王妍，白陽秋，高遠征，楊嫚

河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，鄭州 450000

消化道腫瘤具有高發(fā)病率、高病死率的特點，臨床常見食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與心理健康[1]，因此需早發(fā)現(xiàn)、早診斷以盡快治療，早日痊愈[2]。但早期消化道腫瘤癥狀不典型，診斷難度大，誤診率高[3]，多數(shù)患者確診時已進展至中晚期，錯過了最佳治療時機，故預(yù)后差且生存時間短[4]。隨著科技的進步與發(fā)展，內(nèi)鏡成像技術(shù)的運用使消化道腫瘤可以早期診斷。臨床治療消化道腫瘤最常見的方式仍是手術(shù)治療，消化道腫瘤癌變區(qū)域主要是黏膜層或黏膜下層[5]，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是最先在日本推行的安全、高效、微創(chuàng)的早期消化道癌一線治療方法[6]，在治療早期消化道癌和消化道黏膜下腫瘤中效果顯著。量化活動干預(yù)是一種新型護理方式，主要根據(jù)患者不同訴求，實行不同的護理服務(wù)，以提高護理效果。本研究探討術(shù)后量化活動干預(yù)對早期消化道癌ESD患者術(shù)后康復(fù)及睡眠質(zhì)量的影響，旨在為早期消化道癌ESD患者術(shù)后康復(fù)干預(yù)提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2019年10月于河南省人民醫(yī)院行ESD治療的108例早期消化道癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為早期消化道癌并行ESD治療；②病變部位為黏膜層或黏膜下層。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能異?；蚱渌麗盒阅[瘤；②凝血功能異常；③具有ESD治療禁忌證；④合并免疫系統(tǒng)疾病或消化道大出血；⑤合并嚴(yán)重感染性疾病。采用隨機數(shù)字表法將108例患者分為研究組與對照組，每組54例。對照組中，男性29例，女性25例；年齡42～75歲，平均（59.48±5.73）歲；病變位置：食管20例，胃11例，結(jié)腸12例，直腸11例。研究組中，男性35例，女性19例；年齡43～77歲，平均（60.71±5.86）歲；病變位置：食管27例，胃10例，結(jié)腸10例，直腸7例。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者予以常規(guī)護理。①入院時進行健康教育，并鼓勵患者，向其展示治療成功案例，幫助患者樹立信心。②提醒患者術(shù)前禁食，為患者科普ESD知識，緩解患者緊張、焦慮情緒。③術(shù)后做好相關(guān)護理，關(guān)注患者生命體征，對于患者病情變化需及時關(guān)注與反饋，指導(dǎo)患者正確用藥，予以靜脈營養(yǎng)支持等治療。

