李艷，衛(wèi)錦娟，舒九偉

西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710114

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)屬于臨床上常見的心血管疾病，近年來的發(fā)病率也日趨增加，且具有病情發(fā)展快、致殘率高、病死率高的特點。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是此類患者的常用術(shù)式，有助于促進(jìn)早期血管開通，但也有部分患者術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流、慢血流、心肌灌注不良等情況，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心源性休克、猝死等，危急生命[1-2]。血小板ⅡΒ/ⅢA受體抑制劑替羅非班在改善微循環(huán)血流方面有一定作用，目前也已成為PCI術(shù)中的常用藥物。尼可地爾屬于一種鉀離子通道激動劑。研究顯示，其對冠狀動脈微血管具有擴(kuò)張作用，可起到改善心肌血供、保護(hù)微循環(huán)、減輕心肌再灌注損傷等作用[3-4]。近年來，有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，腎上腺素在改善冠狀動脈無復(fù)流方面可能有重要的應(yīng)用價值[5]。因此，本研究將腎上腺素、替羅非班、尼可地爾三者聯(lián)合應(yīng)用于STEMI患者PCI術(shù)中治療，旨在探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選取2020年1年至2021年1月西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院收治的84例STEMI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；(2)起病至入院時間＜12 h；(3)具有PCI術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時需接受其余外科手術(shù)；(2)合并器質(zhì)性心臟病變、心源性休克等；(3)既往發(fā)生過心肌梗死；(4)同時伴有凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等；(5)伴有其余重要器官功能障礙；(6)合并全身感染性疾病；(7)藥物、酒精依賴史。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組42例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值男27(64.29)25(59.52)女15(35.71)17(30.48)0.202 0.653例數(shù)42 42年齡(歲)63.87±7.05 64.11±6.59 0.161 0.872起病至入院時間(h)5.98±1.14 5.87±1.33 0.407 0.685左前降支18(42.86)16(38.10)右回旋支9(21.43)10(23.81)右冠狀動脈15(35.71)16(38.10)0.203 0.904高血壓30(71.43)29(69.05)0.057 0.811糖尿病15(35.72)13(30.95)0.214 0.643高脂血癥20(47.62)21(50.00)0.048 0.827梗死血管性別

1.2 治療方法兩組患者術(shù)前均常規(guī)口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。PCI術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員完成。對照組患者術(shù)中給予替羅非班注射液(規(guī)格100 mL，廠家：中國遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041165)10 μg/kg、尼可地爾注射液(規(guī)格12 mg，廠家：北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120069)0.06 mg/kg冠脈注射；觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腎上腺素(規(guī)格1 mL，廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021685)50 μg冠脈注射；兩組患者術(shù)后均持續(xù)靜脈泵入替羅非班0.1 μg·kg-1·min-1、尼可地爾2 mg/h，持續(xù)36 h；并給予常規(guī)冠心病二級預(yù)防，包括每日口服阿司匹林、氯吡格雷，以及調(diào)脂、降糖、降壓等處理。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法(1)治療情況：記錄兩組患者PCI術(shù)后即刻心肌梗死溶栓試驗(TIMI)分級達(dá)到3級的患者。判定標(biāo)準(zhǔn)：完全灌注，造影劑可在冠狀動脈內(nèi)迅速充盈和清除[7]；并記錄矯正TIMI血流幀數(shù)(cTFC)：PCI術(shù)后即刻接受造影檢查，并對完全顯影所需要顯影的幀數(shù)進(jìn)行計算。(2)心功能：術(shù)前、術(shù)后4周時，采用美國LOGIQE9彩色多普勒超聲儀測定兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)的變化；(3)血清指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后4周時，收集兩組患者的清晨空腹靜脈血3 mL，采用3 500 r/min的離心速度處理15 min，收集上層血清液備檢，檢測指標(biāo)包括N末端腦鈉肽前體(NT-proΒNP)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)，均采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Shine i2000測定；(4)不良心血管事件：記錄兩組患者術(shù)后3個月不良心血管事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療情況比較觀察組患者術(shù)后TIMI血流3級的比率為90.48%，明顯高于對照組的71.43%，且cTFC明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療情況比較[±s，例(%)]

表2 兩組患者的治療情況比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)42 42 TIMI血流3級38(90.48)30(71.43)4.941 0.026 cTFC(幀)21.33±2.05 25.48±2.26 8.814 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的心功能比較兩組患者術(shù)后LVEF明顯高于術(shù)前，LVEDD、LVESD明顯低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后的LVEF明顯高于對照組，LVEDD、LVESD明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的心功能比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的心功能比較(±s)

注：與本組患者術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)42 42術(shù)前44.03±4.86 44.35±4.27 0.321 0.749術(shù)后57.12±4.29a 52.33±4.06a 5.256 0.001術(shù)前57.67±5.23 57.36±5.41 0.267 0.790術(shù)后46.51±4.32a 51.34±4.70a 4.903 0.001術(shù)前43.03±4.51 42.87±4.60 0.161 0.873術(shù)后30.45±3.02 36.95±3.62 8.936 0.001 LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm)aa

