王槐青，李壽春，趙瑞禎，唐恩輝

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 201400

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，可通過淋巴、血液循環(huán)等方式發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。目前，臨床上對(duì)于結(jié)直腸癌的首選治療方法是腹腔鏡根治術(shù)，其可直觀呈現(xiàn)病灶周圍組織、血管等情況，因而可減輕對(duì)周圍組織的損傷，安全性也較高，而全身麻醉憑借安全、舒適等優(yōu)點(diǎn)成為腹腔鏡根治術(shù)的常用麻醉方法[2]。有研究顯示，單純?nèi)砺樽硭褂玫陌⑵愃幬镦?zhèn)痛，無法完全抑制手術(shù)所導(dǎo)致的交感-下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后創(chuàng)口愈合所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)會(huì)使外周及中樞神經(jīng)疼痛敏化，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[3-4]。有研究指出，區(qū)域阻滯可抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類藥物的用量，腰方肌前路阻滯的皮膚感覺阻滯區(qū)分布在T11、T12和L1皮節(jié)，可用于臍以下、恥骨聯(lián)合區(qū)域以上的手術(shù)鎮(zhèn)痛[5]。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期恢復(fù)的影響，以期為此類患者的麻醉提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2019年12月于上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)直腸癌；②行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④生命體征穩(wěn)定；⑤臨床及相關(guān)研究指標(biāo)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他影響本研究的疾??；③合并器質(zhì)性疾??；④妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入106例結(jié)直腸癌患者，按照麻醉方式不同分為A組（n=56）和B組（n=50），A組患者行超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉，B組患者行全身麻醉。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，行腸道準(zhǔn)備。B組給予單純?nèi)砺樽?，麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注0.5～1.0 μg/kg舒芬太尼、0.4 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨、3.0 mg/kg丙泊酚；麻醉維持：微量泵泵入0.2～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼，0.6 mg/（kg·h）丙泊酚，0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，每40分鐘追加一次。術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，即0.8 mg芬太尼、4.0 mg托烷司瓊、0.9%氯化鈉配置成100 ml，背景劑量設(shè)置為2 ml/h，自控劑量為每次0.5 ml。A組患者在全身麻醉之前進(jìn)行超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯，具體如下：患者呈側(cè)臥位，下肢稍屈，常規(guī)消毒鋪巾，將低頻2～5 MHz便攜式彩色二維超聲儀的超聲探頭置于肋緣與髂嵴連線中間，逐漸向背側(cè)追蹤，見“三葉草”征（腰方肌連接在椎體的橫突側(cè)緣，腰大肌位于其前方，豎脊肌位于其后方），用平面內(nèi)法，使用22G 8 cm的穿刺針從患者背側(cè)向腹側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)腰方肌和腰大肌之間的筋膜處，注入2 ml生理鹽水確定針尖位置，再注射25 ml 0.33%羅哌卡因、5 mg地塞米松進(jìn)行阻滯，另一側(cè)以同樣方法操作。阻滯完成后患者取平臥位，進(jìn)行全身麻醉，方法同B組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 恢復(fù)情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至睜眼可按指令反應(yīng)的時(shí)間）、首次下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 血清炎癥因子 術(shù)前和術(shù)后3天，采集兩組患者空腹靜脈血，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、IL-10水平。

1.3.3 氧化應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前和術(shù)后3天，檢測(cè)兩組患者腎上腺素（adrenaline，E）、晚期蛋白氧化產(chǎn)物（advanced oxidation protein product，AOPP）、過氧化氫酶（catalase，CAT）水平。

1.3.4 凝血功能 術(shù)前和術(shù)后1天，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)患者凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）及D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況的比較

A組患者蘇醒時(shí)間、首次下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

組別A組（n=5 6）B組（n=5 0）t值P值2 5.5 2±7.2 5 4 0.3 6±8.7 3 9.5 5 6 0.0 0 0 2 4.6 4±1 2.7 6 4 4.2 9±1 4.2 8 7.4 8 2 0.0 0 0 2 5.2 6±9.3 7 3 1.6 4±1 1.7 5 3.1 0 6 0.0 0 2 6.5 9±1.9 5 9.7 6±2.6 3 7.0 9 7 0.0 0 0蘇醒時(shí)間（m i n）首次下床時(shí)間（h）肛門排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）

