張宋玲，陳愛(ài)林

贛州市腫瘤醫(yī)院影像科，江西 贛州 341000

直腸癌是一種發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸交界處至齒狀線之間的腫瘤，是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1-2]。近年來(lái)，隨著中國(guó)居民生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的臨床發(fā)病率越來(lái)越高，且呈年輕化趨勢(shì)。目前，早期發(fā)現(xiàn)并行手術(shù)切除治療是改善直腸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵，但少部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）是引起直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的一大因素，只有在術(shù)前明確患者是否存在EMVI，并制訂針對(duì)性的手術(shù)方案，才能盡量減少?gòu)?fù)發(fā)，改善患者預(yù)后[3]。MRI是現(xiàn)階段臨床常用的影像學(xué)檢查方法之一，在直腸癌的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。然而，MRI檢查時(shí)選擇的成像技術(shù)在診斷靈敏度方面存在一定的差異[4]。磁共振（magnetic resonance，MR）高分辨T2加權(quán)成像（T2 weighted image，T2WI）、基于體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)彌散加權(quán)成像（intravoxel incoherent motion diffusion weighted imaging，IVIM-DWI）是MRI檢查的成像技術(shù)，兩者在直腸癌EMVI預(yù)測(cè)中的應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議。本研究探討MR高分辨T2WI聯(lián)合IVIM-DWI對(duì)直腸癌EMVI的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年11月贛州市腫瘤醫(yī)院收治的直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受常規(guī)MRI檢查、腸鏡檢查，經(jīng)病理檢查確診為直腸癌；②未接受過(guò)放化療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料顯示有明顯的運(yùn)動(dòng)偽影或金屬偽影，且嚴(yán)重影響診斷；②合并心、肝、腎功能不全或其他惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入82例患者，其中，男48例，女34例；年齡46～78歲，平均（60.32±11.08）歲；體重 49～95 kg，平均（61.38±12.15）kg；臨床癥狀包括便血、大便習(xí)慣改變、腹痛等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

82例患者均接受MR高分辨T2WI、IVIM-DWI檢查。檢查前，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教，并指導(dǎo)患者充盈膀胱。采用飛利浦1.5T ACHIEVA MR掃描儀和4通道相控陣體線圈進(jìn)行圖像采集，主要進(jìn)行常規(guī) MRI、MR 高分辨 T2WI、IVIM-DWI掃描。MR高分辨T2WI掃描參數(shù)如下。①橫軸面快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）T2WI，準(zhǔn)確顯示病變與周?chē)M織的關(guān)系。掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）3500 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）80 ms，層間隔1 mm，層厚3.0 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）200 mm，矩陣248×242，激勵(lì)次數(shù)4，相位編碼為左右方向。②低位直腸癌必須增加冠狀面FSE T2WI以判斷病灶對(duì)肛周復(fù)合體（內(nèi)外括約肌/提肛肌/直腸靜脈叢）的侵犯程度，平行腸管掃描，掃描參數(shù)：TR 3500 ms，TE 80 ms，層間隔1 mm，層厚3.0 mm，F(xiàn)OV 200 mm，矩陣248×242，激勵(lì)次數(shù)4，K空間并行采集。③矢狀位T2 FSE，相位編碼采用頭足方向，可能增加掃描時(shí)間，但獲得的圖像質(zhì)量好。此外，通過(guò)在腹部增加飽和帶抑制呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，體素為0.8 mm×0.8 mm。④IVIM-DWI掃描參數(shù)：TR 1325 ms，TE 63 ms，層間隔1 mm，層厚6 mm，F(xiàn)OV 240 mm×360 mm，矩陣 80×120，翻轉(zhuǎn)角90°，體素3 mm×3 mm×6 mm，平均采集次數(shù)8，b值取0、600 s/mm2?？倰呙钑r(shí)間11 min 33 s。⑤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，三維快速場(chǎng)回波T1加權(quán)成像（three dimensional fast field echo T1 weighted imaging，3DFFE-T1）序列，掃描參數(shù)：TR 4 ms，TE 1.95 ms，F(xiàn)OV 375 mm×295 mm，矩陣 188×147，翻轉(zhuǎn)角10°，帶寬 434 Hz/pixel，體素1.99 mm×1.99 mm×4.00 mm，K空間4.6 s后開(kāi)始填充，無(wú)間隔動(dòng)態(tài)重復(fù)掃描12期，每期100幅圖像，第1期掃描結(jié)束后，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑釓噴酸葡胺，用量為0.2 ml/kg，流率為2 ml/s，對(duì)比劑注入后以相同流率注入相同劑量生理鹽水，增強(qiáng)掃描時(shí)間為200 s。