研究組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上予以術(shù)后量化活動干預(yù)，對患者一般情況、心理狀況及病情進行評估，制訂針對性干預(yù)計劃，根據(jù)患者不同的訴求實施不同的護理服務(wù)。①評估風(fēng)險：采用手術(shù)風(fēng)險評估表[7]對術(shù)后患者進行風(fēng)險評估，包括年齡、并發(fā)癥及病情。按照有無并發(fā)癥、并發(fā)癥多少進行評分，總分3分，分?jǐn)?shù)越高表示患者情況越差；按照年齡段進行評分，以55、70歲為兩個分界線，總分3分，分?jǐn)?shù)越高表示需要護理關(guān)注等級越高；按照病理分期進行評分，總分3分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重?？偡譃?分，分?jǐn)?shù)越高風(fēng)險越大，按照分?jǐn)?shù)進行個性化量化活動干預(yù)。②人員配置：評分≤3分的患者配置一名普通的護理人員；評分＞3分但≤6分的患者配置一名工作5年以上的護理人員；評分＞6分的患者配置一名主管護師及一名普通的護理人員。③術(shù)前護理：術(shù)前為患者及家屬進行ESD手術(shù)相關(guān)知識宣講，為患者提供人文關(guān)懷，進行情緒上的疏導(dǎo)，介紹各種并發(fā)癥的可能性及注意事項，幫助患者了解病情及治療的重要性，為患者樹立信心，減輕患者焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。④術(shù)中護理：術(shù)中注意觀察患者的生命體征及肢體動作，避免嗆咳、窒息等不良反應(yīng)，對患者的緊張情緒予以及時且簡潔的語言進行安撫，注意保護患者的隱私。⑤術(shù)后護理：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]對患者心理狀態(tài)進行評估，滿分均為100分，得分越高，焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重，根據(jù)評分進行對應(yīng)干預(yù)。對于焦慮、抑郁水平較低的患者，指導(dǎo)家屬及時與患者進行溝通交流，密切注意患者心理狀態(tài)，通過正性暗示的溝通交流幫助患者緩解焦慮、抑郁等情緒。對于焦慮、抑郁水平中等的患者，護理人員需加強對患者心理狀態(tài)的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)患者狀態(tài)異常時及時與患者進行交流，解答患者疑惑，清楚患者具體訴求，并予以針對性措施，如給予患者信心，在與患者交流時予以正向引導(dǎo)使患者說出心理壓力，引導(dǎo)患者去做自己想做的事情，減輕心理壓力等。對于重度焦慮、抑郁患者，配備心理咨詢師，由專業(yè)醫(yī)師進行治療。對于風(fēng)險評估評分＜3分的患者，在查房及巡視時密切注意患者的生命體征與病情變化，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于評分3～6分的患者，較＜3分的患者增加查房與巡視次數(shù)，及時詢問患者身體狀況，若有不適及時匯報醫(yī)師予以對癥處理。對于風(fēng)險評估評分＞6分的患者，每隔30 min進行一次巡房，密切觀察患者生命體征，根據(jù)患者情況制訂護理計劃，加強對患者的基礎(chǔ)護理，記錄各項護理及用藥后患者的生命體征與情緒變化，注意通風(fēng)及環(huán)境衛(wèi)生等，以防止增加其他并發(fā)癥或交叉感染。⑥出院干預(yù)：出院前予以健康指導(dǎo)，告知患者術(shù)后康復(fù)注意事項及在家鍛煉、飲食等注意事項。

兩組患者均干預(yù)至出院前1天。

1.3 觀察指標(biāo)

①消化道功能恢復(fù)情況：觀察并記錄兩組患者消化道功能恢復(fù)情況，包括下床活動時間、肛門排氣時間、正常飲食時間及排便時間。②焦慮、抑郁情況：比較兩組患者護理前1天和出院前1天的SAS、SDS評分，總分均為100分，得分越高表示患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。③并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肝腎功能異常、消化道出血、傷口感染、腹痛、腹脹、排便困難。④睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[10]評估兩組患者護理前1 天和出院前1天的睡眠質(zhì)量，共18項，總分為21分，得分＞8分即有睡眠紊亂，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。⑤滿意度：采用李克特量表（Likert scale）在兩組患者出院前1天進行滿意度調(diào)查，滿分5分，5分為滿意，3～4分為一般，＜3分為不滿意，滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道功能恢復(fù)情況的比較

研究組患者下床活動時間、肛門排氣時間、正常飲食時間及排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者消化道功能恢復(fù)情況的比較（d，±s）

表1 兩組患者消化道功能恢復(fù)情況的比較（d，±s）

組別研究組（n=5 4）對照組（n=5 4）t值P值2.0 7±0.2 8 3.1 6±0.4 3 1 5.6 0 9＜0.0 5 2.1 2±0.3 3 3.2 7±0.3 7 1 7.0 4 5＜0.0 5 3.4 1±0.3 6 4.5 3±0.4 8 1 3.7 1 7＜0.0 5 4.3 2±0.8 9 5.6 6±0.9 2 7.6 9 2＜0.0 5下床活動時間肛門排氣時間正常飲食時間排便時間

2.2 焦慮、抑郁情況的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評分均較干預(yù)前降低，且研究組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

干預(yù)后4 4.3 5±3.6 9*3 8.4 6±3.5 1*8.4 9 8＜0.0 5 6 6.3 2±2.8 2 6 6.3 5±2.7 9 0.0 5 5 0.9 5 5對照組（n=5 4）研究組（n=5 4）t值P值4 0.1 5±1.7 7*3 4.5 6±1.4 3*1 8.0 5 2＜0.0 5 6 0.2 5±6.1 3 6 0.3 1±6.2 9 0.0 5 0 0.9 6 0 S A S評分干預(yù)前組別干預(yù)后S D S評分干預(yù)前

