王春花 俞丹軍 徐宇青

（上海市奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科，上海 201401）

隨著人口老齡化的快速發(fā)展，我國慢性病患病人數(shù)驟增，調(diào)查顯示我國慢性病死亡率遠高于全球水平，占總人數(shù)的86.6%，老年高血壓是最常見的慢性病之一[1]。目前，高血壓以藥物治療為主，但仍有部分患者血壓控制不理想，臨床通過藥物及健康飲食及運動管理進行治療，未能充分體現(xiàn)出良好的針對性及患者依從性[2]。祖國醫(yī)學認為，高血壓的主要證型是“陰虛陽亢型”[3]，以耳穴貼壓、按摩等為代表的中醫(yī)適宜技術輔助治療高血壓，具有良好的療效[4-5]。在推行社區(qū)家庭醫(yī)生服務下，中醫(yī)藥融入慢性病健康管理中，將此老年高血壓中醫(yī)癥候高發(fā)人群，進行中西醫(yī)融合規(guī)范的管理值得深入研究。本文報道采用中西醫(yī)結合慢性病管理模式對老年陰虛陽亢型高血壓患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年3月奉浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科門診及全科家庭醫(yī)生工作室就診的老年原發(fā)性高血壓患者115例，均符合《中國高血壓防治指南》[6]診斷標準，中醫(yī)證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中陰虛陽亢型，癥狀有眩暈、頭痛、急躁易怒、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔脈弦細而數(shù)。采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組58例和對照組57例，兩組均脫落3例，完成隨訪分別為55例和54例。兩組基線情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①治療相關部位存在皮膚破損或皮膚病無法配合完成治療者；②在近7 d內(nèi)行過其他中醫(yī)適宜技術治療；③患有精神疾病史無法配合者；⑤合并嚴重的心、肝、腎、腦血管疾病者。因以下原因未完成臨床方案的入組病例視為脫落：①患者自行退出本研究；②患者依從性差，無法配合完成本研究；③治療期間出現(xiàn)嚴重的合并癥需要救治處理；④治療次數(shù)不足總療程的80%。

表1 兩組患者基線情況（±s）

表1 兩組患者基線情況（±s）

組別 例數(shù) 男/女 平均年齡/歲 病程/年 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg治療組 55 24/31 71.3±0.9 13.5±2.8 160.12±10.23 92.18±6.42對照組 54 23/31 70.8±1.1 12.9±3.4 161.24±11.06 91.77±6.43 F值 0.012 1.648 0.384 0.021 1.535 P值 0.912 0.202 0.537 0.884 0.218

1.2 方法

對照組選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑降壓藥作為常規(guī)降壓治療；定期健康教育講座，包括生活方式，飲食、運動、情緒、起居，用藥等主題；定期血壓監(jiān)測、電話指導及隨訪。

治療組在對照組基礎上予以降壓八段錦聯(lián)合耳穴貼壓中西醫(yī)結合連續(xù)性慢性病管理模式干預。①家庭醫(yī)生工作室成員對各轄區(qū)高血壓患者梳理，對干預治療的患者，建立健康檔案以及電子卡，血壓指標分別在每個療程結束后隨訪錄入。②建立中醫(yī)降壓俱樂部特色健康教育：定期開展高血壓不同主題中醫(yī)經(jīng)絡、耳穴、按摩手法等理論與現(xiàn)場操作特色健教活動，結合藥劑、護理、全科各專業(yè)領域多方位個性化指導高血壓患者，每周定期組織集體練習降壓八段錦1次，并通過微信推送降壓操視頻及發(fā)放印制視頻二維碼的分部動作宣傳指導折頁，對患者同步進行降壓操練習示教，并不定期一對一專人指導，患者降壓按摩操早晚各1次，每次5～20 min/次。③門診配合耳穴貼壓，取穴（降壓溝、角窩上、耳尖、肝、腎），方法：用探針找到各穴位的敏感點，再用75%乙醇棉簽消毒耳廓2次，待干，將王不留行子耳貼（上海泰成科技發(fā)展有限公司）貼于相應的耳穴上，用拇指與示指指腹同時按壓耳穴，以患者感覺酸麻脹痛、微微發(fā)熱為宜。每次10 min，隔3 d更換貼壓，雙耳交替，同時指導耳穴貼壓按摩次數(shù)、頻率。④每日督促記錄練習日志，護理人員定期監(jiān)測及電話隨訪。兩組患者均以30 d為1個療程，共3個療程。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者入組時、治療30、60和90 d時的血壓（收縮壓、舒張壓）數(shù)值，測量選擇經(jīng)過認證的上臂電子血壓計并由專人監(jiān)測。

