陳瑩瑩

(連云港市第一人民醫(yī)院，南京醫(yī)科大學康達學院第一附屬醫(yī)院 江蘇 連云港 222000)

現(xiàn)代醫(yī)學要求醫(yī)學生專業(yè)技術與人文素質缺一不可，敘事醫(yī)學是具有敘事能力的醫(yī)學實踐[1]，卡倫等在《敘事醫(yī)學的原則與實踐》中把敘事醫(yī)學定義為“一個嚴謹?shù)闹亲R及臨床學科，意在通過有技巧地接受人們關于自己的敘述來強化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，使我們能夠認識、吸收和解釋，并被他人的故事觸動，從而為他們采取行動?！边@種能力有助于醫(yī)學生在醫(yī)療活動中提升對患者的共情能力、職業(yè)精神、親和力和自我行為的反思，能夠感同身受地考慮病患的心理問題，為患者提供更好的健康照護[2]。以問題為基礎的教學法(Problem-Based Learning, PBL)是以學生為中心，在教師的提示和引導下啟發(fā)學生積極主動地思考問題,，查閱相關資料的分析臨床案例過程。運用PBL教學模式可提升學生思考、分析及解決問題的能力[3, 4]。為適應現(xiàn)代醫(yī)學教育理念，培養(yǎng)具有獨立思考和創(chuàng)新的能力及具有高素質醫(yī)學人文精神的醫(yī)學生，我們結合本專業(yè)特點和課程特點，對全科醫(yī)學系2019級本科生進行了敘事醫(yī)學聯(lián)合PBL教學模式的改良嘗試及教學研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019級全科醫(yī)學專業(yè)學生36名，隨機數(shù)字分組法分為對照組(n=18)、實驗組(n=18)，對照組采用傳統(tǒng)教學方法，實驗組采用敘事醫(yī)學聯(lián)合PBL教學模式；兩組學員年齡構成及教學前考試成績等方面數(shù)據(jù)無顯著差異，具有可比性。

1.2 研究方法

36名學生參加全科醫(yī)學概論課程的學習，兩組學生的教學大綱、教學內容和學時數(shù)完全一致，由同一帶教老師授課。對照組：采用傳統(tǒng)的教學方式，按大綱內容教學，以教師為主體、以講課、多媒體輔助為中心；實驗組：第一階段閱讀英國作家斯蒂芬·韋斯塔的《打開一顆心》、《非暴力溝通》等醫(yī)學文學書籍，了解一位心外科醫(yī)生在手術臺前的成長歷程及對患者的共情能力，及了解如何更好的與患者溝通，強調溝通技能的重要性。圍繞臨床病例展開課堂，書寫并演繹平行病歷，翻轉課堂，學生小組討論并進行結果匯報，最后老師總結點評，并及時給予反饋指導學生不足之處。

1.3 評價指標

1.3.1 理論考試：圍繞全科醫(yī)學概論教學大綱進行考核，重點考核學生的理論知識水平、對知識的運用能力及解決臨床問題的能力，總分100分。

1.3.2 問卷調查：課程結束后，向兩組學生發(fā)放電子問卷，調查兩種教學方法對學生的影響，從重難點知識掌握程度、學習興趣及主觀能動性、知識應用能力、抽象問題處理能力及溝通技能等5個方面進行課程效果評價，每一方面總分20分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

對照組和實驗組理論考試成績比較，實驗組學生理論考試成績優(yōu)于對照組(P <0.05)，見表1。

表1 兩組理論考試和實踐技能考試成績比較

從向學生發(fā)放的電子問卷調查比較兩組教學方法教學效果及對學生溝通技能的影響。實驗組在重難點知識掌握程度、學習興趣及主觀能動性、知識應用能力、抽象問題處理能力、溝通技能等方面明顯高于對照組(P<0.05)見表2。

表2 兩組教學方法效果和對學生的影響比較

3 討論

敘事是人類認識世界、認識自身、塑造和傳遞知識、 進行交往的重要工具，敘事也表達著客觀臨床案例文書所不能表達的人類情感。國外的敘事醫(yī)學課程中，在課上通過讀、寫、討論的方式提高醫(yī)學生的敘事能力[5, 6]。如果能用敘事方式傳授醫(yī)學知識，把敘事醫(yī)學融入到醫(yī)學生帶教中，用敘事的方法帶教，則會產生一些常規(guī)教學方法所不能產生的效果。常規(guī)教學中傳統(tǒng)的講授知識，學生會覺得枯燥，也不容易記憶，但如果聯(lián)合PBL教學模式以講故事的形式引出臨床病例及病人就診經(jīng)過，不僅提供癥狀，也講述患者的生命故事，并提醒學生注意情緒、社會關系等對病情和治療的影響，用故事把知識點、醫(yī)患溝通、醫(yī)師職業(yè)精神串聯(lián)起來，把專業(yè)知識和病人情緒及學生情感波動結成網(wǎng)狀鏈接，這樣有利于知識的記憶，學生也會自然而然地認為面對患者時不能只看疾病，還會關注到患者疾病體驗，認識到醫(yī)生的關心對患者具有療愈作用，意識到生物一心理一社會醫(yī)學模式的重要性。國內已有少量敘事帶教的探索，表現(xiàn)在用敘事方式用故事把自己和別人的經(jīng)歷講給學生，以傳授經(jīng)驗、吸取教訓。

在敘事醫(yī)學聯(lián)合PBL教學模式中，教師即是知識的傳授者，以患者為中心、體現(xiàn)人文關懷的示范者，通過結合敘事醫(yī)學教學方法，教學中關注作為“全人”的患者，與患者共情，體諒他們的心路歷程，學生通過觀察模仿其行為，就有機會逐步養(yǎng)成關注細節(jié)的能力、共情能力，把這些能力變?yōu)椤凹毬牎蹦芰陀^察能力，去理解醫(yī)患對話當中的敘事內容、患者情緒變化，以及患者無聲的身體語言所傳達的信息。為提高醫(yī)學生對全科醫(yī)學概論課程核心內容的理解與掌握，培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神、獨立思考能力、有愛傷意識的醫(yī)學高級人才，我們嘗試敘事醫(yī)學聯(lián)合PBL教學模式，充分培養(yǎng)學生主動學習的能力，授之以漁，取得了較好的效果。

通過閱讀敘事醫(yī)學相關書籍，學生可深刻理敘事醫(yī)學內涵，同步提升學生的共情能力、溝通技巧，有助于學生對診療過程進行復盤和反思。有研究表明，基于應用PBL模式的醫(yī)學教學方法可以提高學生對疾病診斷的準確性[7]，學生出現(xiàn)錯誤概念的機率減少[8, 9]。故而我們嘗試敘事醫(yī)學聯(lián)合PBL教學法，教師作為引導者，學生主動學習，以小組小班討論取代班級授課制，以重自學能力培養(yǎng)取代傳統(tǒng)集中知識教授。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，實施敘事醫(yī)學聯(lián)合PBL教學模式，可充分調動學生學習積極性、提升醫(yī)學生人文素養(yǎng)，課程思政潤物無聲。學生的理論考試及對重難點的掌握程度、主動學習的興趣均明顯優(yōu)于對照組，且在溝通能力等方面明顯強于對照組，能夠更好的關注患者生理與心理疾病，值得在全科醫(yī)學概論課程中推廣應用。但是作為一種新型的教學方法，如何更有效地實施、評價和反饋需要我們更進一步的研究。