、肺炎258例(59.7%)，伴肺不張、肺實變174例(40.3%)。 見表1。

由于麻醉方式為靜脈復(fù)合麻醉、肌松劑阻斷呼吸方式，所以單次鏡下操作時間不宜過長，結(jié)合麻醉呼吸機呼吸頻率設(shè)定，規(guī)定單次鏡下操作時間不超過20 s。異物取出過程中，302例患兒無明顯低氧血癥，86例患兒伴輕度低氧血癥，34例患兒伴中度低氧血癥，10例患兒伴重度低氧血癥。 見表1。

表1 432例患兒一般情況 (例，%)

2.2 術(shù)中低氧血癥發(fā)生與年齡、異物停留位置、停留時間及術(shù)前肺部并發(fā)癥相關(guān)關(guān)系

經(jīng)秩相關(guān)分析，術(shù)中輕度、重度低氧血癥發(fā)生與年齡、異物停留位置、停留時間、及術(shù)前肺部并發(fā)癥之間不存在相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。見表2。

經(jīng)秩相關(guān)分析，術(shù)中重度低氧血癥發(fā)生與年齡、異物停留位置、異物停留時間、術(shù)前肺部并發(fā)癥之間存在相關(guān)性(P<0.01)。見表2。

表2 術(shù)中低氧血癥發(fā)生與相關(guān)指標的關(guān)系

3 討論

低氧血癥是支氣管內(nèi)鏡手術(shù)期間最常見的不良事件，如果處理不及時可能產(chǎn)生嚴重的后果。支氣管內(nèi)鏡手術(shù)包括纖維支氣管鏡及硬性支氣管鏡，由于操作方式不同，選用全麻的通氧方式有所差別，纖維支氣管鏡手術(shù)多選用保留自主呼吸的正壓通氣方式，而硬性支氣管鏡手術(shù)多采用肌松劑阻斷自主呼吸后的正壓通氣。目前沒有明確報道纖維支氣管鏡手術(shù)中低氧血癥發(fā)生率，而硬性支氣管鏡術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率為10%～58%[4、12]。本研究中術(shù)中采用靜脈吸入復(fù)合麻醉下肌松劑速斷自主呼吸正壓通氣下硬性支氣管鏡手術(shù)，術(shù)中低氧血癥發(fā)生率在32%，與文獻結(jié)果相似。

有報道指出，支氣管內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中或術(shù)后低氧血癥的發(fā)生可能取決于各種各樣的因素包括吸入異物的性質(zhì)、位置、外科醫(yī)生的經(jīng)驗、麻醉方法、手術(shù)時間及患者的情況(術(shù)前肺部感染情況)等[4-6]。本研究所選取的病例均為同一手術(shù)者，可以排除手術(shù)中因經(jīng)驗及處理方式不同而產(chǎn)生的低氧血癥。

有報道成人全麻硬性支氣管鏡下異物取出未見嚴重低氧血癥的發(fā)生[12-13]。在Maddali等[9]研究中指出，年齡并不影響術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。但是Chen等[4]研究顯示低氧血癥的風險與年齡成反比。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生重度低氧血癥與年齡有明顯的相關(guān)性，可能因為嬰幼兒氣道直徑相對更小[14]、氧儲備能力低同時耗氧量較高有關(guān)[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)異物停留位置與術(shù)中重度低氧血癥發(fā)生存在相關(guān)。其中氣管異物、雙側(cè)異物在術(shù)中均出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，包括完全堵塞的單側(cè)異物也極易引起術(shù)中低氧血癥。這與氣管支氣管堵塞后肺通氣量下降，氧分壓下降，表現(xiàn)為SpO2下降。另外，單肺通氣出現(xiàn)的低氧血癥也不容忽視，這是由于單肺通氣時流經(jīng)無通氣肺的血液未經(jīng)過氧合就回到左心，造成靜脈血摻雜，SpO2下降，雖然低氧性肺血管收縮效應(yīng)可使流經(jīng)無通氣肺的血流減少重新分配至通氣肺，減少肺內(nèi)分流，但仍有4%～10%的患者SpO2低于90%[15]。術(shù)中這一情況通常用提高氧濃度，加大正壓通氣壓力及頻率來改善。

多數(shù)研究認為異物留存時間及異物的性質(zhì)與肺部并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，植物性異物對呼吸道黏膜的刺激大，可發(fā)生彌漫性炎性反應(yīng)，伴有發(fā)熱等全身癥狀，臨床上稱“植物性支氣管炎”。異物長時間留存氣管可造成肉芽生成增生，氣管狹窄等不可逆的肺部改變，直接影響導(dǎo)致后期慢性呼吸道疾病的高發(fā)，如肺氣腫、肺不張、支氣管擴張、肺膿腫等[16]。一般來說，低氧血癥本身就是重癥肺炎的一個并發(fā)癥，因而在術(shù)前有嚴重肺炎的患兒術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率高，肺炎程度和低氧血癥的程度也密切相關(guān)[17]。在多項研究中都表明重癥肺炎是氣管支氣管異物術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能衰竭的高危因素[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)異物停留時間、術(shù)前肺部感染程度與術(shù)中重度低氧血癥呈明顯的相關(guān)性。這可能和異物造成氣道的阻塞、負壓性肺水腫的發(fā)生有關(guān)[20]。故重視術(shù)前肺部感染控制，降低術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率也極為重要。

也有報道支氣管痙攣的發(fā)生會引起術(shù)中嚴重的低氧血癥[4]，本研究沒有把這作為相關(guān)因素研究，但在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，當氣管壓力增高，出現(xiàn)低氧血癥時，通過停止操作，加深麻醉，解除氣道痙攣后，持續(xù)加壓通氣，低氧血癥可迅速糾正。

總體而言，年齡、異物停留時間、異物停留位置及術(shù)前肺部并發(fā)癥與術(shù)中重度低氧血癥的發(fā)生有相關(guān)性，手術(shù)前了解患兒年齡、異物性質(zhì)、異物停留位置及術(shù)前肺部并發(fā)癥，對于病情判斷、術(shù)前并發(fā)癥、手術(shù)時機選擇、手術(shù)風險及預(yù)后有一定意義。