鄭蕊，李秀芹，代笑梅

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院超聲科，鄭州 450000

肝癌是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人類生命健康的 常見惡性腫瘤，至2018年肝癌發(fā)病率為4.7%，居所有惡性腫瘤第7位，病死率則高達(dá)8.2%，僅次于肺癌、胃癌，位居第3位[1-2]。原發(fā)性肝癌患者多伴有肝硬化和肝炎等基礎(chǔ)病變，誘發(fā)因素包括乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染和飲酒等，病情進(jìn)展緩慢，但轉(zhuǎn)移性肝癌多繼發(fā)于體內(nèi)其他部位，通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移等方式轉(zhuǎn)移至肝，此時(shí)患者體內(nèi)的原發(fā)腫瘤已擴(kuò)散，病情已進(jìn)展至晚期，是極為危險(xiǎn)的信號(hào)[3-4]。臨床診斷肝癌應(yīng)及時(shí)區(qū)分是原發(fā)性肝癌還是轉(zhuǎn)移性肝癌，這直接關(guān)系后續(xù)治療方案的制訂。目前，臨床可以通過腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、影像學(xué)檢查、病理檢查等多種方式診斷肝癌，其中病理檢查是鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但病理檢查屬于有創(chuàng)操作，而超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查是目前臨床進(jìn)行鑒別診斷的研究熱點(diǎn)，既往研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲檢查的血流參數(shù)對(duì)原發(fā)性與繼發(fā)性肝癌的鑒別診斷有一定意義，但既往研究只分析了二者血流參數(shù)的差異，對(duì)血流參數(shù)究竟異常到何種程度時(shí)更能進(jìn)行區(qū)分則少有報(bào)道[5-7]。本研究探討彩色多普勒超聲血流參數(shù)對(duì)原發(fā)性與繼發(fā)性肝癌的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年2月河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院收治的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用肝病學(xué)》[8]中肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診；②年齡18～79歲；③無精神疾病，能正常溝通交流；④臨床資料完整；⑤單發(fā)腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、腎嚴(yán)重病變；②合并肝臟結(jié)節(jié)、囊腫等良性病變；③近1周內(nèi)接受過造影檢查。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入107例肝癌患者，依據(jù)病理檢查結(jié)果（原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌）分為原發(fā)組（n=59）和轉(zhuǎn)移組（n=48）。原發(fā)組中，男 34例，女 25例；年齡 36～69歲，平均（53.26±8.18）歲；腫瘤直徑1.4～9.5 cm，平均（5.21±2.31）cm；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.3～26.5 kg/m2，平均（22.56±3.15）kg/m2。轉(zhuǎn)移組中，男27例，女21例；年齡36～70歲，平均（53.69±8.07）歲；腫瘤直徑 1.5～10.3 cm，平均（5.33±2.41）cm；BMI為 18.5～26.6 kg/m2，平均（22.38±3.21）kg/m2。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑和BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用iE33彩色多普勒超聲儀對(duì)所有患者進(jìn)行超聲檢查，患者檢查前禁食12 h，掃描參數(shù)：頻率3.5 MHz，脈沖重復(fù)頻率1000 Hz，彩色增益90%～95%，患者取平臥位或側(cè)臥位，充分暴露肝臟檢測(cè)體表區(qū)域，于二維超聲模式下掃描并觀察患者腫瘤部位、組織邊緣回聲、病灶大小及彩色血流信號(hào)分布情況，對(duì)血流色彩鮮艷且明顯的部位采用頻譜多普勒，行多角度校正，以獲取此部位血流頻譜。在彩色血流中部取樣獲取血流參數(shù)，包括肝動(dòng)脈峰值流速、肝動(dòng)脈血管內(nèi)徑、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)、門靜脈血流流速，注意血流方向與聲束夾角應(yīng)≤60°。

1.3 血流信號(hào)分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)

