王永波，王永琳，王培霞，張清君

鄭州大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，鄭州 450000

快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是以促進患者術后恢復、降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險的一系列圍手術期多學科、多技術共同參與的綜合措施[1-3]。FTS以促進患者術后恢復、為患者提供更為全面的醫(yī)療服務、最大限度地減輕患者心理與生理痛苦為主要宗旨[4-6]。近年來，F(xiàn)TS開始逐漸應用于多種疾病的外科治療中，獲得了理想效果。甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。甲狀腺癌的治療以手術切除為主，但術后易發(fā)生聲音嘶啞、相關激素水平改變等，甚至可能出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，對患者的生理、心理造成嚴重不良影響[7-8]。為提高甲狀腺癌手術患者的圍手術期管理水平，促進患者的術后恢復，改善患者圍手術期心理狀態(tài)和生活質量，本研究將FTS理念引入甲狀腺癌圍手術期的臨床管理中，探討FTS理念在甲狀腺癌圍手術期患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受手術治療的甲狀腺癌患者。納入標準：①首次接受甲狀腺癌手術治療；②經(jīng)手術病理檢查確診為甲狀腺癌；③病歷資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②生存期＜3個月；③合并慢性疼痛、免疫功能異常、嚴重營養(yǎng)不良；④既往3個月內接受過放化療；⑤有精神科疾病、認知功能障礙、溝通障礙、肢體活動受限；⑥有手術禁忌證；⑦處于妊娠期、哺乳期等特殊生理時期；⑧疼痛閾值異常，有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物長期應用史、酗酒史、吸毒史。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入150例甲狀腺癌患者，依據(jù)圍手術期干預方法的不同分為常規(guī)組和觀察組，每組75例，常規(guī)組患者圍手術期給予常規(guī)管理干預，觀察組患者圍手術期給予FTS管理。常規(guī)組中，男26例，女49例；年齡34～62歲，平均（48.92±8.71）歲；文化程度：初中及以下13例，高中41例，大學及以上21例。觀察組中，男 27例，女 48例；年齡 33～64歲，平均（49.02±9.04）歲；文化程度：初中及以下14例，高中39例，大學及以上22例。兩組患者性別、年齡和文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

常規(guī)組患者圍手術期給予常規(guī)管理干預，主要包括入院指導，術前訪視及宣教、術前12 h常規(guī)禁食、術前6 h常規(guī)禁飲，術中不進行保溫及補液干預，術后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、術后72 h開始常規(guī)下床活動等，出院前給予常規(guī)出院指導。干預時間從入院至出院。