（2）生活質量評價：采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）對老年原發(fā)性高血壓患者進行心理功能、軀體功能、社會功能及物質生活狀態(tài)的綜合評定，在入組及末次隨訪時患者分別完成問卷。

（3）中醫(yī)臨床癥狀量化積分：所有患者在入組及末次隨訪時分別完成中醫(yī)臨床癥狀問卷調(diào)查，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]對各癥狀記分，癥狀無或消失計0分；輕微或有時出現(xiàn)計1分；中等程度，時輕時重計2分；癥狀加重計3分。病例積分為各癥狀記分之和。

（4）血壓達標率參考《中國高血壓防治指南》[6]，患者血壓降至140/90 mmHg為達標。以末次患者隨訪時監(jiān)測的血壓判斷患者是否在治療90 d后達標。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，兩組組內(nèi)前后比較應用配對t檢驗，組間比較應用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組降壓療效比較

兩組干預后收縮壓、舒張壓均比干預前下降（P＜0.05），但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組干預后降壓療效比較（±s，mmHg）

表2 兩組干預后降壓療效比較（±s，mmHg）

注：與治療前比aP＜0.05。

組別 例數(shù) 干預前干預后30 d 60 d 90 d治療組收縮壓 55 160.12±10.23 152.26±8.07a 141.45±6.15a 128.71±5.22a舒張壓 92.18±6.42 89.42±5.08a 84.06±5.11a 80.71±4.72a對照組 54收縮壓 161.24±11.06 155.11±9.42a 146.26±7.02a 130.66±5.18a舒張壓 91.77±6.43 89.92±2.11a 86.13±5.05a 84.27±4.88a

2.2 兩組生活質量比較

與干預前比，干預90 d后兩組患者心理功能、軀體功能、社會生活、物質生活評分明顯提高（P＜0.05）；且治療組生活質量綜合評分較對照組明顯提高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質量綜合評定比較（±s，分）

表3 兩組患者生活質量綜合評定比較（±s，分）

注：與干預前比aP＜0.05；與對照組比bP＜0.05。

組別 例數(shù) 心理功能 軀體功能 社會功能 物質生活 總分治療組 55干預前 55.98±4.63 48.95±5.14 53.58±5.16 46.11±7.14 204.62±11.00干預后 74.85±8.74ab 64.76±7.41ab 74.89±6.87ab 58.93±9.18ab 354.91±62.68a對照組 54干預前 56.06±5.88 49.11±4.39 54.30±6.19 44.27±6.71 203.74±10.37干預后 62.13±5.72a 60.59±5.03a 62.69±5.12a 54.20±6.78a 279.31±29.62ab

2.3 兩組血壓達標率比較

與干預前比，干預90 d時，兩組患者血壓達標率明顯提高（P＜0.05）；且治療組顯著高于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者血壓達標率比較

2.4 兩組中醫(yī)臨床癥狀變化比較

與干預前比，干預90 d時，兩組患者中醫(yī)臨床癥狀均較干預前改善（P＜0.05）；治療組眩暈、頭痛、急躁易怒及五心煩熱癥狀改善高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預前后中醫(yī)臨床癥狀變化比較[n（%）]

3 討論

祖國醫(yī)學中并無“高血壓”這一診斷，根據(jù)其臨床癥狀及體征將其歸納為“眩暈”“頭痛”等病的范疇[8]。根據(jù)中醫(yī)辨證分型機制大致可分為：肝陽上亢型、痰瘀中阻型、腎氣虧虛型及陰虛陽亢型等證型，中醫(yī)學認為老年人腎精漸耗，腎水不足，導致水不涵木，肝失所養(yǎng)，肝陽獨亢，上擾清竅而發(fā)為眩暈，故以陰虛陽亢型高血壓最為常見[9]。