1.3 圖像分析

在后處理工作站完成數(shù)據(jù)采集和分析，由2名專(zhuān)業(yè)、經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)獲取的影像學(xué)圖片共同閱片分析，根據(jù)腫瘤邊緣、腫瘤相對(duì)血管的位置、血管大小、血管邊界進(jìn)行評(píng)估[5]。0分：腫瘤穿透腸壁，但外輪廓光滑，無(wú)鄰近血管；1分：腫瘤穿透腸壁，呈條狀或小結(jié)節(jié)狀延伸，無(wú)鄰近血管；2分：腫瘤穿透腸壁，呈條狀或小結(jié)節(jié)狀延伸，且有鄰近血管，血管徑無(wú)增寬情況，管腔內(nèi)無(wú)腫瘤信號(hào)；3分：鄰近血管有腫瘤信號(hào)，且血管徑有所增寬；4分：鄰近大血管有明顯腫瘤信號(hào)，血管輪廓不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀擴(kuò)張。0～2分為EMVI陰性，3～4分為EMVI陽(yáng)性。聯(lián)合檢查時(shí)，任意一項(xiàng)檢查≥3分為EMVI陽(yáng)性，反之為陰性。

1.4 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MR高分辨T2WI、IVIM-DWI單獨(dú)及聯(lián)合檢查對(duì)直腸癌EMVI的診斷效能（靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性分析，Kappa值＞0.75表明一致性較好，0.40≤Kappa值≤0.75表明一致性中等，Kappa值＜0.40表明一致性較差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果顯示，82例患者中，EMVI陽(yáng)性40例，EMVI陰性42例。MR高分辨T2WI+IVIMDWI診斷直腸癌EMVI的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于MR高分辨T2WI、IVIM-DWI單獨(dú)檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MR高分辨T2WI、IVIM-DWI、MR 高分辨T2WI+IVIM-DWI與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性Kappa值分別為0.674、0.694、0.875。（表1、表2）

表1 MR高分辨T2WI、IVIM-DWI單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷直腸癌EMVI與病理結(jié)果的對(duì)照

表2 MR高分辨T2WI、IVIM-DWI單獨(dú)及聯(lián)合檢查對(duì)直腸癌EMVI的診斷效能

3 討論

消化系統(tǒng)惡性腫瘤是威脅中國(guó)居民身體健康的一大類(lèi)疾病。林艷蘋(píng)等[6]研究中的流行病學(xué)調(diào)查顯示，2005—2014年消化系統(tǒng)惡性腫瘤最常見(jiàn)的發(fā)病部位為直腸，占57.1%，可見(jiàn)直腸癌具有較高的發(fā)病率。目前，直腸癌的病因尚未明確，但該病的發(fā)生可能與飲食習(xí)慣、社會(huì)環(huán)境、遺傳等因素密切相關(guān)。早期有效的治療對(duì)改善直腸癌患者預(yù)后十分重要，經(jīng)長(zhǎng)期臨床探索發(fā)現(xiàn)，EMVI是影響直腸癌患者預(yù)后的主要因素之一。EMVI是指直腸固有肌層之外的血管存在腫瘤細(xì)胞，EMVI發(fā)生預(yù)示著患者具有同步轉(zhuǎn)移的可能[7-8]。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者有無(wú)EMVI對(duì)手術(shù)治療的指導(dǎo)、預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要意義。