觀察組患者圍手術期給予FTS管理，依據(jù)《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）》[1]制訂具體管理措施，組建FTS管理小組，包括主任醫(yī)師1名為FTS小組組長，甲狀腺外科醫(yī)護人員20名、手術室醫(yī)護人員4名、麻醉醫(yī)師2名、精神科醫(yī)師1名（不固定）均為FTS小組成員。FTS管理的具體措施包括術前管理、術中管理、術后管理3個方面。①術前管理：a.雙向式宣教與心理干預，向患者及家屬講解甲狀腺癌相關知識、手術治療優(yōu)勢等，說明手術過程、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應對預案；講解過程中注意與患者溝通，同時評估患者的心理狀態(tài)，尋找患者心理癥結，有針對性地給予心理干預；向患者及家屬說明院內設施、設備及使用方法，特別是呼叫設備的使用方法；講解用語以患者可接受為標準，根據(jù)患者的個人情況給予耐心講解和解答；給予術前評估，將有高危因素的患者盡量安排在距離醫(yī)護辦公室較近的病房，必要時提前準備好床旁急救設備。b.生理準備，根據(jù)患者情況給予指導，包括禁煙禁酒、禁濃茶和咖啡，避免食用辛辣、生冷等刺激性食物，囑患者注意保暖以降低上呼吸道感染風險，幫助患者將生理狀態(tài)調整至最佳水平以接受手術。c.體位指導，術前1天，指導患者開展頸部過伸位練習3次，第1次練習10 min，第2次練習20 min，第3次練習30 min，使患者能夠適應術中體位，預防術后頸部不適，對原有頸肩不適的患者給予軟墊保護并記錄在案，便于術中給予必要的保護。d.FTS能量補充，術前2 h由醫(yī)師、麻醉師評估后給予能量合劑200 ml口服，與麻醉師合作，將禁飲時間由6 h縮短為2 h。e.睡眠干預，術前1天的21：00后，盡量避免相關治療操作，根據(jù)患者日常睡眠狀態(tài)進行干預，必要時通過溫水泡腳、舒緩音樂、香熏等方式促進患者睡眠；對入睡困難的患者遵醫(yī)囑給予藥物助眠。f.排便訓練，術前1天指導患者開展床上排便訓練，使患者能夠提前適應術后床上排便體位。②術中管理：術中的輸液總量控制在1000 ml以內，輸注液體加溫至35℃，對體重指數(shù)偏低、女性、特別怕冷的患者給予必要保溫干預；術中無特殊情況下不予留置尿管操作。③術后管理：a.早期給枕，全身麻醉患者于術后完全清醒、生命體征平穩(wěn)的情況下早期給枕，能夠提高患者的舒適度，注意根據(jù)患者頸肩距離調整枕頭高度，避免肩部過度壓迫造成的不適。b.早期恢復進食，術后6 h觀察患者有無惡心嘔吐等不良反應，且意識完全清醒后，可開始恢復進少量流食，術后8 h視患者狀態(tài)可開始進半流食。c.引流液觀察，使用負壓引流球布袋，使用引流液顏色卡比對，以及時發(fā)現(xiàn)問題。d.下肢靜脈血栓的預防，術后當天患者回病房后開始被動活動下肢；待患者完全清醒后給予及早翻身，術后第1天鼓勵并輔助患者下床活動，以防止深靜脈血栓形成；對于原有凝血功能亢進的患者術后及時給予相關評估，遵醫(yī)囑給予專項預防性用藥。e.甲狀旁腺功能監(jiān)測，接受甲狀腺全切術的患者于術后第1天晨起抽取空腹靜脈血，檢測甲狀旁腺激素、血鈣含量，根據(jù)檢查結果給予葡萄糖酸鈣補充。f.疼痛管理，通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]評估患者的疼痛程度，給予物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛等處理，不應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。g.早期功能訓練，術后第2天，指導患者開展功能訓練。h.出院指導，向患者說明院外注意事項、復診時間、復診注意事項及正確觀察術后癥狀的方法及標準。干預時間從入院至出院。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術相關指標，包括術后下床時間、首次進流食時間、首次功能訓練時間和住院時間。②術后12、24、48 h，采用VAS評估兩組患者的疼痛程度，總分0～10分，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛。③干預前后，采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[10]評估兩組患者的心理狀態(tài)，SAS評分＜50分表示無焦慮，SDS評分＜53分表示無抑郁，評分越高表示焦慮、抑郁越嚴重。④干預前后，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）[11]評估兩組患者的生活質量，包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能5個維度，各維度滿分均為100分，評分越高表示生活質量越高。⑤比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、一過性喉返神經(jīng)麻痹、皮下積液、一過性甲狀旁腺功能低下。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者術后下床時間、首次進流食時間、首次功能訓練時間和住院時間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 疼痛程度的比較

術后12、24、48 h，觀察組患者的VAS評分均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 術后不同時間兩組患者VAS評分的比較（±s）

表2 術后不同時間兩組患者VAS評分的比較（±s）

組別常規(guī)組（n=7 5）觀察組（n=7 5）t值P值5.9 1±0.8 2 4.2 3±0.7 1 1 3.4 1 4 0.0 0 0 3.2 4±0.6 1 2.1 3±0.4 2 1 2.9 8 0 0.0 0 0 2.8 5±0.4 6 1.0 3±0.3 4 2 7.5 5 5 0.0 0 0術后1 2 h 術后2 4 h 術后4 8 h

2.3 心理狀態(tài)的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者SAS、SDS評分均明顯低于本組干預前，且觀察組患者SAS、SDS評分均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較