2.2 血清炎癥因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者IL-6、IL-8、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者IL-6、IL-8水平均升高，IL-10水平均降低，但A組患者IL-6、IL-8水平均低于B組，IL-10水平高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎癥因子水平的比較

2.3 氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者E、AOPP及CAT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者E、AOPP水平均升高，CAT水平均降低，但A組患者E、AOPP水平均低于B組，CAT水平高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.4 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者PT、APTT、FIB及D-D比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者PT、APTT、FIB均降低，D-D均升高，但A組患者PT、APTT、FIB均高于B組，D-D低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較

3 討論

全身麻醉是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的主要麻醉方式，而單純?nèi)砺樽淼挠盟幜看?、代謝慢、蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，麻醉時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，不利于患者恢復(fù)[7]。超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯是一種新型的神經(jīng)阻滯方式，已廣泛用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛中，相較于其他腹部區(qū)域阻滯具有更廣泛的阻滯范圍[8]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者蘇醒時(shí)間、首次下床時(shí)間等均明顯短于B組，提示相較于單純?nèi)砺樽恚曇龑?dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉可加速患者術(shù)后恢復(fù)，此研究結(jié)果與馮海和郭鵬[9]研究結(jié)果一致。分析原因可能與超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉使用的瑞芬太尼用量減少有關(guān)[10]。雖然與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體影響小，但手術(shù)作為一種侵入性操作難免還是會(huì)提高機(jī)體炎癥因子水平，從而產(chǎn)生免疫抑制作用[11]。IL-6、IL-8是典型的炎癥因子，可參與機(jī)體炎癥反應(yīng)過程；而IL-10屬于一種抗炎因子，當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)下，其水平會(huì)降低[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，A組患者IL-6、IL-8水平均低于B組，IL-10水平高于B組，提示超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉比單純?nèi)砺樽硪种菩g(shù)后炎癥反應(yīng)的效果更佳，此研究結(jié)果與張媛等[14]研究結(jié)果一致。

氧化應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體針對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和全身麻醉所做出的正常反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)。E是一種常見的應(yīng)激激素，可反映應(yīng)激程度，AOPP是常見的氧化反應(yīng)產(chǎn)物，CAT則是常見的抗氧化因子，以上3項(xiàng)指標(biāo)可用于評(píng)估氧化應(yīng)激反應(yīng)程度[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，A組患者E、AOPP水平均低于B組，CAT水平高于B組，提示超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉可減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。分析原因可能與超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉具有更好的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)[16]。結(jié)直腸癌患者術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，很容易形成深靜脈血栓，不利于患者恢復(fù)[17]。PT、APTT分別是外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)最常用的敏感篩選指標(biāo)；FIB是含量最高的凝血因子，其數(shù)值越高，機(jī)體高凝狀態(tài)越明顯[18]；D-D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用的產(chǎn)物，是對(duì)機(jī)體血管內(nèi)凝血狀態(tài)最為敏感的指標(biāo)，其水平可用來反映凝血纖溶功能的強(qiáng)弱[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，A組患者PT、APTT、FIB均高于B組，D-D低于B組，提示相較于單純?nèi)砺樽恚曇龑?dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)患者凝血功能影響更小。有研究顯示，術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛可通過減輕患者應(yīng)激反應(yīng)以減弱血小板聚集程度[20]，故超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)患者凝血功能影響較小。

綜上所述，給予腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者超聲引導(dǎo)腰方肌前路阻滯聯(lián)合全身麻醉，可加速患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低氧化應(yīng)激，對(duì)凝血功能影響更小。本研究的局限在于為回顧性研究，樣本量較小，故為得出進(jìn)一步結(jié)論，仍需開展大樣本量的多中心研究。