高血壓是我國心血管病的主要危險因素，我國高血壓患病率從1958年的5.15%上升至2012年的23.2%，根據(jù)美國心臟協(xié)會標準，中國僅0.2%的居民為理想的心血管健康狀態(tài)。這無疑為我國心血管病的防治帶來極大的挑戰(zhàn)。血壓水平與心腦血管病發(fā)病和死亡風險存在密切的因果關系，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，心腦血管病發(fā)生風險倍增。因此控制高血壓是防治心血管病的重要所在[10]。本研究結果顯示，兩組患者干預90 d后收縮壓和舒張壓均下降（P＜0.05）；兩組患者血壓達標率在干預后均顯著提高，治療組血壓達標率顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。老年人陰虛陽亢型高血壓患者，早期臨床癥狀不明顯，隨著病情的發(fā)展會出現(xiàn)眩暈、頭痛、急躁易怒、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴等癥狀，嚴重影響患者生活質量。通過中醫(yī)適宜技術開展，治療組患者的中醫(yī)臨床癥狀（眩暈、頭痛、急躁易怒及五心煩熱癥狀）改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。綜上所述，中西醫(yī)結合的慢性病管理模式，除了可以顯著改善老年陰虛陽亢型高血壓患者的臨床癥狀和血壓控制情況，更能有效提高患者的生活質量，對防治心血管病的并發(fā)具有重要意義。

近年來，中醫(yī)適宜技術在社區(qū)的開展豐富了高血壓慢性病管理的手段，中醫(yī)適宜技術憑借“簡、便、驗、廉”的特點，可以配合西藥延長降壓效果，對控制血壓達標率、改善患者癥狀等方面均起到良好的效果[11]。“降壓八段錦”是一款自我保健降壓按摩操，起源于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院艾氏，屬于國家中醫(yī)藥管理局認證推廣項目[12-13]。耳穴壓豆療法屬于中醫(yī)外治法之一，耳與十二經(jīng)絡聯(lián)絡密切，十二經(jīng)絡都直接或間接上達于耳，耳穴肝區(qū)可疏肝理氣，清瀉肝火以降壓；腎區(qū)可滋補腎陰、滋水涵木，則肝火得水可降；降壓溝、角窩上是治療高血壓的經(jīng)驗有效穴；耳尖具有平肝息風、清肝瀉肝作用，兩者結合，療效確切。

社區(qū)是高血壓治療干預的基層醫(yī)療機構，起著對高血壓患者全面防治的作用，因此社區(qū)推出家庭醫(yī)生服務中西醫(yī)結合高血壓慢性病管理模式，根據(jù)患者血壓狀態(tài)確定不同的干預方案，對患者心理、軀體、社交等全面管理，最終起到治療的目的，從而提升基層醫(yī)療服務慢性病管理能力。

本研究表明，在實行中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生慢性病管理服務中，依托中醫(yī)特色技術的干預，開展中醫(yī)特色的健教服務，結合藥劑、護理、全科各專業(yè)領域多方位個性化指導高血壓患者，以達到規(guī)范用藥、合理飲食、運動養(yǎng)生、突顯中醫(yī)藥管理優(yōu)勢，降壓達標為目的，提高患者依從性，加深醫(yī)患之間的聯(lián)系，為社區(qū)居民提供了更加便利、可及的家庭醫(yī)生簽約服務。

在今后的工作中，筆者將以加強社區(qū)中醫(yī)特色診療品牌建設為抓手，不斷將中醫(yī)藥技術融入社區(qū)家庭醫(yī)生慢性病管理中，發(fā)揮中醫(yī)藥特色品牌技術在社區(qū)的優(yōu)勢作用，同時將中醫(yī)慢性病管理模式及服務體系不斷優(yōu)化完善。

綜上所述，降壓八段錦聯(lián)合耳穴貼壓中西醫(yī)慢性病管理模式對老年陰虛陽亢型高血壓患者療效明顯，對改善癥狀效果顯著，同時中醫(yī)操作方便，安全有效，價格低廉的特點，不良反應少，極大程度上改善患者生活質量，是適合社區(qū)家庭醫(yī)生推廣的中醫(yī)適宜技術，為豐富高血壓臨床中西醫(yī)管理治療方案提供新的思路。研究結果尚待前瞻性、大樣本的研究進一步證實。