陸 藝

(山東省精神衛(wèi)生中心/物理治療科 山東 濟(jì)南 250014)

臨床相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，30%的人都存在一定的睡眠障礙，其中多數(shù)患者認(rèn)為睡眠障礙不是疾病，不用就醫(yī)，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量越來越低下，最終誘發(fā)其他并發(fā)癥[1]。失眠本質(zhì)上是一種主觀感受，是指病人對睡眠時(shí)間、品質(zhì)不滿意并嚴(yán)重負(fù)面影響其日間社交功能，表現(xiàn)為>30min才能入睡、夜間睡眠整個(gè)過程中清醒>2次、每天總睡眠時(shí)間<6h、日間功能受到不同程度的影響[2]。失眠不僅會(huì)增加患者出現(xiàn)慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而且容易形成精神類疾患。目前醫(yī)學(xué)上治療慢性失眠的方法較多，主要有藥物、針灸等，但是由于目前臨床中還未對失眠形成的病因統(tǒng)一意見，導(dǎo)致治療方案多種多樣，大多數(shù)臨床醫(yī)生都是憑自身的經(jīng)驗(yàn)治療，導(dǎo)致總體療效并不理想。藥物治療是目前臨床針對慢性失眠患者廣泛使用的一種治療方式，雖然一小部分患者取得了良好的效果，但是臨床實(shí)踐證實(shí)，長時(shí)間服用藥物，患者不僅會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的抗藥性，還易誘發(fā)不良反應(yīng)[3]。rTMS是一個(gè)局部針對性干預(yù)療法，和常規(guī)的物理療法比較，更易于將刺激作用傳遞至腦部深處。rTMS是通過磁場作用使大腦皮質(zhì)部位生成感應(yīng)電流，對神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位合理改變，使腦內(nèi)代謝速度提高，改善神經(jīng)電活動(dòng)，從而提高睡眠質(zhì)量[4]。本研究重點(diǎn)分析rTMS不同部位治療慢性失眠的效果差異，為治療方案優(yōu)化提供參考，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年1月-2019年6月于山東省精神衛(wèi)生中心門診就診的慢性失眠患者中隨機(jī)抽取116例作為研究對象，計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配到對照組及觀察組，對照組(n=29)接受假刺激治療，觀察組根據(jù)治療部位不同分入觀察1/2/3三組，各29例。對照組(29例)，男/女為13/16，年齡18-59歲，均值(45.86±3.52)歲，體重48-85kg、均值(70.26±7.58)kg，病程7-16月、均值(6.38±2.54)周；觀察組(87例)，男/女為41/46，年齡19-60歲、均值(46.26±3.58)歲，體重49-86kg、均值(70.89±7.64)kg，病程8-18周、均值(6.89±2.58)周。各組一般資料對比(p>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)未接受過系統(tǒng)治療；(3)病程時(shí)間不低于3個(gè)月；(4)身體健康度良好且意識(shí)清醒，能夠配合完成調(diào)查和研究；(5)入組前2周未規(guī)律服用鎮(zhèn)靜助眠或是抗精神病癥類藥物；(6)知情同意且簽署書面文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)器質(zhì)性失眠者；(2)精神類疾病導(dǎo)致的失眠；(3)體內(nèi)置入心臟起搏器等；(4)嚴(yán)重感染者；(5)無法耐受治療患者。

1.2 方法

治療儀器為rTMS治療儀(廠家：武漢依瑞德；型號(hào)：CCY-IA)。治療時(shí)根據(jù)情況選擇半臥位或座位，要求患者保持安靜。觀察1/2/3組各組均根據(jù)要求合理選擇刺激線圈及治療位置進(jìn)行治療，線圈要求平行于頭皮。具體參數(shù)：刺激強(qiáng)度(80-120%MT)，頻率(1Hz)，脈沖(1800)。每日治療1次(30min)，5次/周。治療2周后，需要測定MT并對治療強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整，連續(xù)治療4周。對照組治療位置和觀察2組一致，治療參數(shù)和觀察組一致，但是刺激線圈和頭皮保持垂直，無治療效應(yīng)產(chǎn)生。

1.3 指標(biāo)觀察

各項(xiàng)指標(biāo)均于治療前和治療4周分別進(jìn)行評價(jià)和比較：

1.3.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估睡眠質(zhì)量，分值越高，提示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.2 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評價(jià)認(rèn)知程度，最高30分，低于26分提示存有認(rèn)知障礙，評分越低提示認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 以治愈(睡眠時(shí)間和質(zhì)量恢復(fù)正常)、顯效(睡眠時(shí)間基本正常，睡眠質(zhì)量良好改善)、有效(睡覺時(shí)間延長且睡眠質(zhì)量一定程度改善)、無效(未達(dá)到有效及以上標(biāo)準(zhǔn))評價(jià)臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 睡眠質(zhì)量和認(rèn)知能力評分

