劉忠濤

（佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

胸腔鏡肺段切除術(shù)（thoracoscopic pulmonary segmentectomy，TPS）是亞肺葉切除術(shù)常見(jiàn)術(shù)式，可解剖性分離肺段動(dòng)、靜脈與支氣管，清除以段為解剖單位的病變肺組織，以達(dá)到治愈目的[1，2]。在此過(guò)程中，其麻醉管理尤為重要。椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral blockade，PVB）是當(dāng)前常用的鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛效果理想，且不影響心肌的血供情況，可滿足多種手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛需求[3，4]。其中，羅哌卡因、亞甲蘭等均為PVB 常用藥[5]，但臨床關(guān)于羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯在TPS 患者中的應(yīng)用研究較少?；诖?，本研究結(jié)合2019 年1 月-2021 年10 月于佳木斯市中心醫(yī)院行TPS 治療的40 例患者，觀察羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯對(duì)TPS 患者血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年10 月于佳木斯市中心醫(yī)院行胸腔鏡肺段切除手術(shù)治療的40 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組20 例。對(duì)照組中男16 例，女4 例；年齡47～73 歲，平均年齡（57.84±6.80）歲；BMI：18～24 kg/m2，平均BMI（22.67±3.14）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)12 例。觀察組中男15 例，女5 例；年齡46～72歲，平均年齡（57.75±6.78）歲；BMI：18～24 kg/m2，平均BMI（22.74±3.22）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)11 例。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整，符合胸腔鏡肺段切除手術(shù)指征；②ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③無(wú)鎮(zhèn)痛藥或局麻藥過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能不全者；②脊柱后側(cè)突及胸廓畸形者；③肝腎功能及凝血功能異常者；④雙側(cè)手術(shù)及轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)者；⑤過(guò)于肥胖者（BMI≥15 kg/m2）。

1.3 方法 所有患者均行靜-吸復(fù)合麻醉方案，給予面罩充分吸氧去氮。依次靜脈輸注0.05～0.2 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 ml∶2 mg）、5 μg/kg 瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）、1.0～2.0 mg/kg 丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）、0.6 mg/kg 羅庫(kù)溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg）；給氧去氮3 min，肌松滿意后行雙腔氣管插管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。隨后取患側(cè)向上側(cè)臥位，基于胸腔鏡肺部手術(shù)標(biāo)定部位，選擇阻滯部位，通過(guò)超聲探頭探查穿刺點(diǎn)附近區(qū)域，獲取準(zhǔn)確的椎旁間隙圖像后，于超聲引導(dǎo)下縱向平面內(nèi)穿刺，取20G 針向頭側(cè)刺入，避開(kāi)橫突，突破肋橫突上韌帶，到達(dá)椎旁間隙，回抽至無(wú)氣體及血液后，行胸椎旁神經(jīng)阻滯，具體方案如下：①對(duì)照組：各阻滯點(diǎn)注入0.4%羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg）5 ml，可見(jiàn)藥液擴(kuò)散，胸膜壓低，術(shù)后視情況追加地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)定，當(dāng)患者術(shù)后安靜VAS 評(píng)分＞4 分，可肌注5～10 mg 地佐辛，單次不超過(guò)10 mg，每日不超過(guò)40 mg。②觀察組：各阻滯點(diǎn)注入0.4%羅哌卡因+0.05%亞甲藍(lán)（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020129，規(guī)格：5 ml∶50 mg）配置液5 ml，可見(jiàn)藥液擴(kuò)散，胸膜壓低，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血流動(dòng)力學(xué)水平 [心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后蘇醒時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥使用量、肺損傷評(píng)分（LIS）及并發(fā)癥情況（譫妄、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心等）。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果采用VAS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄術(shù)后2、12 h 疼痛情況，包括安靜狀態(tài)與咳嗽時(shí)，共0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越強(qiáng)烈。LIS 評(píng)分[6]為0～4 分，分?jǐn)?shù)越高表示肺損傷越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較 對(duì)照組圍術(shù)期HR、MAP 水平存在較大波動(dòng)，且切皮后1 min、關(guān)胸時(shí)、拔管后30 min 的HR、MAP 水平高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平變化比較（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平變化比較（）

