黃偉峰 陳鑫藝 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （福建 廈門(mén) 361000）

內(nèi)容提要： 目的：分析CT檢查對(duì)甲狀腺良惡性鈣化結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。方法：收集2019年1月～2021年1月經(jīng)病理檢查確診的78例甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)患者的CT表現(xiàn)，分析良性、惡性鈣化結(jié)節(jié)的征象差異。結(jié)果：甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)直徑、平掃密度和增強(qiáng)掃描的動(dòng)靜脈期密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)中，形態(tài)不規(guī)律、結(jié)節(jié)囊實(shí)性、密度模糊、邊界模糊、鈣化特征占比均高于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，無(wú)包膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均低于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，組間形成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)甲狀腺良惡性鈣化結(jié)節(jié)的鑒別診斷時(shí)，開(kāi)展CT檢查通過(guò)對(duì)影像學(xué)的密度、形態(tài)、邊界和包膜等鑒別，具有關(guān)鍵意義。

甲狀腺結(jié)節(jié)是當(dāng)前頸部中最多見(jiàn)的一種腫塊性疾病[1]，及早發(fā)現(xiàn)病灶，鑒別良性亦或是惡性，對(duì)臨床干預(yù)和手術(shù)方法的實(shí)施具有十分重要的作用。目前在對(duì)甲狀腺良性、惡性結(jié)節(jié)鈣化形成機(jī)制的深入分析下，影像診斷也為鈣化性病變的良惡性鑒別進(jìn)行分析，為治療方案選擇提供關(guān)鍵依據(jù)，甲狀腺結(jié)節(jié)的CT影像表現(xiàn)存在較大的重疊性和交叉性特征，造成CT的定性診斷率較低，尤其是對(duì)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別存在一定難度[2]，導(dǎo)致在甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷中，CT應(yīng)用受限?；诖耍疚膶⒎治鯟T檢查對(duì)甲狀腺良惡性鈣化結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

以回顧性分析的形式，納入2019年1月～2021年1月經(jīng)病理檢查確診的78例甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)患者。其中男性26例，女性52例，年齡22～75歲，平均（45.22±9.59）歲。本次研究均向患者提前告知并得到同意。

1.2 方法

應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的雙源CT（SOMATOM Definition CT）進(jìn)行掃描，管電壓120kV，管電流100mA，矩陣設(shè)定512×512，層厚設(shè)定3.0mm，層間距設(shè)定3.0mm?；颊呷∑脚P位，雙臂自然放于軀干兩側(cè)，所有患者均開(kāi)展頸部平掃+增強(qiáng)掃描，掃描區(qū)間上至顱底，下至主動(dòng)脈弓。所用對(duì)比劑為碘普羅胺（優(yōu)維顯370mgl/mL），對(duì)比劑用量為體重（Kg）×（1.2～1.5）mL，高壓注射器注射流速3.0mL/s，增強(qiáng)掃描階段于開(kāi)始注射后25s掃描動(dòng)脈期，60s掃描靜脈期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

78例患者數(shù)據(jù)納入Excel SPSS18.0 for windows軟件中，對(duì)滿足正態(tài)分布（Normal distribution）的計(jì)量資料，用±s表達(dá)，執(zhí)行t檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料用%的形式表達(dá)，執(zhí)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 甲狀腺良惡性鈣化結(jié)節(jié)的CT圖像表現(xiàn)

對(duì)甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)的CT圖像研究：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)形狀多為圓形/類(lèi)圓形，屬于多發(fā)性的低密度結(jié)節(jié)，外形相對(duì)規(guī)律，直徑最短0.8cm，直徑最長(zhǎng)5.1cm。通過(guò)平掃存在蛋殼形狀/斑塊形粗鈣化特征；實(shí)性/囊實(shí)性病變CT時(shí)，實(shí)質(zhì)位置存在程度不同的強(qiáng)化特征，囊性病變位置的壁厚薄程度均勻，囊壁存在環(huán)狀強(qiáng)化特征，中心位置無(wú)強(qiáng)化反應(yīng)；強(qiáng)化后區(qū)域相對(duì)清楚，少數(shù)無(wú)顯著變化。其中36例甲狀腺增大和變形，20例壓迫氣管局部結(jié)構(gòu)，全部病灶均未發(fā)生外侵征象，頸部同側(cè)淋巴結(jié)腫大1例。

對(duì)甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)的CT圖像研究：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)形狀為葉狀，密度不均勻，主要為低密度，直徑最短0.6cm，直徑最長(zhǎng)5.6cm。結(jié)節(jié)內(nèi)部存在細(xì)小的砂礫樣形狀，鈣化具有粗細(xì)/混合性，病變邊緣不規(guī)律，和局部組織分界不清楚，增強(qiáng)掃描后呈現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化特征。