2.3 兩組患者手術(shù)前后的血清NT-proΒNP、cTnI水平比較兩組患者術(shù)后的血清NT-proΒNP、cTnI水平明顯低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后的血清NT-proΒNP、cTnI水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的血清NT-proBNP、cTnI水平比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的血清NT-proBNP、cTnI水平比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)42 42術(shù)前795.96±193.82 812.13±156.58 0.421 0.675術(shù)后301.28±51.63a 388.52±63.09a 6.935 0.001術(shù)前1.23±0.26 1.21±0.34 0.303 0.763術(shù)后0.45±0.11a 0.63±0.17 5.761 0.001 NT-proΒNP(pg/mL) cTnI(μg/L)a

2.4 兩組患者的不良心血管事件比較觀察組患者的不良心血管事件總發(fā)生率為4.76%，明顯低于對照組的19.05%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.087，P=0.043＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良心血管事件發(fā)生率比較(例)

3 討論

STEMI是冠心病中一種較為嚴(yán)重的類型，隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的變化，該病在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增長的趨勢[8]。早期促進(jìn)梗死心肌的血流灌注恢復(fù)是該病治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中較為常用的術(shù)式則是PCI，該方式可迅速開通梗死血管，促進(jìn)冠狀動脈血流恢復(fù)，但在臨床上仍有一定的無復(fù)流發(fā)生率，主要發(fā)生原因是由于缺血心肌受到再灌注損傷，造成血管損傷，致使相關(guān)微血管內(nèi)皮腫脹、功能障礙，進(jìn)一步加重缺血程度，對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[9-10]。

替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白拮抗劑，也是指南中推薦的抗血小板藥物，有助于緩解及預(yù)防無復(fù)流、慢血流等情況的發(fā)生。尼可地爾在臨床上具有舒張動脈血管的效果。研究顯示，其在改善冠心病患者的血管內(nèi)皮功能中有較好作用，且在一定程度上可避免無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生[11-12]。隨著研究的不斷進(jìn)步，有國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腎上腺素在改善心肌缺血再灌注損傷中有重要的輔助治療作用，且對心肌功能具有保護(hù)效應(yīng)[13]。但由于擔(dān)心腎上腺素所帶來的副反應(yīng)，臨床上尚未推廣該藥物應(yīng)用于PCI術(shù)中。在我國，近年來有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，采用低劑量的腎上腺素也可起到滿意的改善冠狀動脈血流效果，且未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，相反還能降低PCI術(shù)中低血壓、心動過速等情況的發(fā)生率，具有較好的安全性[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用腎上腺素聯(lián)合替羅非班及尼可地爾冠脈注射的患者術(shù)后即刻TIMI3級的比例為90.48%，且cTFC明顯更低，術(shù)后心功能指標(biāo)、血清NT-proΒNP、cTnI水平的改善程度也更明顯，顯示出該方案可進(jìn)一步提高STEMI患者PCI術(shù)的治療效果。主要原因是由于腎上腺素對α、β受體具有興奮作用，尤其在刺激β2受體后，可擴(kuò)張冠狀動脈血管，并加強心肌收縮力、緩解血管痙攣，有助于促進(jìn)局部血流的恢復(fù)；王曉英等[15]研究顯示，腎上腺素對血小板的聚集具有抑制作用，并可維持血管內(nèi)皮的完整性，從而起到改善冠狀動脈血流的作用，進(jìn)一步改善心肌微循環(huán)，早期恢復(fù)心功能，和本研究結(jié)果具有相似性。同時，聯(lián)合尼可地爾可緩解心肌損傷、預(yù)防微血栓形成、減輕過氧化損傷及炎癥等作用，加上替羅非班的抗血小板聚集、調(diào)節(jié)微循環(huán)血流等功效；三種藥物聯(lián)合，進(jìn)一步促進(jìn)心肌灌注恢復(fù)，改善術(shù)后心功能。本研究結(jié)果也顯示，聯(lián)合治療的患者術(shù)后3個月的不良心血管事件的發(fā)生率也更低，主要原因是由于聯(lián)合治療的患者，心肌微循環(huán)得到更有效的恢復(fù)，有助于心功能的改善，從而積極減少短期內(nèi)相關(guān)不良事件的發(fā)生率。然而本研究也局限于研究時限過短的缺陷，僅隨訪了術(shù)后3個月的預(yù)后情況，對于更遠(yuǎn)期的療效方面今后也將持續(xù)探討。

綜上所述，腎上腺素聯(lián)合替羅非班及尼可地爾冠脈注射在STEMI患者PCI術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可明顯提高心肌灌注、促進(jìn)心功能恢復(fù)，并能積極減少短期不良心血管事件發(fā)生率。