注：與手術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后12 h，觀察組安靜VAS 及咳嗽VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

注：與術(shù)后2 h 比較，*P＜0.05

2.3 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥使用量比較 觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，且地佐辛用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥使用量比較（）

表3 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥使用量比較（）

2.4 兩組LIS 評(píng)分比較 術(shù)后48 h，兩組LIS 評(píng)分均有所升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組LIS 評(píng)分比較（，分）

表4 兩組LIS 評(píng)分比較（，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

TPS 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等臨床優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種肺部病變疾病的治療中，但該術(shù)式作為侵入性外科手段，多伴有圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足等問(wèn)題，可導(dǎo)致術(shù)后肺部損傷加劇、咳嗽反射抑制等不良后果，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和康復(fù)[7，8]。對(duì)此，臨床認(rèn)為，安全有效的鎮(zhèn)痛方案是維持患者血流動(dòng)力學(xué)水平及術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的關(guān)鍵，對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量的提升具有積極意義[9，10]。椎旁神經(jīng)阻滯是當(dāng)前常用鎮(zhèn)痛方式，可通過(guò)椎旁間隙注射局部麻醉藥，促使藥物浸潤(rùn)椎旁神經(jīng)根，通過(guò)不同階段的神經(jīng)阻滯作用，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，現(xiàn)已成為T(mén)PS 常用麻醉管理方案[11，12]。羅哌卡因?yàn)樽蹬陨窠?jīng)阻滯常用藥，屬于氨基酰胺類(lèi)局麻藥物，可有效抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，進(jìn)而阻滯神經(jīng)興奮及傳導(dǎo)，且具有較高安全性，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯[13]。但研究指出[14]，羅哌卡因椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，患者在術(shù)后往往需追加一定的鎮(zhèn)痛藥物，方可維持其鎮(zhèn)痛效果。亞甲藍(lán)則屬于鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶抑制劑，是臨床常用的氧化還原劑，可抑制結(jié)構(gòu)型一氧化氮合酶（eNOS），降低NO的合成及活性[15，16]。同時(shí)，亞甲藍(lán)對(duì)神經(jīng)的附著能力較強(qiáng)，可阻滯神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，但對(duì)神經(jīng)髓鞘并無(wú)較大影響，可避免永久性神經(jīng)損害的發(fā)生[17，18]。將亞甲藍(lán)與羅哌卡因等局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，可有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，提升其整體鎮(zhèn)痛效果[19]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組圍術(shù)期HR、MAP 水平存在較大波動(dòng)，且切皮后1 min、關(guān)胸時(shí)、拔管后30 min 的HR、MAP 水平高于觀察組（P＜0.05），而觀察組圍術(shù)期HR、MAP 指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯引起的循環(huán)波動(dòng)較小，有助于圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)水平的穩(wěn)定。此外，觀察組術(shù)后12 h 的安靜VAS 及咳嗽VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），這與畢陽(yáng)等[20]研究結(jié)果一致，提示羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯的術(shù)式鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一椎旁阻滯方案。分析認(rèn)為，亞甲藍(lán)具有較高的附著能力，與羅哌卡因復(fù)合使用，可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，大大彌補(bǔ)了單一羅哌卡因椎旁阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間過(guò)短的問(wèn)題[21，22]，因此其術(shù)后12 h 疼痛程度明顯更低。同時(shí)，觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，且地佐辛用量少于對(duì)照組（P＜0.05），表明聯(lián)合椎旁阻滯可縮短患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間，同時(shí)減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，這與該方案鎮(zhèn)痛效果的提升存在直接關(guān)聯(lián)。研究認(rèn)為[23]，TPS 可引起不同程度的肺損傷，且術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)可加劇術(shù)后肺功能受損情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h，兩組LIS 評(píng)分均有所升高，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合椎旁阻滯可減輕肺損傷。分析認(rèn)為，羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯可顯著減輕其應(yīng)激刺激，既滿足了維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基本要求，又提升了術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，大大降低了手術(shù)導(dǎo)致的肺損傷[24]。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯不會(huì)引起并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，但受到本次納入病例基數(shù)的限制，該結(jié)論有待擴(kuò)大臨床樣本進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯可維持TPS 患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，減輕肺損傷，并不增加并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。