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均未觀察到肝腎功能異常、消化道出血等并發(fā)癥。研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為7.41%（4/54），與對照組患者的11.11%（6/54）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 睡眠質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者PSQI評分均較干預(yù)前降低，且研究組患者PSQI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者PSQI評分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者PSQI評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別對照組（n=5 4）研究組（n=5 4）t值P值1 3.7 5±5.4 1 1 3.7 6±5.3 4 0.0 0 9 0.9 9 2 1 0.1 8±3.5 5*8.0 4±2.9 2*3.4 2 1＜0.0 5干預(yù)前干預(yù)后

2.5 滿意度的比較

研究組患者滿意度為87.04%（47/54），高于對照組的66.67%（36/54），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.297，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者的滿意情況[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，消化道腫瘤早期確診率得以提升。早期消化道腫瘤僅局限在黏膜層及黏膜下層，腫瘤細胞尚未深入浸潤[11]。ESD是通過消化內(nèi)鏡，利用高頻電刀將病變黏膜與正常消化道組織進行剝離的一種治療技術(shù)，特點是創(chuàng)口小、手術(shù)時間短、出血量少、并發(fā)癥少、病灶切除完全、療效顯著且術(shù)后恢復(fù)快[12-13]，已經(jīng)成為早期消化道癌的常規(guī)治療方法之一。但有研究指出，ESD術(shù)后患者因針對性護理干預(yù)缺失，預(yù)后效果難以達到預(yù)期[14]，且腫瘤患者易出現(xiàn)癌因性疲乏[15]，導(dǎo)致患者心理狀態(tài)差[16]，影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至導(dǎo)致患者喪失治療信心從而中斷治療。因此需對患者進行積極干預(yù)，以幫助其更好地進行術(shù)后恢復(fù)，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量和心理健康[17-19]。

本研究對患者采取了術(shù)后量化活動干預(yù)模式，結(jié)果顯示，研究組患者下床活動時間、肛門排氣時間、正常飲食時間及排便時間均短于對照組，提示量化活動干預(yù)模式可以幫助患者更好地進行術(shù)后恢復(fù)。本次量化活動干預(yù)通過密切觀察患者生命體征，加強對患者的基礎(chǔ)護理，對不同患者進行個性化護理，掌握護理重點，術(shù)后早期予以康復(fù)及活動指導(dǎo)，促進患者胃腸道蠕動[20]，減少了術(shù)后并發(fā)癥及感染的可能[21]，幫助患者縮短了胃腸道功能恢復(fù)時間，從而使住院時間得以縮短。術(shù)后并發(fā)癥，特別是術(shù)后出血[22]及傷口感染，不利于患者樹立治療信心及術(shù)后恢復(fù)，本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況差異不顯著，提示量化活動干預(yù)對患者排便困難等并發(fā)癥影響較小。

消化道腫瘤會影響患者正常生理功能與日常生活，且會增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，從而影響治療效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者SAS、SDS評分均低于對照組，提示量化活動干預(yù)可以更好地幫助患者減輕焦慮、抑郁等不良情緒。這是因為在量化活動干預(yù)中通過密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬及時與患者進行溝通交流，在與患者溝通交流時予以正性暗示，解答患者疑惑，清楚患者具體訴求，或者由專業(yè)醫(yī)師進行治療，從而有效緩解了患者焦慮、抑郁等情緒，幫助患者樹立治療信心，從而達到治療效果。焦慮、抑郁等情緒同樣會影響患者睡眠質(zhì)量，而睡眠質(zhì)量較差的患者術(shù)后恢復(fù)時間也較長[21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者PSQI評分低于對照組，滿意度高于對照組，提示量化活動干預(yù)可以幫助患者改善睡眠質(zhì)量，提高滿意度。通過術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的人文關(guān)懷、正性暗示與健康指導(dǎo)，改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，通過注意保持環(huán)境干凈、整潔、通風(fēng)等，為患者提供一個舒適的住院環(huán)境，夜間患者有需求時動作放輕避免打擾其他患者，為患者提供良好的睡眠環(huán)境，提高患者的睡眠質(zhì)量及治療依從性，從而促進患者術(shù)后恢復(fù)，有利于縮短住院時間。

綜上所述，量化活動干預(yù)對早期消化道癌ESD術(shù)后患者干預(yù)效果顯著，可以促進患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者睡眠質(zhì)量，利于患者預(yù)后，臨床建議推廣應(yīng)用。