王柯，陳永，陳朝輝

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷顯微骨科，河南 開封 475004

隨著人們生活水平的提升，惡性腫瘤發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈逐漸上升趨勢。骨組織是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，約40%的惡性腫瘤發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，其中以胸椎轉(zhuǎn)移最為常見[1-2]。脊柱轉(zhuǎn)移癌常伴發(fā)溶骨性破壞，導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛和病理性壓縮骨折，嚴(yán)重者可致癱瘓，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。藥物治療、放療及手術(shù)是臨床治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的常用手段[3]。藥物治療與放療可在一定程度上緩解患者疼痛，但起效慢，且無法長期改善疼痛癥狀；傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥多，影響患者生存率。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)勢[4]?；诖耍狙芯刻接慞KP對乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌及脊柱轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)病理檢查確診；②術(shù)前影像學(xué)檢查存在椎體溶骨性腫瘤樣改變；③臨床資料完整；④存在明顯的腰背部疼痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血體質(zhì)；②合并凝血功能障礙；③椎體后壁破裂；④無法耐受手術(shù)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入87例患者，共治療108節(jié)椎體；病史：乳腺癌根治術(shù)后4～182個月，平均（24.86±2.68）個月。根據(jù)治療方法的不同將患者分為A組（54例，共治療67節(jié)椎體）和B組（33例，共治療41節(jié)椎體），A組患者采用PKP治療，B組患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneons vertebroplasty，PVP）治療。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、脊柱轉(zhuǎn)移部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

A組患者采用PKP治療。患者取俯臥位，利用C臂機(jī)定位穿刺點與正中線距離，隨后做好標(biāo)記，消毒鋪巾。穿刺點位于棘突旁2～3 cm橫突上緣上關(guān)節(jié)突外側(cè)椎弓根外側(cè)壁處，局部麻醉，切開皮膚約0.7 mm，采用腰穿針探一下穿刺點，應(yīng)用C臂機(jī)透視穿刺針位置，調(diào)整角度。將工作套管置于椎體后緣3 mm處，拔除針芯，采用環(huán)鉆抽吸壞死瘤樣組織，放入實體鉆頭，于椎體前1/4處擴(kuò)椎，然后放入針芯，建立球囊導(dǎo)管通道，將球囊置于最凹陷處。緩慢注射造影劑，擴(kuò)張球囊，壓力不能超過689.51 kPa，造影劑不能大于2 ml。調(diào)和骨水泥，骨水泥發(fā)熱、凝固至一定程度后，旋轉(zhuǎn)針芯，擰斷骨水泥，拔除工作套管，觀察是否殘留“尾巴”和灌注情況，最后進(jìn)行消毒、貼敷。

B組患者采用PVP治療?；颊呷「┡P過伸位，采用局部或全身麻醉，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透視下進(jìn)行穿刺，經(jīng)椎弓根入路，經(jīng)雙向X線透視后，注射非離子型對比劑進(jìn)行椎體靜脈造影，注射劑量為3.0～5.0 ml，根據(jù)對比劑注入情況調(diào)整針尖位置。再采用壓力注射器向椎體內(nèi)注射8 ml骨水泥，推注過程中需在透視下嚴(yán)格監(jiān)視骨水泥滲漏情況。經(jīng)X線透視證實無骨水泥滲漏，檢查雙下肢感覺活動好，拔出穿刺針。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛情況 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評價術(shù)前和術(shù)后7天兩組患者的疼痛情況。VAS評分：0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛。評分越高表明疼痛程度越高。

1.3.2 日常活動受阻情況 采用Oswesty功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[7]評價術(shù)前和術(shù)后7天兩組患者的日?；顒邮茏璩潭?。ODI評分：0分表示日常活動未受阻，100分表示日?；顒油耆茏?。評分越高表明日常活動受阻程度越嚴(yán)重。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[7]評價術(shù)前和術(shù)后7天兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能及精神健康8個維度，總分為100分，評分越高表明患者的生活質(zhì)量越高。

1.3.4 椎體前緣高度、區(qū)域后凸角 術(shù)前和術(shù)后7天兩組患者均進(jìn)行站立位X線檢查，測量兩組患者的椎體前緣高度、區(qū)域后凸角并進(jìn)行比較。

