王黃震，賀利榮，馬靜遠(yuǎn)

1寶雞市中心醫(yī)院腫瘤外科，陜西 寶雞 721000

2銅川市中醫(yī)醫(yī)院外科，陜西 銅川 727000

在中國(guó)，胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌和結(jié)直腸癌，其發(fā)病與環(huán)境、飲食、幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、慢性胃炎、遺傳因素等密切相關(guān)，多數(shù)胃癌患者中能夠發(fā)現(xiàn)Hp感染[1-2]。中國(guó)胃癌患者群體中，胃下部癌及遠(yuǎn)端胃癌占比較高，其中以胃竇小彎側(cè)單發(fā)病灶最為常見，對(duì)于此類患者若行手術(shù)治療，唯一的方法是進(jìn)行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，可獲得較好的臨床療效[3]。但遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)會(huì)改變正常的胃解剖生理結(jié)構(gòu)，引起相應(yīng)生理、病理變化和術(shù)后消化道癥狀，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。消化道重建方式直接影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量和腫瘤根治效果，目前臨床常用的重建方式包括BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式等[4-5]。既往寶雞市中心醫(yī)院腫瘤外科開展最多的是BillrothⅡ式，該術(shù)式較少發(fā)生因吻合口張力過(guò)大引起的吻合口瘺，但這一重建方式改變了胃液、胰液、膽汁流經(jīng)途徑，造成消化液腐蝕吻合口和殘胃，導(dǎo)致堿性反流、吻合口潰瘍等并發(fā)癥[6]。寶雞市中心醫(yī)院腫瘤外科于2019年引入并正式開展Uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)，取得了良好效果。本文比較Uncut Roux-en-Y和BillrothⅡ吻合在遠(yuǎn)端胃癌腹腔鏡D2根治術(shù)后消化道重建中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月于寶雞市中心醫(yī)院接受遠(yuǎn)端胃癌腹腔鏡D2根治術(shù)和術(shù)后消化道重建的胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡、活檢組織檢查、上消化道鋇餐造影以及病理學(xué)檢查確診為遠(yuǎn)端胃癌；②均行遠(yuǎn)端胃癌腹腔鏡D2根治術(shù)治療；③術(shù)前未接受過(guò)放療、化療、中醫(yī)治療和靶向治療；④臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有消化道手術(shù)史；②合并其他惡性腫瘤；③轉(zhuǎn)移性胃癌；④術(shù)前出現(xiàn)穿孔、出血等胃癌急性并發(fā)癥需要急診手術(shù)；⑤腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；⑥術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胃癌累及其他臟器需要聯(lián)合切除；⑦存在認(rèn)知功能障礙、精神疾?。虎嗍гL患者。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入90例患者。根據(jù)吻合術(shù)式的不同將患者分為U組（42例，Uncut Roux-en-Y吻合）和B組（48例，BillrothⅡ吻合）。U組中，男27例，女15例；年齡32～75歲，平均（54.36±10.24）歲；術(shù)前體重指數(shù)（body mass index，BMI）為20.5～28.3 kg/m2，平均（24.28±2.43）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例。B組中，男31例，女17例；年齡30～74歲，平均（55.29±11.09）歲；術(shù)前BMI為20.2～28.1 kg/m2，平均（24.02±2.26）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期14例。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前BMI、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者取分腿平臥位，氣管插管麻醉成功后，在臍下做小切口，置入氣腹針后建立氣腹，維持12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）氣壓。按照 D2根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行遠(yuǎn)端胃癌根治性切除。

B組患者采用BillrothⅡ吻合進(jìn)行消化道重建，具體操作：在遠(yuǎn)端病灶切除后封閉十二指腸殘端，在結(jié)腸前距離Treitz韌帶約15 cm處切開空腸，置入吻合器底座，器身經(jīng)胃后壁大彎側(cè)距離殘端3～4 cm位置刺出，在結(jié)腸前和底座連接后完成吻合，加固吻合口后完成重建。

U組患者采用Uncut Roux-en-Y吻合進(jìn)行消化道重建，具體操作：在距離Treitz韌帶約25 cm位置的近端空腸對(duì)系膜緣和殘胃大彎側(cè)后壁分別做一小孔，上提空腸使輸入袢對(duì)胃大彎，輸出袢對(duì)胃小彎，將腔內(nèi)直線切割閉合器分別插入兩個(gè)小孔，將空腸和殘胃進(jìn)行吻合，再關(guān)閉共同開口。分別在距離胃腸吻合口10 cm位置的近端空腸對(duì)系膜緣、25 cm位置的遠(yuǎn)端空腸對(duì)系膜緣各做一小孔，實(shí)施Braun吻合，關(guān)閉共同開口。在胃腸吻合口近端5 cm位置閉合，注意不要切斷空腸，自此完成消化道重建。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采集兩組患者的空腹靜脈血，采用MAGLUMI X8型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)及配套試劑檢測(cè)血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、前白蛋白（prealbumin，PA）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF）水平，同時(shí)記錄患者的BMI及外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（total lymphocyte count，TLC）。計(jì)算預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI），計(jì)算公式：PNI=ALB（g/L）+5×TLC（109/L）。

