李兆柱，張自肖，胡敏如

1.佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院功能科，廣東 佛山 528211；

2.佛山市第五人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 佛山 528211

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者病情進(jìn)展迅速，如未及時(shí)干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、休克甚至死亡[1-2]。臨床上對(duì)AMI治療主要以為冠狀動(dòng)脈提供充足血流量為原則，而我國(guó)對(duì)于AMI患者的治療方式主要有溶栓治療與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)。相比溶栓治療，PCI治療時(shí)效性更好[3-4]。微循環(huán)灌注對(duì)AMI患者治療和預(yù)后有重要的參考價(jià)值。心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)是一種利用微血管內(nèi)的微氣泡進(jìn)行成像的技術(shù)，目前在微循環(huán)灌注方面應(yīng)用極其廣泛[5-6]。本研究主要探討不同時(shí)間窗行PCI術(shù)對(duì)AMI患者的療效及微循環(huán)灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年5月至2021年5月佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院收治的60例擬行PCI治療的AMI患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者發(fā)病至“首次醫(yī)療接觸時(shí)間”(symptom onset-first medical contact，S-to-FMC)，以心肌缺血搶救的黃金120 min為分組節(jié)點(diǎn)，將S-to-FMC≤120 min患者納入研究組，S-to-FMC＞120 min患者納入對(duì)照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18周歲且≤80周歲；(2)患者均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]；(3)近6個(gè)月內(nèi)無(wú)服用損害心臟類藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性心肌梗死或已接受靜脈溶栓治療者；(2)對(duì)介入治療的造影劑過(guò)敏者；(3)患有惡性腫瘤疾病者；(4)患有精神類疾病者；(5)孕婦和哺乳期患者。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并自愿簽署研究協(xié)議。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法所有患者入院后立即給予300 mg的拜阿司匹林片(廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100 mg×30片)口服，并采用他汀類藥物進(jìn)行治療?？诜?00 mg/d的硫酸氯吡格雷(廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20180029，規(guī)格：75 mg×7片)，并且皮下注射4 000 IU的低分子肝素(廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000706，規(guī)格：0.4 mL：4 000 IU×10支)。兩組患者均采取左側(cè)、右側(cè)的冠狀動(dòng)脈造影，定位梗死動(dòng)脈。采用Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。兩組均進(jìn)行PCI術(shù)治療。術(shù)后，給予患者100 mg/d的拜阿司匹林片、75 mg/d的氯吡格雷，均連續(xù)用藥1周。同時(shí)于術(shù)后給予所有患者皮下注射4 000 U的低分子肝素，12 h/次，連續(xù)給予患者5～7 d。

1.3 MCE檢查方法所有患者在術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月行MCE檢查。設(shè)備為彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦EPIQ 5C)，造影劑為注射用六氟化硫微泡(生產(chǎn)廠家：瑞士Βracco InternationalΒ.V.，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120528)。檢查前向患者進(jìn)行常規(guī)宣教，并簽署檢查同意書(shū)。之后為患者建立靜脈通道，根據(jù)圖像情況來(lái)對(duì)探頭角度、聚焦、增益等參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，圖像調(diào)整完全后，經(jīng)靜脈輸入造影劑，后采集心臟、冠動(dòng)脈圖像存入磁盤(pán)。在MCE檢查后，靜脈通道需要保持30 min以上，觀察患者是否出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床療效：比較兩組患者PCI術(shù)后的臨床療效。臨床療效依據(jù)心電圖進(jìn)行評(píng)定。顯效：患者心肌梗塞、心絞痛現(xiàn)象消失，心電圖ST段下落區(qū)間在0.1～0.3 mV，超過(guò)50%的T波倒置變淺；有效：患者心肌梗塞、心絞痛現(xiàn)象有所緩解心電圖ST段下落區(qū)間在0.05～0.1 mV，有30%～50%的T波倒置變淺；無(wú)效：患者心肌梗塞、心絞痛現(xiàn)象無(wú)明顯變化甚至加重，心電圖明顯異常[8]。(2)MCE灌注參數(shù)：比較兩組患者的MCE灌注參數(shù)，包括心肌血容量(A值)、心肌平均血流速度(β值)、局部心肌血流量(A×β值)。(3)狀動(dòng)脈狹窄程度：比較兩組患者的狀動(dòng)脈狹窄程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較研究組患者PCI治療總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者M(jìn)CE灌注參數(shù)比較研究組患者的MCE灌注參數(shù)A值、β值、A×β值均明顯大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的MCE灌注參數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者的MCE灌注參數(shù)比較(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 A(dΒ)3.32±1.27 1.75±0.45 6.382 0.001 Β(m/s)2.42±0.98 1.83±0.29 3.162 0.002 A×β(dΒ/s)4.52±1.08 2.31±0.42 10.446 0.001

