王妍，白陽秋，高遠(yuǎn)征，楊嫚

河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，鄭州 450000

消化道腫瘤具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)，臨床常見食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與心理健康[1]，因此需早發(fā)現(xiàn)、早診斷以盡快治療，早日痊愈[2]。但早期消化道腫瘤癥狀不典型，診斷難度大，誤診率高[3]，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，故預(yù)后差且生存時(shí)間短[4]。隨著科技的進(jìn)步與發(fā)展，內(nèi)鏡成像技術(shù)的運(yùn)用使消化道腫瘤可以早期診斷。臨床治療消化道腫瘤最常見的方式仍是手術(shù)治療，消化道腫瘤癌變區(qū)域主要是黏膜層或黏膜下層[5]，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是最先在日本推行的安全、高效、微創(chuàng)的早期消化道癌一線治療方法[6]，在治療早期消化道癌和消化道黏膜下腫瘤中效果顯著。量化活動(dòng)干預(yù)是一種新型護(hù)理方式，主要根據(jù)患者不同訴求，實(shí)行不同的護(hù)理服務(wù)，以提高護(hù)理效果。本研究探討術(shù)后量化活動(dòng)干預(yù)對早期消化道癌ESD患者術(shù)后康復(fù)及睡眠質(zhì)量的影響，旨在為早期消化道癌ESD患者術(shù)后康復(fù)干預(yù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2019年10月于河南省人民醫(yī)院行ESD治療的108例早期消化道癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為早期消化道癌并行ESD治療；②病變部位為黏膜層或黏膜下層。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能異?；蚱渌麗盒阅[瘤；②凝血功能異常；③具有ESD治療禁忌證；④合并免疫系統(tǒng)疾病或消化道大出血；⑤合并嚴(yán)重感染性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將108例患者分為研究組與對照組，每組54例。對照組中，男性29例，女性25例；年齡42～75歲，平均（59.48±5.73）歲；病變位置：食管20例，胃11例，結(jié)腸12例，直腸11例。研究組中，男性35例，女性19例；年齡43～77歲，平均（60.71±5.86）歲；病變位置：食管27例，胃10例，結(jié)腸10例，直腸7例。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者予以常規(guī)護(hù)理。①入院時(shí)進(jìn)行健康教育，并鼓勵(lì)患者，向其展示治療成功案例，幫助患者樹立信心。②提醒患者術(shù)前禁食，為患者科普ESD知識(shí)，緩解患者緊張、焦慮情緒。③術(shù)后做好相關(guān)護(hù)理，關(guān)注患者生命體征，對于患者病情變化需及時(shí)關(guān)注與反饋，指導(dǎo)患者正確用藥，予以靜脈營養(yǎng)支持等治療。

