譚偉杰，董俊球，賀 丹

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100）

頸源性眩暈又稱為Barre-Lieou氏綜合征，屬于頸椎病的一種，患者多為中老年或長期伏案工作者。近年來，該疾病發(fā)病逐漸年輕化。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為本病是由于頸椎退行性改變、失穩(wěn)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)頸交感神經(jīng)癥狀[1]，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，主要有慢性眩暈、耳聾耳鳴、視力下降等癥狀。因該病病因復(fù)雜、治療周期長、病情易反復(fù)，故僅依靠常規(guī)的非手術(shù)療法，不僅難以達(dá)到理想的遠(yuǎn)期療效[2]，也會降低患者對治療的依從性[2]。而從中醫(yī)角度分析，頸源性眩暈多為經(jīng)絡(luò)受阻、氣血運行不暢所致，其常見證型為氣血虧虛證，治療宜以補益氣血、調(diào)整臟腑、舒筋活絡(luò)為主[3-4]。據(jù)此，本研究對我院接收的頸源性眩暈患者行胸鎖乳突肌觸發(fā)點針刺聯(lián)合背俞穴溫針灸治療，現(xiàn)將治療結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《眩暈診治多學(xué)科專家共識》[5]中關(guān)于頸源性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸鎖乳突肌可觸及結(jié)節(jié)，X線顯示頸椎生理弧度存在不同程度變直，超聲顯示椎-基底動脈缺血，頸部扭轉(zhuǎn)試驗呈陽性。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中關(guān)于眩暈氣血虧虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：頭暈?zāi)垦＃曃锬：?，動則加劇，神疲乏力，唇甲不華，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱無力；次癥：肩頸疼痛，惡心嘔吐，倦怠懶言，心悸少寐。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意；25周歲≤年齡≤70周歲，且依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 因其他疾病如內(nèi)耳疾病等所致眩暈者；存在精神疾病或認(rèn)知障礙；合并顱腦疾病、急性感染性疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤、心血管疾病；有妊娠意愿或已處于妊娠期、哺乳期者。

1.4 研究對象 將我院2020年1月至2021年12月收治的90例頸源性眩暈氣血虧虛證患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（倫理審查編號：SRY-EC-2022-004）。

1.5 治療方法 兩組均給予頸源性眩暈常規(guī)治療[7-8]，包括對癥治療患者基礎(chǔ)疾病，如糾正貧血、控制血糖和高血脂，調(diào)節(jié)異常血壓等，以及給予鹽酸氟桂利嗪膠囊（石家莊市華新藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：5 mg/粒），晚睡前頓服，10 mg/次，持續(xù)用藥2周。

1.5.1 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予背俞穴溫針灸，取穴肝俞、心俞、脾俞、胃俞、肺俞、腎俞和膈俞，針具選用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為0.30 mm×40 mm環(huán)球牌針灸針和南陽豫草堂艾制品有限公司生產(chǎn)的純艾炷。操作方法：患者取俯臥位，操作醫(yī)師定位穴位后常規(guī)手消毒，并對針刺穴位及周邊2 cm范圍進(jìn)行消毒，右手持針，進(jìn)針手法為指切進(jìn)針法，脾俞和腎俞直刺12.5～25.0 mm，肝俞、膈俞和胃俞向脊柱方向斜刺12.5～20.0 mm，肺俞、心俞斜刺7.5～12.5 mm，均行捻轉(zhuǎn)補法，以得氣為度，于針柄處懸掛點燃純艾炷，燃端面向皮膚，每個穴位各1壯，留針30 min后各穴位快速出針，并用棉簽按壓針孔，每周5次，療程為10次。