2.3 兩組患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較研究組患者共有465個(gè)心肌節(jié)段被獲取，其中102個(gè)因出現(xiàn)偽影被剔除，余下363個(gè)心肌節(jié)段納入對(duì)比范圍；對(duì)照組患者共有471個(gè)心肌節(jié)段被獲取，其中有129個(gè)因出現(xiàn)偽影被剔除，余下342個(gè)心肌節(jié)段納入對(duì)比范圍。研究組患者冠脈狹窄程度在0～69%之間心肌節(jié)段數(shù)量明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，冠脈狹窄程度為70%～89%，研究組患者心肌節(jié)段數(shù)量與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，冠脈狹窄程度≥90%時(shí)，研究組患者心肌節(jié)段數(shù)量明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的狀動(dòng)脈狹窄程度比較(節(jié)段)

2.4 兩組患者的MCE檢查圖像比較兩組患者均完成MCE檢查，檢查過(guò)程中均無(wú)出現(xiàn)不適感。兩組患者完成MCE后，左心室內(nèi)膜邊界明顯增強(qiáng)，但研究組增強(qiáng)相較于對(duì)照組更為明顯，見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 研究組室壁灌注正常

圖2 對(duì)照組室壁灌注減低或無(wú)灌注

3 討論

AMI發(fā)病的主要癥狀為胸骨后側(cè)持續(xù)劇烈疼痛，且無(wú)法得到有效緩解[9-10]。如果患者發(fā)病時(shí)沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致患者心力衰竭、休克，甚至死亡。目前，世界臨床醫(yī)學(xué)上對(duì)發(fā)病的AMI患者的主要治療方式為動(dòng)脈重建，恢復(fù)心臟供血，對(duì)于未發(fā)病的AMI患者需盡早行溶栓治療或PCI治療[11-12]。因此，尋求有效手段對(duì)AMI患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估對(duì)于后期治療具有重要意義。

目前，PCI是AMI患者的主要治療手段。冠心病病理機(jī)制是微循環(huán)灌注出現(xiàn)中斷或不足，臨床上常將梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)再通視為治療終點(diǎn)。但是，心肌存活或組織灌注(實(shí)際)并不一定和IRA再通有關(guān)，也就是說(shuō)存在低再流或者是無(wú)再流的情況[13]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，部分患者經(jīng)PCI治療后會(huì)出現(xiàn)微血管損傷，無(wú)再流功能的現(xiàn)象。因此，PCI后微循環(huán)灌注情況的有效評(píng)估對(duì)治療療效和預(yù)后有重要作用[13]。此前，臨床中常用冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)來(lái)分析心肌梗死溶栓程度，進(jìn)而評(píng)價(jià)心肌灌注結(jié)果，對(duì)于微循環(huán)灌注沒(méi)有較好的評(píng)估價(jià)值。MCE是一種利用微氣泡來(lái)反應(yīng)微血管空間結(jié)構(gòu)的技術(shù)，該項(xiàng)處理手段具有良好的空間分辨率，能夠確切地反映出微血管的空間結(jié)構(gòu)[14-15]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MCE技術(shù)逐漸被應(yīng)用于AMI微循環(huán)灌注情況的評(píng)估中。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心外膜冠狀動(dòng)脈流量與心肌水平灌注有較強(qiáng)的聯(lián)系，MCE灌注參數(shù)是評(píng)估患者心肌功能的一個(gè)重要指標(biāo)。本文研究發(fā)現(xiàn)研究組MCE灌注參數(shù)A值、β值、A×β值均明顯大于對(duì)照組，表明研究組患者在心肌功能恢復(fù)方面要明顯優(yōu)于對(duì)照組。

AMI患者常伴有粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈管壁增厚現(xiàn)象，從而形成不同程度的狹窄，而這也會(huì)對(duì)微循環(huán)灌注產(chǎn)生不利的影響。因此，應(yīng)用MCE對(duì)AMI患者行微循環(huán)灌注定量評(píng)價(jià)意義重大[16]。本研究顯示研究組患者冠脈狹窄程度在0～69%間的心肌節(jié)段數(shù)量明顯高于對(duì)照組，冠脈狹窄程度在70%～89%之間，研究組患者心肌節(jié)段數(shù)量與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，冠脈狹窄程度≥90%時(shí)，研究組患者心肌節(jié)段數(shù)量明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，AMI患者發(fā)病后2 h行PCI術(shù)能明顯改善患者的微循環(huán)灌注情況，治療效果更好，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。