朱云芳，彭林強，薛滿，馬春利，劉亞輝，梁寬

寶雞市人民醫(yī)院兒科，陜西 寶雞 721000

支氣管肺炎是常見的兒科呼吸系統(tǒng)疾病，具有起病急、進展迅速及病情嚴重等特點[1]。由于患兒呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)仍處于發(fā)育中，支氣管管腔相對狹窄，纖毛運動能力不足，加之血供豐富，肺泡數(shù)量少，易感染病原菌誘發(fā)肺炎[2]。目前支氣管肺炎的具體發(fā)病機制尚未完全明確，隨著分子免疫學發(fā)展，不同血清標志物與支氣管肺炎發(fā)生發(fā)展的關系已成為臨床關注的焦點。25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25-(OH)D3]是維生素D的主要循環(huán)形式，與感染性疾病的發(fā)生密切相關，有報道顯示25-(OH)D3在肺炎發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[3]。免疫球蛋白是體液免疫應答的主要活性物質(zhì)，臨床研究發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白水平異常是引起支氣管肺炎發(fā)生的重要因素[4-5]。基于此，本研究探討血清25-(OH)D3、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)水平與小兒支氣管肺炎嚴重程度及轉歸的關系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月寶雞市人民醫(yī)院收治的103例支氣管肺炎患兒作為研究組。納入標準：(1)符合《諸福棠實用兒科學》[6]中支氣管肺炎的診斷標準，經(jīng)胸部X線或CT確診；(2)年齡≤14歲；(3)病程＜7 d；(4)入院前未接受相關藥物治療；(5)患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)先天性支氣管、肺部發(fā)育不良者；(2)合并肺部腫瘤、哮喘、肺結核及異物吸入等呼吸系統(tǒng)疾病者；(3)合并自身免疫性疾病、感染性疾病、血液疾病、內(nèi)分泌疾病及惡性腫瘤者；(4)近期使用抗生素治療者；(5)肝、腎及心等重要臟器嚴重損傷者。另選取同期健康體檢兒童70例作為對照組。研究組中男性58例，女性45例；年齡4～10歲，平均(6.89±1.04)歲；身高1.02～1.45 m，平均(1.21±0.19)m；體質(zhì)量14.27～36.14 kg，平均(23.92±2.65)kg。對照組中男性38例，女性32例；年齡4～12歲，平均(7.06±1.13)歲；身高0.95～1.52 m，平均(1.26±0.22)m；體質(zhì)量14.03～41.25 kg，平均(24.19±2.28)kg。兩組受檢者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法研究組患兒根據(jù)病情嚴重程度分為輕癥組(n=65)和重癥組(n=38)。病情嚴重程度參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范》[7]：輕癥，胸片或胸部CT未達到重度標準，無重度發(fā)熱、肺外并發(fā)癥、脫水癥、意識障礙及低血氧癥；重癥，胸片或胸部CT達到重度標準，超高熱，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥、脫水癥、意識障、呼吸加快，血氧飽和度低于92%。根據(jù)治療1個療程后轉歸情況分為轉歸良好組(n=80)和轉歸不良組(n=23)。轉歸情況參考《諸福棠實用兒科學》[6]：轉歸良好，相關體征或癥狀消失或好轉，肺部影像學檢查結果明顯改善；轉歸不良，相關體征或癥狀無變化或加重，肺部影像學檢查結果未見改善。

1.3 檢測方法研究組患兒在入院次日及治療1個療程后、對照組兒童在體檢當日采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，裝于干燥試管中，以3 000 r/min離心10 min(離心半徑10 cm)，取上清液存于-80℃環(huán)境待測，采用透射比濁法檢測IgE、IgM、IgA水平，試劑盒購自于德國羅氏生物公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測25-(OH)D3水平，試劑盒購自于南京森貝伽生物科技有限公司。