2.4 生活質量的比較

干預前，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能評分均明顯高于本組干預前，且觀察組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能評分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但兩組患者認知功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較

2.5 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.33%（7/75），明顯低于常規(guī)組患者的34.67%（26/75），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.025，P=0.000），其中皮下積液給予局部抽液處理后恢復，其他并發(fā)癥均自行緩解，最長緩解時間為3個月。（表5）

表5 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

甲狀腺癌為臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的1%左右[12]，其發(fā)病率在全球范圍內呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢[13-14]。手術治療是甲狀腺癌主要治療方式，但甲狀腺的解剖結構較為特殊，分布著豐富的血管和神經(jīng)，頸部手術切口也會影響美觀[15-16]。甲狀腺癌患者術后可出現(xiàn)切口瘢痕及相關應激反應，使患者的生理、心理均承受較大的負擔，不利于患者的術后恢復[17-19]。FTS是通過科學性研究及經(jīng)驗總結制訂的促進手術患者術后恢復、多學科共同參與的綜合管理方案。中國FTS已經(jīng)應用于多種疾病的外科手術中。

基于FTS制訂的甲狀腺癌手術臨床管理措施，加強了對患者心理的評估與干預，能夠有效緩解患者的圍手術期負性情緒。詳細的雙向式宣教能夠及時正確地解答患者疑問，輔助緩解患者心理壓力，并可使患者獲得正確、客觀的疾病知識和手術知識。術前1天對患者進行頸部過伸位及手術體位訓練，能夠使患者在心理與生理上對手術體位形成適應感，有效降低患者術后被迫體位造成的并發(fā)癥。與既往常規(guī)管理干預方法不同，縮短術前禁飲禁食時間且術后及早恢復飲食，可減輕患者胃腸系統(tǒng)的應激反應，對患者內分泌系統(tǒng)的干擾更小，可輔助改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)繼而增強患者的術后免疫功能，為術后恢復及提高免疫功能拮抗腫瘤的能力奠定良好基礎。術后早枕能夠有效提高患者的舒適度。疼痛干預能夠減輕術后疼痛誘發(fā)的一系列應激反應，促進患者的術后恢復。監(jiān)測甲狀旁腺功能可盡早發(fā)現(xiàn)術后甲狀旁腺功能低下，而盡早干預能夠降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。引流液顏色比對卡有利于盡早發(fā)現(xiàn)乳糜漏、淋巴漏等術后并發(fā)癥的發(fā)生，為及時處理提供了必要保障。術后早期床上活動與功能訓練可在一定程度上減輕頸部傷口瘢痕、粘連情況，避免淋巴結清掃后淋巴回流受阻。

本研究結果表明，觀察組患者術后12、24、48 h的VAS評分均明顯低于常規(guī)組，提示FTS能夠有效緩解甲狀腺癌患者的術后疼痛程度，且不應用阿片類鎮(zhèn)痛藥物可降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組患者術后下床時間、首次進流食時間、首次功能訓練時間和住院時間均明顯短于常規(guī)組，表明FTS縮短了患者的術后恢復時間，提高了恢復水平，且對預防術后復發(fā)有積極作用。郭程和葉進[20]研究認為，F(xiàn)TS能夠縮短患者的術后恢復進程，與本研究結果相符。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者的SAS、SDS評分均明顯低于常規(guī)組，表明FTS能夠有效改善患者的心理狀態(tài)，對提高患者的配合度、自我管理水平均有積極作用。此外，本研究結果顯示，干預后，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能評分均明顯高于本組干預前，且觀察組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能評分均明顯高于常規(guī)組，提示手術治療能夠有效改善甲狀腺癌患者的生活質量，F(xiàn)TS可進一步提高甲狀腺癌患者的生活質量，兩組患者認知功能評分在管理前后均無統(tǒng)計學差異主要與甲狀腺癌對患者認知功能的影響較小相關。本研究觀察組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，提示FTS可降低甲狀腺癌術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，F(xiàn)TS能夠促進甲狀腺癌患者的術后恢復，改善患者圍手術期心理狀態(tài)和生活質量。