1.5.2 觀察組 給予胸鎖乳突肌觸發(fā)點針刺聯(lián)合背俞穴溫針灸治療，背俞穴溫針灸操作同對照組。胸鎖乳突肌觸發(fā)點針刺步驟為：患者取仰臥位，操作醫(yī)師在胸鎖乳突肌處仔細(xì)按壓查找條索狀物或痛性結(jié)節(jié)，定位為胸鎖乳突肌的痛性觸發(fā)點，定點后常規(guī)消毒，操作醫(yī)師用左手將皮膚及胸鎖乳突肌輕輕捏住并稍提起，右手持40 mm針灸針，左手固定痛性觸發(fā)點，在操作醫(yī)師的手指內(nèi)順肌纖維方向穿刺，針刺方向由內(nèi)向外斜刺入約12.5 mm并徐徐提插2～3次，以肌肉出現(xiàn)抽搐跳動現(xiàn)象、患者有酸脹感為度，且痛性觸發(fā)點肌肉緊張度降低和肌肉抽搐消失，即可出針，每周2次，療程為4次，注意胸鎖乳突肌觸發(fā)點針刺應(yīng)與背俞穴溫針灸治療時間錯開。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 分別于治療前后對兩組頸源性眩暈氣血虧虛證患者的中醫(yī)證候（頭暈?zāi)垦?、神疲乏力、唇甲不華、舌淡苔薄白和脈細(xì)弱）進(jìn)行評分，每項分值為0～3分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 腦動脈血流速度值 分別于治療前后采用KJ-2V1M經(jīng)顱多普勒儀（南京澳思泰生物科技有限公司）測定左右兩側(cè)椎動脈和椎-基底動脈血流速度值。

其實這個問題在民營企業(yè)中很普遍。在相關(guān)申請過程中，即使民營企業(yè)的項目很優(yōu)秀，結(jié)果卻總是傾向于國有企業(yè)。針對這類市場競爭的“痛點”，“民營經(jīng)濟(jì)35條”規(guī)定在市場準(zhǔn)入、審批許可、經(jīng)營運行、招投標(biāo)等方面，打破各類“卷簾門”“玻璃門”“旋轉(zhuǎn)門”。在政策執(zhí)行上，對所有企業(yè)一視同仁，營造公平的競爭環(huán)境。

1.6.3 腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期 分別于治療前后采用NeuroCare-C肌電圖與誘發(fā)電位儀（上海諾誠電氣有限公司）測定腦干聽覺誘發(fā)電位Ⅰ波、Ⅱ波和Ⅲ波潛伏期數(shù)值。

1.6.4 血管內(nèi)皮指標(biāo) 分別于治療前后取患者空腹靜脈血5 mL，使用318C+全自動酶標(biāo)儀（上海沛歐分析儀器有限公司）測定內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）水平。

1.6.5 眩暈評分 眩暈評分采用頸性眩暈癥狀與功能評估量表（ESCV）[9]和頸椎活動度，其中，ESCV涵蓋5個評價項目，分別為眩暈、頭痛、頸肩痛、日常生活及工作、心理及社會適應(yīng)，該評估量表總分為30分，癥狀與得分呈負(fù)相關(guān)。頸椎活動度采用DRI-360數(shù)顯萬能角度尺（鑫量儀器科技有限公司）測定頸椎前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)度數(shù)的總角度和，前屈、后伸和左右側(cè)屈的正常范圍均為0°～45°，左右旋轉(zhuǎn)正常范圍均為0°～80°，正常人頸椎活動度總角度和為340°。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考ESCV評分[9]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患者眩暈和頸部不適癥狀消失，生活和工作恢復(fù)正常，ESCV評分改善超過90%。顯效：患者眩暈和頸部不適癥狀明顯改善，每日眩暈時間累計不超過0.5 h，可以正常生活和工作，ESCV評分改善80%～90%。有效：患者眩暈和頸部不適癥狀有所改善，雖仍有輕微眩暈感，但每日眩暈時間累計不超過1 h，可以正常生活和工作，ESCV評分改善60%～80%。無效：患者眩暈和頸部不適癥狀無明顯改善，眩暈感明顯，無法正常生活和工作，ESCV評分沒有趨向正常范圍，改善低于60%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，計量資料符合正態(tài)分布以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，若方差齊，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗；若方差不齊，組間比較采用校正t檢驗，組內(nèi)前后比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以“率”（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 觀察組男19例，女26例，年齡27～66（37.98±4.23）歲，病程1～4（2.72±0.83）年；對照組男17例，女28例，年齡25～63（38.82±4.02）歲，病程1～5（2.68±0.91）年。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前頭暈?zāi)垦?、神疲乏力、唇甲不華、舌淡苔薄白和脈細(xì)弱積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者上述積分均明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（，分）

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后腦動脈血流速度比較（，cm/s）

表2 兩組患者治療前后腦動脈血流速度比較（，cm/s）

2.4 兩組患者治療前后腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期數(shù)值比較 兩組患者治療前腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期Ⅰ波、Ⅱ波和Ⅲ波數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者上述數(shù)值均明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期數(shù)值比較（，ms）