1.3.3 生活質(zhì)量 分別于術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年采用Visick分級(jí)指數(shù)[7]評(píng)價(jià)兩組患者的生活質(zhì)量，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)：患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)消化道不適，營(yíng)養(yǎng)狀況好；Ⅱ級(jí)：術(shù)后存在輕度腹瀉、飽脹等胃腸道癥狀，部分患者伴有輕度傾倒綜合征或反流性食管炎，能夠通過(guò)調(diào)整飲食控制上述癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；Ⅲ級(jí)：術(shù)后存在輕至中度傾倒綜合征、反流性食管炎等癥狀，通過(guò)藥物治療后能夠改善，營(yíng)養(yǎng)狀況一般；Ⅳ級(jí)：術(shù)后存在中重度傾倒綜合征、反流性食管炎等癥狀，并發(fā)癥嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)狀況差，難以維持正常生活，通過(guò)藥物難以改善上述癥狀，需再次手術(shù)。

1.3.4 并發(fā)癥 比較術(shù)后6個(gè)月內(nèi)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、腸梗阻、傾倒綜合征、膽汁反流、吻合口瘺、反流性胃炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

U組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者的術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的ALB、Hb、PA和TF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，U組患者的PNI均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 2）

表2 術(shù)后兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)后1年，U組和B組患者的Visick分級(jí)均優(yōu)于本組術(shù)后6個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.008、2.048，P=0.045、0.041）。術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年，U組患者的Visick分級(jí)均明顯優(yōu)于B組，差異均 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（Z=3.042、3.034，P=0.002、0.002）。（表 3）

表3 術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年兩組患者的Visick分級(jí)[n（%）]*

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

U組患者傾倒綜合征和膽汁反流發(fā)生率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者感染、腸梗阻、吻合口瘺、反流性胃炎的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

隨著胃癌患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)要求的提高以及腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療遠(yuǎn)端胃癌最常采取的術(shù)式[8-9]。然而遠(yuǎn)端胃切除改變了胃腸解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，造成術(shù)后胃腸道并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和心理健康。目前的共識(shí)是在根治術(shù)后同期進(jìn)行消化道重建，而消化道重建方式眾多，目前常用的有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式以及近年來(lái)逐漸受到關(guān)注的Uncut Roux-en-Y式[10-12]，但究竟選擇何種消化道重建方式尚無(wú)定論，需要諸多醫(yī)師和研究人員探討。BillrothⅡ吻合操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，操作者學(xué)習(xí)和掌握較快，在中國(guó)應(yīng)用最為廣泛。BillrothⅡ吻合不受病灶大小限制，在患者幽門受腫瘤侵襲時(shí)也可以實(shí)施，且吻合是在殘胃和活動(dòng)度比較大的空腸進(jìn)行的，解決了BillrothⅠ吻合張力過(guò)大的問題[13]。但BillrothⅡ吻合的最大缺點(diǎn)在于其改變了食物通道，術(shù)后易發(fā)生傾倒綜合征、膽汁反流、反流性胃炎等并發(fā)癥[14]。本研究中，B組患者傾倒綜合征、膽汁反流、反流性胃炎的發(fā)生率分別為14.58%、25.00%和8.33%。

Uncut Roux-en-Y吻合是在改良BillrothⅡ吻合的基礎(chǔ)上增加Braun吻合以及輸入袢腸管結(jié)扎，一方面保持了空腸的連續(xù)性，另一方面減少了膽汁進(jìn)入殘胃[15]。盡管Uncut Roux-en-Y吻合改變了消化道生理結(jié)構(gòu)，但并未破壞神經(jīng)電生理[16]。本研究中，U組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，但兩組患者的術(shù)中出血量無(wú)顯著差異，這是由于胃癌根治術(shù)中出血主要集中在游離胃和淋巴結(jié)清掃等操作過(guò)程中，消化道重建過(guò)程通常不會(huì)發(fā)生大量出血。而隨著手術(shù)醫(yī)師對(duì)于Uncut Roux-en-Y吻合操作熟練度的提升，其手術(shù)時(shí)間有望縮短。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的ALB、Hb、PA和TF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是因?yàn)樾g(shù)后6個(gè)月消化道還在適應(yīng)狀態(tài)，兩組患者的消化道吸收功能都沒有完全恢復(fù)，因此各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)差異。PNI是評(píng)價(jià)胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的一種綜合指標(biāo)，也可作為獨(dú)立影響因素來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后[17]。申騰飛等[18]研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者根治術(shù)后PNI先較術(shù)前降低，之后逐漸回升。本研究中，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，U組患者的PNI均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示治療后U組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較好。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年，U組患者的Visick分級(jí)均明顯優(yōu)于B組（P＜0.01）；術(shù)后U組患者傾倒綜合征和膽汁反流發(fā)生率均低于B組（P＜0.05）。說(shuō)明Uncut Roux-en-Y吻合可改善患者的生活質(zhì)量，降低傾倒綜合征和膽汁反流發(fā)生率。Uncut Roux-en-Y吻合可看作是BillrothⅡ吻合+Braun及Roux-en-Y吻合的改良術(shù)式，既解決了BillrothⅡ吻合術(shù)后反流、盲袢綜合征、傾倒綜合征的問題，也解決了Roux-en-Y吻合術(shù)后功能性胃排空延遲、Roux潴留綜合征等并發(fā)癥。

綜上所述，在行遠(yuǎn)端胃癌腹腔鏡D2根治術(shù)時(shí)應(yīng)首選Uncut Roux-en-Y吻合，以盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，避免二次手術(shù)和損傷。但也需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，結(jié)合術(shù)者技術(shù)特點(diǎn)和腫瘤位置、大小、臨床分期等實(shí)際問題選擇合適的消化道重建方式。