王忠立

(金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 山東 濟寧 272200)

小兒闌尾穿孔作為常見的急腹癥，該病的發(fā)生因素較多，可以導致闌尾出現(xiàn)嚴重病理改變并出現(xiàn)穿孔的情況，且常伴隨腹膜炎、膿毒癥，并發(fā)展為全身嚴重綜合反應(yīng)，具有較高的臨床死亡幾率[1]。因此，早期切除患兒的闌尾，清除腹膜炎，降低機體的炎性水平是控制疾病的關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)開腹治療的手術(shù)創(chuàng)傷比較大，影響術(shù)后恢復情況。腹腔鏡作為一種微創(chuàng)治療，其具有創(chuàng)傷比較小、手術(shù)視野比較清晰、出血比較少、炎癥清除干凈、恢復較快等優(yōu)勢。因此，本文將分析對闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒使用為微創(chuàng)腔鏡治療的效果，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年1月-2022年1月區(qū)間內(nèi)因闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥入院接受診治的患兒內(nèi)隨機選擇80例展開實驗，根據(jù)治療形式進行組別分類，即實驗與對照，每組內(nèi)患兒人數(shù)為40例。實驗組年齡在3-13周歲，平均為(7.92±0.23)周歲，男22，女18。對照組年齡在3-13周歲，平均為(7.91±0.21)周歲，男21，女19。對兩組年齡、性別等資料分析后，P>0.05，具有可比性。本次實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。納入標準：(1)知情同意，且積極參與。(2)確診為闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥，且接受手術(shù)治療。排除標準：(1)存在凝血障礙。(2)存在手術(shù)禁忌。

1.2 方法

對照組整體患兒接受傳統(tǒng)開腹治療：對患兒進行全身麻醉或硬膜外麻醉，在右下腹直肌外作一手術(shù)切口，使用吸引器將患者腹腔內(nèi)積液徹底吸除干凈，隨后對闌尾以及周圍的系膜進行常規(guī)切除，并使用荷包對闌尾殘端進行縫扎處理，將殘端進行包埋，使用蘸有甲硝唑的紗布對患兒的右下腹以及盆腔進行擦拭，對切口實施常規(guī)沖洗，術(shù)后留置引流管，結(jié)束手術(shù)。

實驗組整體患兒接受微創(chuàng)腔鏡治療：使用靜脈復合全身麻醉患兒，在患兒臍孔部位作一個手術(shù)小切口，隨后建立氣腹，將腹腔鏡放入患兒體內(nèi)，隨后套入套管針。若患兒腹腔中存在粘連的情況，則需建立開放式氣腹。在腹腔鏡下對患兒的腹腔、盆腔、盲腸、大小腸進行查看，隨后沿著盲腸的三條結(jié)腸尋找到闌尾，詳細觀察炎癥涉及到的范圍，使用電凝將腸系膜分離，并采用hemlock夾將闌尾的根部結(jié)扎，應(yīng)用電凝對闌尾殘端粘膜進行灼燒處理，隨后將切除的闌尾放入標本袋內(nèi)，檢查殘端是否出血，使用生理鹽水對其進行沖洗，最終釋放氣腹，根據(jù)實際情況決定是否放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標及效果評價標準

對比兩組患兒的手術(shù)指標，指標中包含術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、下床活動時間。

對比兩組患兒的免疫炎性指標，在患兒治療前后分別采集空腹狀況下靜脈血5毫升，并使用力新儀器對其進行分離，使用酶聯(lián)免疫吸附方法檢測患兒的炎性因子中的腫瘤壞死因子、白細胞介素-2以及白細胞腫瘤介素-6的水準，同時檢測患兒補體C3、C4的水平。

對比兩組出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率，并發(fā)癥包括感染、腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)膿腫。

1.4 統(tǒng)計和分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

本次臨床實驗研究結(jié)果顯示，實驗組手術(shù)相關(guān)指標顯著高于對照組，且P<0.05。詳細見表1。

表1 臨床癥狀

2.2 免疫炎性

實驗組患兒治療前的腫瘤壞死因子為(16.54±1.01)ng*L-1、白細胞介素-2為(3.54±0.65)ng*L-1、白細胞腫瘤介素-6為(3.73±0.23)ng*L-1、補體C3為(1.64±0.22)g*L-1、補體C4為(0.22±0.04)g*L-1，對照組患兒治療前的腫瘤壞死因子為(16.39±1.21)ng*L-1、白細胞介素-2為(3.55±0.66)ng*L-1、白細胞腫瘤介素-6為(3.68±0.27)ng*L-1、補體C3為(1.22±0.27)g*L-1、補體C4為(0.21±0.03)g*L-1，對比t=0.6019、0.0683、0.8916、0.7264、1.2649，且P均>0.05。

治療之后實驗組患兒的腫瘤壞死因子為(9.65±1.11)ng*L-1、白細胞介素-2為(0.71±0.11)ng*L-1、白細胞腫瘤介素-6為(8.65±1.32)ng*L-1、補體C3為(1.02±0.07)g*L-1、補體C4為(0.66±0.13)g*L-1，對照組患兒的腫瘤壞死因子為(12.98±0.67)ng*L-1、白細胞介素-2為(1.99±0.31)ng*L-1、白細胞腫瘤介素-6為(6.87±1.51)ng*L-1、補體C3為(1.24±0.04)g*L-1、補體C4為(0.46±0.11)g*L-1，對比t=16.2439、24.6108、5.6131、17.2582、7.4278，且P均<0.05。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

實驗組出現(xiàn)感染為1、腹腔內(nèi)出血為0、腹腔內(nèi)膿腫為0，總發(fā)生率為2.5%，對照組出現(xiàn)感染為4、腹腔內(nèi)出血為2、腹腔內(nèi)膿腫為2，總發(fā)生率為20%，對比X2為6.1346，P<0.05。