2.2 甲狀腺良、惡性單發(fā)結(jié)節(jié)大小和掃描密度的差異

甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)直徑、平掃密度和增強(qiáng)掃描的動(dòng)靜脈期密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1.甲狀腺良、惡性單發(fā)結(jié)節(jié)大小和掃描密度的差異

2.3 甲狀腺良、惡性單發(fā)結(jié)節(jié)的CT征象差異

甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)中，形態(tài)不規(guī)律、結(jié)節(jié)囊實(shí)性、密度模糊、邊界模糊、鈣化特征占比均高于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，而無(wú)包膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均低于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，組間形成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2.甲狀腺良、惡性單發(fā)結(jié)節(jié)的CT征象差異[n(%)]

3.討論

甲狀腺疾病目前呈現(xiàn)為逐年提升的趨勢(shì)，所以目前對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷成為關(guān)注重點(diǎn)[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)是一種生長(zhǎng)在甲狀腺內(nèi)的腫塊[4]，會(huì)隨著患者的吞咽導(dǎo)致甲狀腺不斷的移動(dòng)，是目前臨床常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，甲狀腺結(jié)節(jié)因多種病因產(chǎn)生。目前甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等均可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)表現(xiàn)[5]。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率呈現(xiàn)為逐年提升的趨勢(shì)，所以對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良性，惡性的鑒別成為目前研究關(guān)鍵。

超聲檢查目前是甲狀腺病變患者的首選影像學(xué)檢查方式，因?qū)谞钕俳Y(jié)節(jié)的檢出率相對(duì)較高[6]，因此對(duì)鈣化的敏感度較高，因此微鈣化被臨床認(rèn)定為甲狀腺癌癥的明顯聲像學(xué)變化。但是考慮到超聲檢查具有較強(qiáng)的主觀性，因此可重復(fù)操作性較差。目前在CT技術(shù)的不斷發(fā)展中，密度分辨率以及空間分辨率的提升下，能夠分別出較小的鈣化灶，從而廣泛應(yīng)用CT對(duì)結(jié)節(jié)診斷[7]。鈣化的大小，形態(tài)和結(jié)節(jié)內(nèi)的分布狀態(tài)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良性，惡性鑒別診斷中，是目前關(guān)注的重點(diǎn)，本研究認(rèn)為，鈣化處于結(jié)節(jié)的中間區(qū)域時(shí)，結(jié)節(jié)成為惡性的可能性相對(duì)較大，且鈣化的形態(tài)，鈣化大小，對(duì)于良性以及惡性的鑒別不具有顯著價(jià)值。有相關(guān)研究認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)合并微小鈣化患者應(yīng)高度警惕甲狀腺癌可能[8]。

通過(guò)本文數(shù)據(jù)證實(shí)：甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)直徑、平掃密度和增強(qiáng)掃描的動(dòng)靜脈期密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由相關(guān)數(shù)據(jù)說(shuō)明，CT檢查記錄甲狀腺惡性腫瘤的鈣化，多發(fā)生于結(jié)節(jié)內(nèi)部中心的位置，且邊緣相對(duì)毛躁，但是有部分?jǐn)?shù)據(jù)證實(shí)，粗鈣化有利于惡性結(jié)節(jié)的相應(yīng)診斷，考慮有關(guān)因素在于可能和腫瘤病理類(lèi)型的分布有所差異。惡性結(jié)節(jié)中的鈣化灶出現(xiàn)因素，可能是惡性腫瘤的細(xì)胞生長(zhǎng)速度較快，且組織呈現(xiàn)為過(guò)度的增生，鈣鹽積累，少數(shù)癌細(xì)胞還會(huì)對(duì)鈣化物分泌，所以鈣化多屬于細(xì)顆粒，同時(shí)在中心區(qū)域。良性結(jié)節(jié)的鈣化多屬于粗顆粒的形狀，并在中心區(qū)域。粗顆粒鈣化以及邊緣區(qū)域，在良性結(jié)節(jié)以及惡性結(jié)節(jié)中占比相對(duì)有差異，本數(shù)據(jù)說(shuō)明，粗鈣化可能更多發(fā)于良性病變，其中良性結(jié)節(jié)的鈣化灶出現(xiàn)因素，可能是因增生以及退變交換階段，出現(xiàn)的纖維組織增生，導(dǎo)致的甲狀腺出血，壞死和囊性病變，從而出現(xiàn)結(jié)節(jié)壁以及纖維間隔的鈣化，所以鈣化多屬于粗顆粒形狀，同時(shí)在邊緣區(qū)域。