研究組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以術(shù)后量化活動(dòng)干預(yù)，對患者一般情況、心理狀況及病情進(jìn)行評估，制訂針對性干預(yù)計(jì)劃，根據(jù)患者不同的訴求實(shí)施不同的護(hù)理服務(wù)。①評估風(fēng)險(xiǎn)：采用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表[7]對術(shù)后患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，包括年齡、并發(fā)癥及病情。按照有無并發(fā)癥、并發(fā)癥多少進(jìn)行評分，總分3分，分?jǐn)?shù)越高表示患者情況越差；按照年齡段進(jìn)行評分，以55、70歲為兩個(gè)分界線，總分3分，分?jǐn)?shù)越高表示需要護(hù)理關(guān)注等級越高；按照病理分期進(jìn)行評分，總分3分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重?？偡譃?分，分?jǐn)?shù)越高風(fēng)險(xiǎn)越大，按照分?jǐn)?shù)進(jìn)行個(gè)性化量化活動(dòng)干預(yù)。②人員配置：評分≤3分的患者配置一名普通的護(hù)理人員；評分＞3分但≤6分的患者配置一名工作5年以上的護(hù)理人員；評分＞6分的患者配置一名主管護(hù)師及一名普通的護(hù)理人員。③術(shù)前護(hù)理：術(shù)前為患者及家屬進(jìn)行ESD手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣講，為患者提供人文關(guān)懷，進(jìn)行情緒上的疏導(dǎo)，介紹各種并發(fā)癥的可能性及注意事項(xiàng)，幫助患者了解病情及治療的重要性，為患者樹立信心，減輕患者焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。④術(shù)中護(hù)理：術(shù)中注意觀察患者的生命體征及肢體動(dòng)作，避免嗆咳、窒息等不良反應(yīng)，對患者的緊張情緒予以及時(shí)且簡潔的語言進(jìn)行安撫，注意保護(hù)患者的隱私。⑤術(shù)后護(hù)理：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，滿分均為100分，得分越高，焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重，根據(jù)評分進(jìn)行對應(yīng)干預(yù)。對于焦慮、抑郁水平較低的患者，指導(dǎo)家屬及時(shí)與患者進(jìn)行溝通交流，密切注意患者心理狀態(tài)，通過正性暗示的溝通交流幫助患者緩解焦慮、抑郁等情緒。對于焦慮、抑郁水平中等的患者，護(hù)理人員需加強(qiáng)對患者心理狀態(tài)的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)患者狀態(tài)異常時(shí)及時(shí)與患者進(jìn)行交流，解答患者疑惑，清楚患者具體訴求，并予以針對性措施，如給予患者信心，在與患者交流時(shí)予以正向引導(dǎo)使患者說出心理壓力，引導(dǎo)患者去做自己想做的事情，減輕心理壓力等。對于重度焦慮、抑郁患者，配備心理咨詢師，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行治療。對于風(fēng)險(xiǎn)評估評分＜3分的患者，在查房及巡視時(shí)密切注意患者的生命體征與病情變化，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于評分3～6分的患者，較＜3分的患者增加查房與巡視次數(shù)，及時(shí)詢問患者身體狀況，若有不適及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師予以對癥處理。對于風(fēng)險(xiǎn)評估評分＞6分的患者，每隔30 min進(jìn)行一次巡房，密切觀察患者生命體征，根據(jù)患者情況制訂護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)對患者的基礎(chǔ)護(hù)理，記錄各項(xiàng)護(hù)理及用藥后患者的生命體征與情緒變化，注意通風(fēng)及環(huán)境衛(wèi)生等，以防止增加其他并發(fā)癥或交叉感染。⑥出院干預(yù)：出院前予以健康指導(dǎo)，告知患者術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)及在家鍛煉、飲食等注意事項(xiàng)。

兩組患者均干預(yù)至出院前1天。

1.3 觀察指標(biāo)

①消化道功能恢復(fù)情況：觀察并記錄兩組患者消化道功能恢復(fù)情況，包括下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、正常飲食時(shí)間及排便時(shí)間。②焦慮、抑郁情況：比較兩組患者護(hù)理前1天和出院前1天的SAS、SDS評分，總分均為100分，得分越高表示患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。③并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肝腎功能異常、消化道出血、傷口感染、腹痛、腹脹、排便困難。④睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[10]評估兩組患者護(hù)理前1 天和出院前1天的睡眠質(zhì)量，共18項(xiàng)，總分為21分，得分＞8分即有睡眠紊亂，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。⑤滿意度：采用李克特量表（Likert scale）在兩組患者出院前1天進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿分5分，5分為滿意，3～4分為一般，＜3分為不滿意，滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道功能恢復(fù)情況的比較

研究組患者下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、正常飲食時(shí)間及排便時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者消化道功能恢復(fù)情況的比較（d，±s）

表1 兩組患者消化道功能恢復(fù)情況的比較（d，±s）

組別研究組（n=5 4）對照組（n=5 4）t值P值2.0 7±0.2 8 3.1 6±0.4 3 1 5.6 0 9＜0.0 5 2.1 2±0.3 3 3.2 7±0.3 7 1 7.0 4 5＜0.0 5 3.4 1±0.3 6 4.5 3±0.4 8 1 3.7 1 7＜0.0 5 4.3 2±0.8 9 5.6 6±0.9 2 7.6 9 2＜0.0 5下床活動(dòng)時(shí)間肛門排氣時(shí)間正常飲食時(shí)間排便時(shí)間

2.2 焦慮、抑郁情況的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評分均較干預(yù)前降低，且研究組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

干預(yù)后4 4.3 5±3.6 9*3 8.4 6±3.5 1*8.4 9 8＜0.0 5 6 6.3 2±2.8 2 6 6.3 5±2.7 9 0.0 5 5 0.9 5 5對照組（n=5 4）研究組（n=5 4）t值P值4 0.1 5±1.7 7*3 4.5 6±1.4 3*1 8.0 5 2＜0.0 5 6 0.2 5±6.1 3 6 0.3 1±6.2 9 0.0 5 0 0.9 6 0 S A S評分干預(yù)前組別干預(yù)后S D S評分干預(yù)前