表3 兩組患者治療前后腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期數(shù)值比較（，ms）

2.5 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮指標(biāo)比較 兩組患者治療前NO、ET-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者NO水平明顯升高（P＜0.05），ET-1水平明顯降低（P＜0.05），且觀察組改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮指標(biāo)值比較（）

表4 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮指標(biāo)值比較（）

2.6 兩組患者治療前后眩暈評分和頸椎活動度比較 兩組患者治療前ESCV評分和頸椎活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者ESCV評分和頸椎活動度均明顯高于治療前（P＜0.05），且觀察組改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后眩暈評分和頸椎活動度比較（，分）

表5 兩組患者治療前后眩暈評分和頸椎活動度比較（，分）

2.7 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組臨床療效比較

3 討論

頸源性眩暈是指頸椎及頸部相關(guān)軟組織發(fā)生功能性或器質(zhì)性的變化，從而引起頸椎本體感受器紊亂，異常信號傳入至前庭核而導(dǎo)致的眩暈綜合征?，F(xiàn)代病理研究發(fā)現(xiàn)，頸源性眩暈氣血虧虛證可以見于西醫(yī)學(xué)中貧血、低血壓、椎動脈型頸椎病和椎-基底動脈供血不足等疾病[10]。該病患者臨床檢查顱腦CT可見腦動脈血流速度明顯下降，尤其是左右兩側(cè)椎動脈和椎-基底動脈血流速度，一方面使得腦部血液灌注量不足，前庭迷路缺血，從而產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒和起伏的錯覺；另一方面導(dǎo)致前庭平衡器官、椎動脈交感神經(jīng)叢及腦干中樞神經(jīng)出現(xiàn)缺血，進(jìn)而損害腦干前庭核群功能，使腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期異常[11-12]。且這種椎-基底動脈供血不足的情況不僅可導(dǎo)致頸部血管痙攣收縮，實驗室檢查可見收縮血管因子ET-1異常升高，舒張因子NO明顯低于正常，還可引起頸部軟組織缺血性損傷，頸部的生物力學(xué)穩(wěn)定遭到破壞，頸椎活動度下降[13]。臨床西醫(yī)對于頸源性眩暈的治療常采取擴(kuò)張腦血管和營養(yǎng)腦神經(jīng)對癥支持治療，但臨床療效欠佳，因此，尋求切實有效的頸源性眩暈治療方案已成為臨床探討的熱點課題。

根據(jù)頸源性眩暈患者眩暈伴頸項疼痛、惡心嘔吐、站立不穩(wěn)和視物不清等癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸屬為“眩暈”“冒?！焙汀绊棻圆　狈懂牐∥恢饕谀X和頸項部。頸項作為腦與軀干四肢、五臟六腑之間氣機(jī)升降和氣血流注的重要樞紐，影響著腦調(diào)控機(jī)體功能的發(fā)揮。頸項經(jīng)絡(luò)氣血流暢，則清升濁降，頭目得養(yǎng)，意識清楚，思維敏捷；頸項經(jīng)絡(luò)阻滯不通，氣血運行受阻，清輕之氣無法橫越，不能上榮于頭目，則腦竅失養(yǎng)，頭暈?zāi)垦14]。眩暈的病因病機(jī)歷代醫(yī)家有不同的闡述，但其主要病理證型可概括為氣血虧虛、肝陽上亢、腎精不足、痰濕中阻和瘀血阻竅[15]。其中，氣血虧虛尤為常見，該證患者多因素體脾胃虛弱，氣血生化無源，五臟之精無法充養(yǎng)，機(jī)體氣血虧虛，氣虛則清陽不升，血虛則髓海不足，而致腦髓失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，治療宜以益氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)整陰陽為法則。