1.4 觀察指標(1)比較研究組和對照組受檢者的血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平；(2)比較不同病情嚴重程度患兒血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平；(3)分析血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平與病情嚴重程度的相關性；(4)比較不同轉歸患兒血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平；(5)分析血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平對患兒轉歸情況的評估價值。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平與病情嚴重程度的關系采用Spearman相關性分析；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)及曲線下面積(area under the curve，AUC)分析血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平對患兒轉歸的評估價值。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者的血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平比較研究組患兒的血清25-(OH)D3、IgA水平明顯低于對照組，IgE、IgM水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平比較(±s)

表1 兩組受檢者的血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)103 70 25-(OH)D3(nmol/L)21.57±3.67 30.25±4.39 14.093 0.001 IgE(g/L)65.69±7.45 19.85±2.64 49.377 0.001 IgM(g/L)1.74±0.42 0.97±0.16 14.623 0.001 IgA(g/L)1.09±0.21 1.41±0.28 8.582 0.001

2.2 不同病情嚴重程度患兒血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平比較治療前，重癥組患兒的血清25-(OH)D3、IgA水平明顯低于輕癥組，IgE、IgM水平明顯高于輕癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后，兩組患兒的血清25-(OH)D3、IgA明顯高于治療前，但重癥組明顯低于輕癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后兩組患兒的血清IgE、IgM水平明顯低于治療前，但重癥組明顯高于輕癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同病情嚴重程度患兒血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平比較(±s)

表2 不同病情嚴重程度患兒血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別重癥組輕癥組t值P值例數(shù)38 65治療前17.36±1.51 24.03±2.39 15.475 0.001治療后26.03±2.95a 29.38±4.01a 4.485 0.001治療前77.66±3.15 58.69±3.84 25.786 0.001治療后26.07±4.59a 20.24±3.05a 7.738 0.001治療前2.13±0.26 1.51±0.19 13.910 0.001治療后1.28±0.29a 1.04±0.13a 5.768 0.001治療前0.85±0.13 1.23±0.22 9.433 0.001治療后1.23±0.17 1.39±0.21 3.992 0.001 25-(OH)D3(nmol/L) IgE(g/L) IgM(g/L) IgA(g/L)aa

2.3 血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平與病情嚴重程度的相關性經(jīng)Spearman相關性分析顯示，治療前血清25-(OH)D3、IgA水平與支氣管肺炎患兒病情嚴重程度呈負相關，IgE、IgM與病情嚴重程度呈正相關(P＜0.05)，見表3。

表3 血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平與病情嚴重程度的相關性

2.4 不同轉歸患兒血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平比較轉歸不良組血清25-(OH)D3、IgA水平明顯低于轉歸良好組，IgE、IgM水平明顯高于轉歸良好組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同轉歸患兒血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平比較(±s)

表4 不同轉歸患兒血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平比較(±s)

組別轉歸不良組轉歸良好組t值P值例數(shù)23 80 25-(OH)D3(nmol/L)19.12±2.01 22.27±2.24 6.074 0.001 IgE(g/L)74.42±4.21 63.18±3.53 12.879 0.001 IgM(g/L)1.97±0.34 1.67±0.25 4.659 0.001 IgA(g/L)0.98±0.13 1.12±0.19 3.312 0.001

2.5 血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平對患兒轉歸的評估價值由ROC曲線可知，血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA聯(lián)合評估支氣管肺炎患兒轉歸情況的AUC為0.871，明顯高于四者單獨評估的0.749、0.744、0.713、0.735，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見圖1、表5。

表5 血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平對支氣管肺炎患兒轉歸的評估價值

圖1 血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA水平評估支氣管肺炎患兒轉歸情況的ROC曲線

3 討論

支氣管肺炎主要是肺炎支原體、流感病毒或細菌感染所致，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音和呼吸困難[8]。目前臨床根據(jù)病情將支氣管肺炎分為輕癥型及重癥型，輕癥型患兒病情較輕，進展為重癥型后會引起呼吸衰竭，從而累及多個臟器，危及生命安全[9-10]?，F(xiàn)階段抗感染治療逐漸應用于臨床，但重癥支氣管肺炎仍是導致患兒死亡的重要因素。因此，早期評估支氣管肺炎患兒病情嚴重程度，及時給予針對性治療，對改善轉歸具有重要價值。