肝癌患者瘤周及腫瘤內(nèi)部血流信號(hào)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]：0級(jí)，腫瘤無血供；Ⅰ級(jí)，腫瘤血供較少，有1～2個(gè)點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí)，腫瘤血供較豐富，有1～2條血管或3～4個(gè)點(diǎn)狀血流；Ⅲ級(jí)，腫瘤血供非常豐富，有2條以上血管或4個(gè)點(diǎn)狀血流。血流信號(hào)檢出率=腫瘤血供檢出例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），評(píng)估肝動(dòng)脈峰值流速、肝動(dòng)脈血管內(nèi)徑、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)和門靜脈血流流速單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)采用逐步向前法，根據(jù)模型中對(duì)應(yīng)指標(biāo)的回歸系數(shù)，建立4項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)聯(lián)合診斷新指標(biāo)，方程式=1.452In（肝動(dòng)脈峰值流速）+1.221In（肝動(dòng)脈血管內(nèi)徑）+1.507In（肝動(dòng)脈阻力指數(shù)）-1.185In（門靜脈血流流速）+1.204；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流信號(hào)情況的比較

原發(fā)組患者瘤周血流信號(hào)檢出率為93.22%（55/59），高于轉(zhuǎn)移組患者的77.08%（37/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.718，P=0.017）；原發(fā)組患者腫瘤內(nèi)部血流信號(hào)檢出率為86.44%（51/59），高于轉(zhuǎn)移組患者的66.67%（32/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.948，P=0.015）。（表1、表2）

表1 兩組患者瘤周的血流信號(hào)分級(jí)情況[n（%）]*

表2 兩組患者腫瘤內(nèi)部的血流信號(hào)分級(jí)情況[n（%）]*

2.2 血流參數(shù)的比較

原發(fā)組患者肝動(dòng)脈峰值流速、肝動(dòng)脈血管內(nèi)徑、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)均明顯高于轉(zhuǎn)移組，門靜脈血流流速明顯低于轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者超聲檢查血流參數(shù)的比較

2.3 各血流參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷價(jià)值

肝動(dòng)脈峰值流速、肝動(dòng)脈血管內(nèi)徑、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)及門靜脈血流流速聯(lián)合檢測(cè)診斷轉(zhuǎn)移性肝癌的AUC為0.939（95%CI：0.875～0.976），均高于各指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)（P＜0.05），各指標(biāo)診斷轉(zhuǎn)移性肝癌的最佳截?cái)嘀捣謩e為94.900 cm/s、5.190 mm、0.730、14.860 cm/s。（圖1、表4）

表4 超聲檢查血流參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷價(jià)值

圖1 超聲檢查血流參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷轉(zhuǎn)移性肝癌的ROC曲線