各組治療前兩項(xiàng)評分無顯著差異(P>0.05)，治療后，對照組兩項(xiàng)評分均無明顯改善(P>0.05)。觀察三個(gè)組睡眠質(zhì)量評分顯著降低且認(rèn)知評分明顯提升，和對照組相比具有顯著優(yōu)勢。和觀察1組相比，觀察2組和3組睡眠質(zhì)量評分更低且認(rèn)知能力評分更高(P<0.05)，觀察2組和3組，在兩項(xiàng)評分上差異不大(P>0.05)，見表1：

表1 睡眠質(zhì)量和認(rèn)知能力評分組間比較分)

2.2 對比治療有效率

觀察三組治療有效率均高于對照組，且觀察2組和3組有效率高于觀察1組(P<0.05)，觀察2組和3組有效率對比無顯著差異，見表2：

表2 治療有效率組間比較(n,%)

3 討論

很多人們都存在失眠癥狀，不管是生理、心理還是環(huán)境等因素都會(huì)導(dǎo)致失眠，致病機(jī)制具有較高的復(fù)雜性。機(jī)體受到各種不良因素的共同作用，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于過度緊張狀態(tài)、丘腦等皮層下中樞處于異常興奮狀態(tài)，導(dǎo)致大腦經(jīng)元異常興奮，最終導(dǎo)致失眠[5-7]。有研究資料證實(shí)，因?yàn)殚L期睡眠障礙、睡眠時(shí)間不足等因素使失眠病人的生理、心理等多方面發(fā)生負(fù)面的復(fù)雜性變化，腦內(nèi)葡萄糖代謝速度大幅度增加，同時(shí)機(jī)體分泌數(shù)量眾多的腎上腺皮質(zhì)激素[8]。

1985年Barker首次提出治療多種神經(jīng)或精神疾病具有無痛、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)的經(jīng)顱磁刺激(TMS)治療方法，是rTMS治療理論的基礎(chǔ)[9]。rTMS對局部大腦區(qū)域持續(xù)在固定頻率和磁場強(qiáng)度狀態(tài)下發(fā)揮作用，細(xì)胞處于異常興奮傳播狀態(tài)，對大腦局部皮層產(chǎn)生有效的刺激，從而對皮層之間中斷聯(lián)系(興奮與抑制)，不僅能調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平還能調(diào)節(jié)大腦組織血液循環(huán)，促使蛋白(腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及突觸素等)表達(dá)，調(diào)節(jié)機(jī)體合成、分泌褪黑素的數(shù)量，從而提高患者的睡眠品質(zhì)[10]。臨床中使用范圍較為的是超低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，將磁場頻率控制在〈0.2 Hz的超低頻，生成感應(yīng)電流，這些感應(yīng)電流的頻率和神經(jīng)遞質(zhì)(GABA等)的慢突觸電位具有相同的頻率，對這些神經(jīng)遞質(zhì)慢突觸后電位的作用進(jìn)行模擬，從而有效地調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞自身的動(dòng)作電位[11]。

本次研究中，患者接受假刺激以及不同部位rTMS治療，結(jié)果證實(shí)，治療后觀察組睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能評分均優(yōu)于對照組，觀察組間比較，觀察2、3兩組睡眠質(zhì)量評分低于觀察1組，認(rèn)知功能評分高于觀察1組，差異顯著，兩組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察三組治療有效率均高于對照組，且觀察2組和3組有效率高于觀察1組(P<0.05)，觀察2組和3組有效率對比無顯著差異。證明rTMS治療慢性失眠的良好效果。在治療部位選擇上，選擇右側(cè)/左側(cè)DLPFC可獲得最為理想的治療效果。其原因?yàn)?，人體前額葉背外側(cè)為豐富的情感調(diào)節(jié)和加工區(qū)域，具備認(rèn)知及情緒控制能力，對其進(jìn)行持續(xù)刺激，能夠緩解人體負(fù)性情緒，并改善睡眠質(zhì)量。且左側(cè)DLPFC刺激可強(qiáng)化短期記憶，右側(cè)DLPFC刺激可強(qiáng)化情景極易有意識(shí)攝取能力，調(diào)節(jié)情緒和生理機(jī)能[12]。利用局部感應(yīng)電流，對腦組織發(fā)揮作用，確保紊亂神經(jīng)元活動(dòng)功能逐步恢復(fù)，改善DLPFC情緒調(diào)整能力，進(jìn)而促進(jìn)睡眠狀況改善。

綜上所述，慢性失眠選擇rTMS治療效果顯著，有助于改善患者睡眠品質(zhì)，提高其認(rèn)知能力，強(qiáng)化疾病治療總體效果，且在治療部位選擇上，首選右側(cè)/左側(cè)DLPFC，可獲得最佳治療效果。