本研究觀察組采用胸鎖乳突肌觸發(fā)點針刺聯(lián)合背俞穴溫針灸治療。其中觸發(fā)點又稱“激痛點”，是數(shù)個頭尾相接聚集在一起的條索樣肌纖維攣縮結(jié)節(jié)，可激發(fā)特征性的整塊肌肉痛，其在解剖位置、針刺引起的線性傳感等方面與中醫(yī)阿是穴存在一定的相似性[16]。臨床研究發(fā)現(xiàn)頸源性眩暈氣血虧虛證患者頸椎退變和頸部肌肉萎縮痙攣可引起椎骨輕度牽拉錯位，使得強力收縮的頸部肌肉群內(nèi)的觸發(fā)點被激活，尤其是胸鎖乳突肌，引起頸部本體感覺混亂而出現(xiàn)眩暈和平衡功能障礙[17]。胸鎖乳突肌觸發(fā)點針刺直接作用于頸部患處，其緩解眩暈癥狀的機(jī)制可能有三方面：（1）胸鎖乳突肌觸發(fā)點針刺可松解頸部側(cè)方肌軟組織，減輕粘連的肌肉組織對神經(jīng)血管的卡壓刺激，改善觸發(fā)點周圍局部微循環(huán)，促使血液加速流動，改善椎-基底動脈的供血功能，增加腦循環(huán)血流量，增強腦的營養(yǎng)代謝，減輕眩暈不適[18]。（2）胸鎖乳突肌觸發(fā)點針刺效應(yīng)有利于剝離頸部的肌肉筋膜等軟組織的粘連，改善局部纖維結(jié)構(gòu)和組織僵硬度，松解頸椎周圍緊張痙攣的肌肉和筋膜組織，恢復(fù)頸椎正常的生物力學(xué)平衡，增強頸椎的穩(wěn)定性緩解眩暈癥狀[19]。（3）胸鎖乳突肌觸發(fā)點針刺可刺激神經(jīng)末梢，恢復(fù)神經(jīng)軸漿流動和軸流接收傳遞的正常功能，降低頸神經(jīng)根的病態(tài)敏感性，糾正頸本體感覺器的紊亂，改善神經(jīng)受壓刺激引起的頸部疼痛、麻木癥狀[20]。

此外，背俞穴歸屬于足太陽膀胱經(jīng)，由神經(jīng)和血管雙重結(jié)構(gòu)組成，為五臟六腑經(jīng)氣聚集所在。張介賓謂：“五臟居于腹中，其脈氣俱出于足太陽經(jīng)，是為五臟之俞。”[21]由此可見，背俞穴與臟腑有直接的聯(lián)系。本研究在背俞穴取穴肝俞、心俞、脾俞、胃俞、肺俞、腎俞和膈俞進(jìn)行溫針灸治療。其中肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞為相應(yīng)五臟之氣輸注之處，對調(diào)理全身氣血起重要的作用；胃俞穴是理胃要穴，針灸之可健脾和胃；膈俞為血會，可養(yǎng)血和營。溫針灸諸穴不僅可激發(fā)五臟的經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡臟腑陰陽，促進(jìn)氣血生成，還可借助太陽經(jīng)陽氣運行，引氣血上行至頭目，使腦府氣血得充，腦絡(luò)、筋脈得養(yǎng)，使耳目清明，從而達(dá)到治療眩暈的目的。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)脊神經(jīng)節(jié)段和交感神經(jīng)的分布與背俞穴所在區(qū)域有密切聯(lián)系，針灸背俞穴可促進(jìn)相應(yīng)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，調(diào)控自主神經(jīng)中樞，對相應(yīng)臟腑產(chǎn)生特定的雙向調(diào)節(jié)作用[22-23]。同時刺激背俞穴能激活血管的自律運動，調(diào)節(jié)血管的舒縮功能活動，改善椎-基底動脈的供血功能，增加腦血流灌注量[24]。此外，溫針灸背俞穴可作用于后背部的神經(jīng)末梢，通過神經(jīng)反射作用于大腦中樞神經(jīng)，激活機(jī)體的自身調(diào)控系統(tǒng)，發(fā)揮恢復(fù)生理平衡和消除病理過程的作用[25]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后頸源性眩暈氣血虧虛證中醫(yī)證候積分、腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期數(shù)值和ET-1水平均明顯低于治療前，腦動脈血流速度值、眩暈評分值和NO水平均明顯高于治療前，且觀察組上述各項數(shù)值改善情況均優(yōu)于對照組；觀察組治療總有效率明顯高于對照組。這提示胸鎖乳突肌觸發(fā)點針刺聯(lián)合背俞穴溫針灸可有效改善頸源性眩暈氣血虧虛證患者中醫(yī)證候，增加腦部血液灌注，改善腦干聽覺誘發(fā)電位和血管內(nèi)皮功能，提高頸椎活動度，緩解眩暈癥狀。由于客觀原因限制，本研究納入的樣本為單一中心小樣本，觀察周期較短，關(guān)于胸鎖乳突肌觸發(fā)點針刺聯(lián)合背俞穴溫針灸治療頸源性眩暈的作用機(jī)制和遠(yuǎn)期療效評價尚需多中心、大樣本的深層次研究，為頸源性眩暈的臨床治療奠定更多循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。