1.3.5 并發(fā)癥 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿刺側(cè)下肢放射痛、骨水泥滲漏、切口感染、呼吸困難。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況、日?；顒邮茏枨闆r及生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的VAS、ODI、SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7天，兩組患者的VAS、ODI評分均低于本組術(shù)前，SF-36評分均高于本組術(shù)前，且A組患者的VAS、ODI評分均低于B組，SF-36評分高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者疼痛情況、日?；顒邮茏枨闆r及生活質(zhì)量的比較

2.2 椎體前緣高度、區(qū)域后凸角的比較

術(shù)前，兩組患者的椎體前緣高度、區(qū)域后凸角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7天，兩組患者的椎體前緣高度均高于本組術(shù)前，區(qū)域后凸角均小于本組術(shù)前，且A組患者的椎體前緣高度高于B組，區(qū)域后凸角小于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者椎體前緣高度、區(qū)域后凸角的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

A組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為18.52%，與B組患者的24.24%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但A組患者骨水泥滲漏發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有并發(fā)癥經(jīng)調(diào)整穿刺角度、加強(qiáng)吸氧及抗感染等對癥處理后均好轉(zhuǎn)。（表 4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

脊柱因椎管內(nèi)血管、神經(jīng)豐富，成為惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，60%～80%的晚期乳腺癌患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[6]。PKP、PVP是目前臨床治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的常用方法。其中PKP是在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種改良技術(shù)，兩種方法治療主要以鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度、防止進(jìn)一步壓縮為主，在手術(shù)方式、手術(shù)效果等方面具有一定的相似和不同之處。研究表明，PKP、PVP可有效緩解脊髓和椎體損傷后的疼痛[7-8]。Pahuta等[9]研究表明，與PVP相比，PKP在緩解患者疼痛方面效果更顯著。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)手術(shù)治療后，兩組患者的疼痛均獲得很好的緩解，但A組效果更佳。推測其原因可能為：①骨水泥注入后椎體機(jī)械強(qiáng)度增加，骨水泥可以承擔(dān)部分負(fù)荷，在一定程度上降低椎體內(nèi)壓力；②骨水泥注入后減少了微小骨折相對運(yùn)動，從而減少骨折刺激；③骨水泥聚合放熱反應(yīng)或骨水泥單體細(xì)胞毒性可以阻斷感覺神經(jīng)，緩解疼痛[10-11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7天，A組患者ODI評分低于B組，椎體前緣高度高于B組，區(qū)域后凸角小于B組。說明PKP不僅可快速緩解疼痛，還能改善肢體功能和椎體后凸畸形，恢復(fù)椎體高度。然而另有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PKP組和PVP組患者的ODI評分改善情況相當(dāng)[12]，與本研究報道不符，分析可能與納入樣本量不同及地區(qū)差異有關(guān)。

國內(nèi)外報道顯示，與保守治療不同，PVP、PKP可快速緩解患者疼痛，改善肢體功能，提高生活質(zhì)量，且不會增加椎體骨折風(fēng)險[13-14]。本研究通過對比兩組患者的生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7天，兩組患者的生活質(zhì)量均有所改善，且A組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于B組，提示PVP、PKP治療均可提高患者的生活質(zhì)量，但PKP的效果更佳，推測可能與PKP治療后患者疼痛緩解更明顯、肢體功能改善更顯著有關(guān)。

椎體腫瘤具有成骨性、溶骨性腫瘤之分，PVP、PKP在治療溶骨性腫瘤方面效果較好，但由于溶骨性腫瘤血管豐富，椎體后壁損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致骨水泥向椎管內(nèi)滲漏風(fēng)險增加，進(jìn)而壓迫脊髓，最終導(dǎo)致癱瘓甚至需再次手術(shù)減壓。相關(guān)報道顯示，PVP治療后骨水泥滲漏發(fā)生率為30%～70%，而PKP治療后僅為8%左右[15]。亦有報道顯示，對于重度壓縮骨折患者，PVP和PKP治療后骨水泥滲漏發(fā)生率無明顯差異[3]。本研究結(jié)果顯示，A組患者骨水泥滲漏發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明PKP治療乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者可降低骨水泥滲漏發(fā)生率。然而本研究為回顧性分析，且樣本量較少，隨訪時間較短，因此研究結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究。

綜上所述，PKP治療乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者可有效緩解其疼痛，改善肢體功能，提高生活質(zhì)量，降低骨水泥滲漏發(fā)生率。