張菁 楊燕萍 慕開達(dá) 張進(jìn)安

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201318）

糖尿病是危害人類健康的一種慢性疾病，而糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，也是致死、致殘的主要原因之一，可給患者帶來極大的痛苦[1]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療DPN尤為重要，可以改善患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量和降低治療成本。本研究報道口服達(dá)格列凈聯(lián)合依帕司他治療DPN的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月至2022年1月就診的2型糖尿病合并DPN患者92例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]和2020版《中國2型糖尿病防治指南》中DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各46例。對照組中男27例，女19例，年齡45～72歲，平均（63.8±3.1）歲，平均糖尿病病程（8.9±0.5）年。觀察組中男25例，女21例，年齡47～73歲，平均（62.2±3.5）歲，平均糖尿病病程（9.0±0.3）年。兩組性別、年齡、糖尿病病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除1型糖尿病者，自身免疫性疾病者，肝腎功能不全者，感染等其他因素導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變者，酮癥酸中毒者，合并泌尿道感染者，30 d內(nèi)使用過達(dá)格列凈、依帕司他及沙格列汀者，依從性較差者。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組口服達(dá)格列凈（AstraZeneca公司）10 mg/次，1次/d和依帕司他（南京海陵藥業(yè)有限公司）50 mg/次，3次/d治療，連續(xù)用藥4周。對照組口服沙格列?。ˋstraZeneca公司）5 mg/次，1次/d，依帕司他用藥方法同觀察組，連續(xù)用藥4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)病變采用多倫多臨床神經(jīng)病變評分量表（TCSS）評估，內(nèi)容包括癥狀（足部疼痛、麻木、針刺感、無力、共濟(jì)失調(diào)、上肢癥狀）、感覺（觸壓覺、溫度覺、痛覺、振動覺和位置覺）以及神經(jīng)反射（膝反射、踝反射）。癥狀評分總分為6分，存在計1分，無癥狀為0分；感覺總分為5分，正常為0分，異常為1分；神經(jīng)反射總分為8分，正常為0分，減弱為1分，消失為2分；TCSS總分19分，臨床癥狀或體征評分改善＞20%為治療有效[4]。

（2）神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查：治療前后由專人采用神經(jīng)肌電圖儀（上海海神醫(yī)療電子儀器有限公司）對患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行檢查，測定患肢的正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度（MNCV）和正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度（SNCV）。

（3）臨床療效評價：顯效為血糖水平較治療前明顯改善，臨床癥狀消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加大于5 m/s或恢復(fù)正常；有效為血糖水平較治療前有所改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加小于4.9 m/s；無效為臨床癥狀無改善，肌電圖無變化。臨床治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

（4）血糖水平及糖化血紅蛋白檢測（HbA1c）：檢測兩組患者治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）和HbA1c水平。

（5）觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料以±s表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，自身前后對照比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組顯效18例，有效19例，總有效率為80.43%，對照組顯效7例，有效12例，總有效率為41.30%，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后TCSS評分

兩組患者TCSS評分治療后比治療前均有所改善，觀察組改善更明顯（表2）。

表2 兩組治療前后TCSS評分的比較

2.3 兩組治療前后MNCV和SNCV比較

治療后兩組NCV均增加（P＜0.05），觀察組NCV增加更顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MNCV和SNCV比較（±s，m/s）

表3 兩組治療前后MNCV和SNCV比較（±s，m/s）

注：與治療前比aP＜0.05；與對照組比bP＜0.05。

組別 MNCV SNCV正中神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓淺神經(jīng)對照組治療前 54.8±3.9 38.2±4.1 38.8±4.1 44.5±4.3治療后 56.4±2.6a 40.8±3.6a 40.6±4.0a 46.0±3.8a觀察組治療前 54.7±4.0 38. 3±3.8 38.9±4.0 44.7±4.1治療后 61.2±5.5ab45.2±3.9ab 46.1±3.8ab51.8±4.8ab

2.4 兩組治療前后FPG、2 h PG、HbA1c水平比較

兩組治療后FPG、2 h PG和HbA1c均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組FPG、2 h PG、HbA1c下降更顯著，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后FPG、2 h PG、HbA1c比較

2.5 兩組服藥后不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病是臨床常見的內(nèi)分泌代謝疾病，據(jù)統(tǒng)計我國目前約有1.41億成年人患有糖尿病，是世界上糖尿病患者數(shù)最多的國家，糖尿病給社會帶來了極大的危害，給患者造成了極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。DPN是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，Khan等[6]的研究提示，有超過11%的糖尿病患者在確診時已伴有DPN。而DPN的治療包括對因治療和對癥治療，對因治療的藥物有降糖藥、營養(yǎng)神經(jīng)和神經(jīng)修復(fù)藥物、擴(kuò)血管藥、降低血黏度和抗凝藥、抗氧化藥等，對癥治療主要包括可以緩解或減輕疼痛的藥物[7]。

有研究顯示，DPN是由于在高糖狀態(tài)下，多元醇旁路被激活，神經(jīng)組織醇代謝出現(xiàn)異常，出現(xiàn)神經(jīng)萎縮[8-9]。高血糖還可導(dǎo)致患者血管和神經(jīng)發(fā)生病變，促進(jìn)了DPN的進(jìn)一步發(fā)展。因此，在治療2型糖尿病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變時，不僅需要對神經(jīng)進(jìn)行滋養(yǎng)，也需要對血糖進(jìn)行控制[10]。達(dá)格列凈屬于鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體抑制劑，能抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿液中葡萄糖的排出，并獨立于胰島素發(fā)揮作用，具有強(qiáng)效降糖的作用，從而改善HbA1c水平。而沙格列汀屬于DPP-IV抑制劑，可增強(qiáng)葡萄糖依賴性胰島素分泌并抑制胰高血糖素分泌[11]。依帕司他是一種醛糖還原酶抑制劑，可抑制醛糖還原酶的活性，使山梨醇和果糖生成減少，可有效改善患者的癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度[12]。

大量臨床研究證實達(dá)格列凈、依帕司他用于治療DPN的療效[13-14]。結(jié)合本研究結(jié)果，達(dá)格列凈聯(lián)合依帕司他與沙格列汀聯(lián)合依帕司他治療DPN進(jìn)行對比，觀察組總有效率為37%，療效明顯優(yōu)于對照組10%。治療后兩組的TCSS評分均有所改善，但觀察組改善更明顯。治療后兩組的NCV均增加（P＜0.05），觀察組NCV增加更顯著。兩組患者治療后FPG、2 h PG、HbA1c均較治療前下降（P＜0.05），觀察組下降更顯著。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。與黃莉娜等[15]研究結(jié)果相似，均證實了DPN患者用達(dá)格列凈聯(lián)合依帕司他治療，能有效控制血糖水平，改善患者周圍神經(jīng)病變臨床癥狀，降低氧化損傷，改善臨床療效。

綜上所述，DPN患者采取達(dá)格列凈聯(lián)合依帕司他治療可明顯控制患者的血糖水平，明顯改善患者的臨床癥狀，提高臨床有效率，同時提高患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。臨床療效佳，值得臨床推廣。