3 討論

肝癌的病死率較高，針對(duì)肝癌的早期篩查和鑒別診斷對(duì)臨床防治肝癌意義重大[10]。腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查是目前臨床診斷肝癌的常規(guī)手段，其中腫瘤標(biāo)志物診斷肝癌的準(zhǔn)確度和靈敏度均較高，特別是對(duì)新型腫瘤標(biāo)志物的研究一直是臨床研究的熱點(diǎn)，極有可能成為治療的新靶點(diǎn)和獲得治療突破性進(jìn)展的關(guān)鍵，但對(duì)于腫瘤具體部位的檢測(cè)依然需要借助影像學(xué)檢查[11-12]。近年來影像學(xué)檢查在肝癌診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估中取得了較大進(jìn)展，包括CT、超聲和MRI等，不僅可以明確病灶位置、病灶大小和病灶性質(zhì)，還對(duì)臨床腫瘤分期、指導(dǎo)治療和療效評(píng)估提供有價(jià)值的信息，其中超聲檢查能清晰地觀察腫瘤內(nèi)部和瘤周的血流信號(hào)，準(zhǔn)確反映腫瘤血供分布情況，且具有無輻射、可重復(fù)性強(qiáng)、實(shí)時(shí)性和便捷性的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用也極為廣泛[13-14]。既往研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌在超聲血流信號(hào)上存在一定差異，原發(fā)性肝癌患者腫瘤內(nèi)為雙重血供，呈結(jié)節(jié)內(nèi)搏動(dòng)性血流，且隨著腫瘤的生長(zhǎng)，腫瘤內(nèi)部血供逐漸豐富，而轉(zhuǎn)移性肝癌主要通過瘤周繞行血流為其提供營(yíng)養(yǎng)，瘤內(nèi)血供則相對(duì)較少；此外，二者在血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)上也存在一定差異，可以通過這類參數(shù)變化對(duì)二者進(jìn)行區(qū)分，但目前關(guān)于血流參數(shù)對(duì)原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷依然處于探索中[15]。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)組患者瘤周和腫瘤內(nèi)部血流信號(hào)檢出率均高于轉(zhuǎn)移組，且轉(zhuǎn)移組患者瘤周血流信號(hào)檢出率相對(duì)瘤內(nèi)高，表明轉(zhuǎn)移性肝癌血供主要來源于瘤周，瘤內(nèi)新生血管較少，血流信號(hào)檢出率則相對(duì)較低，與袁月德和劉梅存[16]的研究結(jié)果一致。原發(fā)組患者肝動(dòng)脈峰值流速、肝動(dòng)脈血管內(nèi)徑、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)均明顯高于轉(zhuǎn)移組，門靜脈血流流速明顯低于轉(zhuǎn)移組，與沈翠和紀(jì)亞梅[17]研究類似，該研究指出原發(fā)性肝癌由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，以肝動(dòng)脈為主，因此腫瘤能夠從中獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)而快速增長(zhǎng)，且隨著腫瘤的生長(zhǎng)，瘤內(nèi)小動(dòng)脈不斷增生、生長(zhǎng)，其內(nèi)部血管及血流更加豐富，血管內(nèi)徑增粗，肝動(dòng)脈內(nèi)峰值血流增加，此外腫瘤內(nèi)血管終末支相互交織成網(wǎng)狀血管團(tuán)，加上腫瘤細(xì)胞增生后腫瘤組織結(jié)構(gòu)更加致密，導(dǎo)致血流阻力不斷增加，表現(xiàn)為高速高阻型的血流特點(diǎn)。而轉(zhuǎn)移瘤由機(jī)體其他腫瘤轉(zhuǎn)移而來，血管重建的難度較大，其瘤內(nèi)血管少，血流速度相對(duì)緩慢，多以瘤周血供為主，腫瘤生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，對(duì)瘤內(nèi)血管擠壓率小，血流阻力相對(duì)較低，表明肝動(dòng)脈峰值流速、血管內(nèi)徑和阻力指數(shù)在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌中有明顯差異，具有一定的鑒別意義。原發(fā)組患者門靜脈血流流速明顯低于轉(zhuǎn)移組，表明原發(fā)性與繼發(fā)性肝癌的門靜脈血流豐富程度差異較大，也存在一定的鑒別意義，與徐珍望和彭恒[18]研究結(jié)果類似。

為進(jìn)一步明確彩色多普勒超聲中血流參數(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別診斷價(jià)值，本研究繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，肝動(dòng)脈峰值流速、肝動(dòng)脈血管內(nèi)徑、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)及門靜脈血流流速聯(lián)合檢測(cè)診斷轉(zhuǎn)移性肝癌的AUC為0.939（95%CI：0.875～0.976），均高于各指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)（P＜0.05），各指標(biāo)診斷轉(zhuǎn)移性肝癌的最佳截?cái)嘀捣謩e為94.900 cm/s、5.190 mm、0.730、14.860 cm/s，表明血流參數(shù)聯(lián)合診斷對(duì)臨床鑒別原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌價(jià)值較高。但臨床上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可能會(huì)受到治療方法或其他病變的影響而干擾鑒別診斷結(jié)果，且超聲檢查也可能因一些因素（如腹部氣體較多、彌漫型肝癌）而漏診，需要在既往研究中進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)因素分析，以使臨床鑒別診斷更加準(zhǔn)確。

綜上所述，術(shù)前彩色多普勒超聲檢查能準(zhǔn)確反映肝癌的血供分布情況，其血流參數(shù)變化對(duì)臨床鑒別原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌具有較高的應(yīng)用價(jià)值。