MRI是現(xiàn)階段臨床診斷直腸癌的重要手段，但常規(guī)MRI僅能觀察到腸壁外血管走行、血管腔內(nèi)信號(hào)，靈敏度相對(duì)較低，極易誤診、漏診[9-10]。近年來(lái)，隨著MRI技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，越來(lái)越多成像技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。MR高分辨T2WI作為常用的MRI序列，在直腸癌的術(shù)前分期、腫瘤分化程度判斷、EMVI預(yù)測(cè)中廣泛應(yīng)用。DWI是一種通過(guò)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)測(cè)定表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient，ADC）值來(lái)反映組織器官微觀結(jié)構(gòu)變化的技術(shù)，而IVIM是DWI的發(fā)展和延伸，能精確描述DWI信號(hào)衰減與b值的關(guān)系，既能獲取水分子定量參數(shù)，又能反映組織灌注情況[11-13]。MR高分辨T2WI、IVIMDWI對(duì)EMVI的診斷已有一定的研究基礎(chǔ)，但聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值尚缺乏相關(guān)研究支持。本研究結(jié)果表明，MR高分辨T2WI+IVIM-DWI診斷直腸癌EMVI的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、97.62%、98.78%、97.56%、100%，均高于MR高分辨T2WI（72.50%、78.57%、75.61%、76.32%、75.00%）、IVIM-DWI（77.50%、80.95%、79.27%、79.49%、79.07%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果提示，MR高分辨T2WI聯(lián)合IVIMDWI對(duì)直腸癌EMVI具有較好的診斷效能。雖然高分辨T2WI能夠有效顯示直腸壁結(jié)構(gòu)、腫瘤組織、周?chē)M織以及腸壁血管呈迂曲的流空信號(hào)，但由于血管走向復(fù)雜、掃描層面等因素影響，造成高分辨T2WI難以獲取血管結(jié)構(gòu)和管腔內(nèi)腫瘤信號(hào)，導(dǎo)致單一應(yīng)用的診斷效能還有待提升。IVIM-DWI主要是利用多b值對(duì)DWI序列進(jìn)行圖像采集，主要反映微循環(huán)的灌注效應(yīng)、純水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，能夠?qū)崿F(xiàn)ADC、微循環(huán)灌注信息的精準(zhǔn)量化分析[14-15]。MR高分辨T2WI與IVIM-DWI聯(lián)合既能反映直腸壁結(jié)構(gòu)、腫瘤組織及周?chē)M織等情況，又能反映腫瘤內(nèi)新生血管分布、血流速度、腫瘤內(nèi)血容量、腫瘤細(xì)胞核異型性、細(xì)胞核質(zhì)比等擴(kuò)散信息，為診斷醫(yī)師診斷EMVI提供更多影像學(xué)依據(jù)，進(jìn)而提高診斷效能。此外，IVIM-DWI掃描過(guò)程中的各類(lèi)參數(shù)能夠反映水分子擴(kuò)散情況，避免血流灌注的影響，有助于獲取精準(zhǔn)的組織細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散信息[16-17]。由于惡性腫瘤細(xì)胞密度較高、腫瘤細(xì)胞內(nèi)自由水分子減少等征象，對(duì)應(yīng)參數(shù)會(huì)隨著腫瘤的惡性程度不同而發(fā)生改變，為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)[18-19]。對(duì)于直腸癌患者，腫瘤細(xì)胞的快速增殖會(huì)增加腫瘤內(nèi)微血管密度及血管通透性，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部毛細(xì)血管血流速度加快，IVIM-DWI的組織灌注參數(shù)隨著腫瘤進(jìn)一步侵襲而升高，有利于醫(yī)師做出準(zhǔn)確判斷[20]。

綜上所述，MR高分辨T2WI聯(lián)合IVIM-DWI對(duì)直腸癌EMVI具有較高的診斷效能。