3 討論

闌尾穿孔是急性闌尾炎最嚴重的病理階段，也是闌尾炎較為嚴重且較常見的并發(fā)癥，導致闌尾穿孔的主要原因如下：1、闌尾腔壓力較高：當闌尾腔的壓力較高時，可引起闌尾局部缺血、壞死或壞疽，導致闌尾腔的內(nèi)容物，如食物殘渣，以及腸道黏液、消化液等進入腹腔，而造成闌尾穿孔；2、闌尾動脈血運中斷：闌尾是一個終末血運的器官，血液來自于闌尾動脈，而闌尾動脈通常并無沒有側(cè)支，所以若發(fā)生闌尾炎，很有可能會導致闌尾動脈局部的栓塞、梗阻，造成闌尾血運的中斷，進而引起闌尾局部的缺血、壞死或壞疽、穿孔[3]。

腹膜炎是一種較嚴重的急腹癥。腹膜分為臟層腹膜和壁層腹膜，臟層腹膜包裹著腹腔的腸道等各種臟器，壁層腹膜附著在腹壁上，細菌感染、化學刺激或損傷均可導致腹膜炎發(fā)生。腹膜炎最常見的原因是細菌感染。原發(fā)性細菌感染可因肝硬化、免疫力低下、免疫疾病引起，通過血液、淋巴、女性生殖道等途徑引起腹膜炎；繼發(fā)性細菌感染更常見，闌尾炎、膽囊炎、消化道穿孔導致消化道進入腹腔、銳器傷、肝破裂、脾破裂、腸道穿孔、胃穿孔等，均可能引起腹膜炎。當人體腹膜發(fā)生炎癥后，表現(xiàn)為壓痛、反跳痛、肌緊張以及其他感染癥狀，嚴重時可繼發(fā)感染性休克，甚至危及患者生命。而膿毒癥是指明確或者可疑的感染，誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴重的膿毒癥是指膿毒癥伴隨著器官功能障礙和組織灌注不足，而膿毒癥休克是膿毒癥的一種特殊的類型，是指膿毒癥伴隨所致的低血壓，雖然經(jīng)過液體治療仍然無法逆轉(zhuǎn)。

穿孔性闌尾炎伴腹膜炎膿毒癥作為臨床內(nèi)小兒急診外科十分常見的一種危急重癥，該病具有發(fā)病急、病情進展快等特點，故需及時對患兒進行手術(shù)治療，將患兒的闌尾切除，清理掉患兒的腹腔內(nèi)炎癥，其是臨床治療的關(guān)鍵。以往治療的方式為開腹治療，這一方式的手術(shù)切口比較大，且需將患兒的腹腔臟器充分暴露，手術(shù)過程中出血量比較大，且術(shù)后感染幾率。同時，患兒的術(shù)后依從性比較差，其免疫力比較弱，故術(shù)后恢復速度比較慢，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率顯著升高，且影響手術(shù)治療的效果。研究顯示，開腹闌尾穿孔的術(shù)后感染幾率較高，且合并腹膜炎膿毒癥的感染幾率更是高達30%，其與手術(shù)視野局限，不能充分暴露腹腔內(nèi)各個角落、腹腔膿液流出相關(guān)，甚至部分患者還需進行二次手術(shù)。

隨著醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)，其顯著解決開腹手術(shù)的不足之處，且在小兒闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥的治療內(nèi)具有顯著的優(yōu)勢。腹腔鏡治療主要是通過小切口建立良好的氣腹，隨后置入腹腔鏡，對腹腔內(nèi)各個角落進行詳細的觀察，隨后對腹腔進行沖洗，保證腹腔內(nèi)不存在死角，并結(jié)合負壓吸引，徹底清除炎性膿液，以此避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在的視野局限所致的不足，顯著降低患兒術(shù)后感染的幾率。此外，腹腔鏡手術(shù)治療過程中是在密閉的環(huán)境內(nèi)展開，可以精準定位患兒的手術(shù)病灶，降低對周圍組織產(chǎn)生的影響，顯著縮短手術(shù)的治療時間。當患兒出現(xiàn)腹膜炎膿毒癥后，機體會出現(xiàn)應(yīng)激性炎性反應(yīng)，導致體內(nèi)的炎性指標顯著升高。腹腔鏡治療可以顯著降低對患者的損傷，以此保證患者的機體免疫功能，實現(xiàn)抑制炎性反應(yīng)的效果。另外，腹腔鏡建立氣腹也具有抑菌、殺菌的效果，可以將腹膜細胞算話，以此實現(xiàn)抑制巨噬細胞釋放炎性因子的作用，顯著抑制大腸桿菌以及葡萄球菌的作用，降低機體炎性水平。

本次實驗顯示，實驗組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、下床活動時間均優(yōu)于對照組，P<0.05。實驗組炎性因子低于對照組，P<0.05。實驗組出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率低于對照組，P<0.05。由此可見，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對于腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)暴露較為混亂，且手術(shù)操作具有一定得的局限性，臨床止血困難系數(shù)較大，無法對腹腔進行徹底的沖洗。腹腔鏡下操作則更加精準，不存在手術(shù)視野死角的情況，可以徹底清除炎性膿液，保證患兒更快的恢復，降低并發(fā)生的發(fā)生率。同時，腹腔鏡治療還可以保護患兒的免疫系統(tǒng)，降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，改善傳統(tǒng)開腹治療的不足之處，提高預(yù)后。

綜上所述，對闌尾穿孔腹膜炎膿毒癥患兒使用微創(chuàng)腔鏡進行治療，可以改善患兒的炎性指標，提升手術(shù)效果，減少術(shù)中出血量。