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)因腫瘤呈現(xiàn)為浸潤(rùn)性的生長(zhǎng)，容易對(duì)局部正常生長(zhǎng)的組織侵犯，從而導(dǎo)致和周?chē)恼Ｏ袤w結(jié)構(gòu)，分界不清楚，造成在突破甲狀腺包膜階段，和周?chē)M織界限不明，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況[9]。一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則可轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，但良性的甲狀腺結(jié)節(jié)不具有上述特征，因此對(duì)結(jié)節(jié)的形狀、邊界、是否存在包膜和是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良性、惡性鑒別診斷，存在十分關(guān)鍵的效果。通過(guò)本文結(jié)果證實(shí)：甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)直徑、平掃密度和增強(qiáng)掃描的動(dòng)靜脈期密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），上述結(jié)果說(shuō)明結(jié)節(jié)CT影像學(xué)的密度，形態(tài)，邊界，包膜以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判定十分關(guān)鍵。

因甲狀腺惡性腫瘤細(xì)胞，生長(zhǎng)相對(duì)較快，腫瘤內(nèi)部的血管和顯微組織呈現(xiàn)為過(guò)度增生趨勢(shì)，容易發(fā)生鈣鹽沉積造成鈣化反應(yīng)出現(xiàn)，因此目前關(guān)于鈣化對(duì)辨別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)受到更廣泛的關(guān)注，已經(jīng)大量應(yīng)用于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷中。通過(guò)本文數(shù)據(jù)分析：甲狀腺良性單發(fā)結(jié)節(jié)中，形態(tài)不規(guī)律、結(jié)節(jié)囊實(shí)性、密度模糊、邊界模糊、鈣化特征占比均高于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，而無(wú)包膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均低于甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)，組間形成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），同時(shí)對(duì)甲狀腺良性和惡性的CT圖像分析：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)形狀多為圓形/類(lèi)圓形，外形規(guī)律，直徑0.8～5.1cm，蛋殼形狀；實(shí)性/囊實(shí)性病變CT時(shí)，強(qiáng)化特征出現(xiàn)，囊性病變壁厚薄程度均勻。對(duì)甲狀腺惡性單發(fā)結(jié)節(jié)的CT圖像研究：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)形狀為葉狀，密度不均勻，主要為低密度，直徑0.6～5.6cm。結(jié)節(jié)內(nèi)部存在細(xì)小的砂礫樣形狀，鈣化具有粗細(xì)/混合性。由上述結(jié)果說(shuō)明，良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均具有各自的典型征象。

CT平掃的檢查中，甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)是基本處于相同狀態(tài)的，對(duì)良性和惡性質(zhì)的區(qū)分相對(duì)模糊；所以甲狀腺組織因結(jié)節(jié)造成的儲(chǔ)碘結(jié)構(gòu)被損傷，加之甲狀腺組織的血運(yùn)較為豐富，增強(qiáng)掃描注入到造影劑以后，甲狀腺組織存在相對(duì)明顯的均勻強(qiáng)化特征，腫瘤則呈現(xiàn)為較低密度的不均勻強(qiáng)化情況，臨床醫(yī)師可通過(guò)上述的影像學(xué)特征，對(duì)腫瘤性質(zhì)進(jìn)行判定，有相關(guān)學(xué)者證實(shí)[10]，上述特征是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特征，良性結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描后，多處于均勻強(qiáng)化和完整的環(huán)形強(qiáng)化，甲狀腺腺瘤的不同類(lèi)型表現(xiàn)有所區(qū)別，其中濾泡性腺瘤較為多見(jiàn)，患者的甲狀腺功能和正常人較為接近，組織分化接近正常的甲狀腺組織，增強(qiáng)后的結(jié)節(jié)多處于均勻強(qiáng)化反應(yīng)。而乳頭狀腺瘤多呈現(xiàn)為囊性結(jié)節(jié)，相對(duì)少見(jiàn)，且惡性的占比較大，增強(qiáng)掃描多處于環(huán)形強(qiáng)化趨勢(shì)；結(jié)節(jié)性的甲狀腺腫瘤增強(qiáng)后，邊界更為清楚，結(jié)節(jié)局部的正常甲狀腺組織受到壓膨隆性變化，少數(shù)結(jié)節(jié)呈現(xiàn)為囊變不強(qiáng)化特征。結(jié)節(jié)內(nèi)包括鈣化，細(xì)顆粒形狀，以及細(xì)點(diǎn)狀鈣化，多疑似為惡性特征。少數(shù)惡性結(jié)節(jié)也存在弧形和片狀鈣化特征，因此臨床特征性顯著。良性甲狀腺囊腫鑒別的診斷難度較大，誤診幾率較高。頸部淋巴結(jié)增打，是輔助判定甲狀腺癌的主要特征。惡性結(jié)節(jié)會(huì)對(duì)甲狀腺組織浸潤(rùn)，且因腫瘤生長(zhǎng)區(qū)域差異，存在相對(duì)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。

綜合上述結(jié)論，CT檢查對(duì)甲狀腺良惡性鈣化結(jié)節(jié)的鑒別診斷鮮明，可根據(jù)形態(tài)、形狀、密度、邊界、包膜、鈣化以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況分析，從而達(dá)到最佳的診斷價(jià)值。