25-(OH)D3是兒童生長發(fā)育的必需維生素，不僅可以調(diào)節(jié)機體鈣磷代謝，促進細胞分化，還可以改善呼吸道免疫功能[11]。國外研究發(fā)現(xiàn)，維生素D不足或缺乏會增加兒童肺炎的發(fā)生風險[12]。本研究結果顯示，研究組血清25-(OH)D3水平低于對照組，提示25-(OH)D3與支氣管肺炎的發(fā)生相關。分析原因為：25-(OH)D3水平過低會減少T淋巴細胞數(shù)量，對體液免疫和細胞免疫造成不良影響，導致機體對感染的防御力降低，從而提高病原菌感染風險。本研究還發(fā)現(xiàn)，重癥組血清25-(OH)D3水平低于輕癥組，表明25-(OH)D3可作為評估兒童支氣管肺炎病情進展的參考指標。25-(OH)D3可以影響過敏性免疫調(diào)控過程，抑制T細胞增殖及炎癥反應，當機體發(fā)生支氣管肺炎后，患兒需要消耗大量的25-(OH)D3，抑制炎癥反應激活，故重癥型患兒對25-(OH)D3的消耗量增加，血清25-(OH)D3水平顯著降低。相關性分析結果顯示，治療前血清25-(OH)D3水平與支氣管肺炎患兒病情嚴重程度呈負相關，證實了患兒血清25-(OH)D3水平與疾病嚴重程度具有相關性，與王字舉等[13]研究結果相符。

免疫功能損傷是引起支氣管肺炎的重要因素，活化Β細胞釋放的免疫球蛋白可以通過選擇性結合特異性抗原，或中和病原菌分泌的毒素，發(fā)揮抗感染作用[14]。既往研究發(fā)現(xiàn)，支氣管肺炎患者體內(nèi)Β細胞在病原菌刺激下會產(chǎn)生免疫球蛋白，引發(fā)機體病理性免疫反應[15]。免疫球蛋白包括IgE、IgM、IgA，其中IgE在感染性疾病患者體內(nèi)呈升高狀態(tài)，可用于反映疾病嚴重程度。IgM在免疫防御中發(fā)揮著重要作用，有報道顯示肺炎患兒病情嚴重程度與IgM水平密切相關[16]。IgA屬于黏膜局部免疫抗體，其水平降低會導致呼吸道對病毒的抵抗能力降低，增加病原菌感染風險。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組血清IgE、IgM水平高于對照組，IgA水平低于對照組，提示支氣管肺炎患兒體內(nèi)存在明顯免疫功能損傷。分析原因為：免疫球蛋白水平異常會加重機體炎癥反應，而持續(xù)性炎癥反應損傷免疫功能，形成惡性循環(huán)。本研究還發(fā)現(xiàn)，重癥組血清IgE、IgM水平高于輕癥組，IgA水平低于輕癥組，提示檢測IgE、IgM、IgA水平有利于判斷支氣管肺炎患兒的病情嚴重程度。由ROC曲線可知，血清25-(OH)D3、IgE、IgM、IgA評估支氣管肺炎患兒轉歸情況的AUC分別為0.749、0.744、0.713、0.735，提示血清25-(OH)D3、免疫球蛋白水平對支氣管肺炎患兒轉歸情況具有一定的預測價值，但四者聯(lián)合評估的AUC為0.871高于四者單獨評估，表明四者聯(lián)合可以明顯提高評估價值。

綜上所述，支氣管肺炎患兒血清25-(OH)D3、IgA水平降低，IgE、IgM水平升高，四者與疾病嚴重程度具有相關性，聯(lián)合檢測對評估患兒轉歸具有指導作用。