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均未觀察到肝腎功能異常、消化道出血等并發(fā)癥。研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為7.41%（4/54），與對照組患者的11.11%（6/54）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 睡眠質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者PSQI評分均較干預(yù)前降低，且研究組患者PSQI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者PSQI評分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者PSQI評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別對照組（n=5 4）研究組（n=5 4）t值P值1 3.7 5±5.4 1 1 3.7 6±5.3 4 0.0 0 9 0.9 9 2 1 0.1 8±3.5 5*8.0 4±2.9 2*3.4 2 1＜0.0 5干預(yù)前干預(yù)后

2.5 滿意度的比較

研究組患者滿意度為87.04%（47/54），高于對照組的66.67%（36/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.297，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者的滿意情況[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，消化道腫瘤早期確診率得以提升。早期消化道腫瘤僅局限在黏膜層及黏膜下層，腫瘤細(xì)胞尚未深入浸潤[11]。ESD是通過消化內(nèi)鏡，利用高頻電刀將病變黏膜與正常消化道組織進(jìn)行剝離的一種治療技術(shù)，特點(diǎn)是創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少、病灶切除完全、療效顯著且術(shù)后恢復(fù)快[12-13]，已經(jīng)成為早期消化道癌的常規(guī)治療方法之一。但有研究指出，ESD術(shù)后患者因針對性護(hù)理干預(yù)缺失，預(yù)后效果難以達(dá)到預(yù)期[14]，且腫瘤患者易出現(xiàn)癌因性疲乏[15]，導(dǎo)致患者心理狀態(tài)差[16]，影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至導(dǎo)致患者喪失治療信心從而中斷治療。因此需對患者進(jìn)行積極干預(yù)，以幫助其更好地進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量和心理健康[17-19]。

本研究對患者采取了術(shù)后量化活動(dòng)干預(yù)模式，結(jié)果顯示，研究組患者下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、正常飲食時(shí)間及排便時(shí)間均短于對照組，提示量化活動(dòng)干預(yù)模式可以幫助患者更好地進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)。本次量化活動(dòng)干預(yù)通過密切觀察患者生命體征，加強(qiáng)對患者的基礎(chǔ)護(hù)理，對不同患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，掌握護(hù)理重點(diǎn)，術(shù)后早期予以康復(fù)及活動(dòng)指導(dǎo)，促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)[20]，減少了術(shù)后并發(fā)癥及感染的可能[21]，幫助患者縮短了胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，從而使住院時(shí)間得以縮短。術(shù)后并發(fā)癥，特別是術(shù)后出血[22]及傷口感染，不利于患者樹立治療信心及術(shù)后恢復(fù)，本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況差異不顯著，提示量化活動(dòng)干預(yù)對患者排便困難等并發(fā)癥影響較小。

消化道腫瘤會(huì)影響患者正常生理功能與日常生活，且會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，從而影響治療效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者SAS、SDS評分均低于對照組，提示量化活動(dòng)干預(yù)可以更好地幫助患者減輕焦慮、抑郁等不良情緒。這是因?yàn)樵诹炕顒?dòng)干預(yù)中通過密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬及時(shí)與患者進(jìn)行溝通交流，在與患者溝通交流時(shí)予以正性暗示，解答患者疑惑，清楚患者具體訴求，或者由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行治療，從而有效緩解了患者焦慮、抑郁等情緒，幫助患者樹立治療信心，從而達(dá)到治療效果。焦慮、抑郁等情緒同樣會(huì)影響患者睡眠質(zhì)量，而睡眠質(zhì)量較差的患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也較長[21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者PSQI評分低于對照組，滿意度高于對照組，提示量化活動(dòng)干預(yù)可以幫助患者改善睡眠質(zhì)量，提高滿意度。通過術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的人文關(guān)懷、正性暗示與健康指導(dǎo)，改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，通過注意保持環(huán)境干凈、整潔、通風(fēng)等，為患者提供一個(gè)舒適的住院環(huán)境，夜間患者有需求時(shí)動(dòng)作放輕避免打擾其他患者，為患者提供良好的睡眠環(huán)境，提高患者的睡眠質(zhì)量及治療依從性，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有利于縮短住院時(shí)間。

綜上所述，量化活動(dòng)干預(yù)對早期消化道癌ESD術(shù)后患者干預(yù)效果顯著，可以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者睡眠質(zhì)量，利于患者預(yù)后，臨床建議推廣應(yīng)用。