潘陳彬，魏賢振，鄭 曉，甘宜邈，周凌峰

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

股骨頭壞死（femoral head necrosis，ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死，是指股骨頭靜脈淤滯、動(dòng)脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡，并隨后發(fā)生的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病[1-3]。股骨頭壞死是臨床常見病、多發(fā)病，且病情發(fā)展快，如不及時(shí)治療，大部分患者會(huì)在1～4年內(nèi)出現(xiàn)股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-6]。中醫(yī)藥在早中期股骨頭壞死的治療方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因其創(chuàng)傷小，副作用少，患者更易于接受。電針髀關(guān)、居髎、足五里與陰廉治療股骨頭壞死已在臨床運(yùn)用十余年，經(jīng)臨床研究證實(shí)療效確切[7]。動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（mobilization with movement，MWM）是由新西蘭的物理治療師Brain R Mulligan提出的“澳式手法”，是一種安全有效的康復(fù)治療技術(shù)[8]。本研究采用電針結(jié)合動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療早中期股骨頭壞死患者，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版）》[9]診斷，根據(jù)國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(Association Research Circulation Osseous，ARCO)的分期標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行分期判定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）ARCO分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期；（3）治療前2周內(nèi)未服用任何藥物；（4）治療前2周內(nèi)未進(jìn)行任何理療、針灸等治療；（5）年齡18～70歲；（6）自愿參加本次臨床研究，簽署知情同意書并能積極配合治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）合并有心血管、腦血管和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。唬?）精神病患者；（4）未按要求治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 研究對(duì)象 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：2019 SHL-KYYS-36。選取2019年1月至2020年9月由我院康復(fù)科、骨傷科、風(fēng)濕科門診及住院部收治的早中期ONFH患者66例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各33例。

2 方法

2.1 治療組 采用電針結(jié)合髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。

2.1.1 電針 患者平臥位，暴露髖部皮膚，取髀關(guān)、居髎、足五里與陰廉，用75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒局部皮膚。取一次性無菌針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，Φ0.4 mm，長(zhǎng)度75 mm），于患側(cè)采用夾持法進(jìn)針，予平補(bǔ)平瀉手法，四穴直刺1.5～2寸，至局部有酸脹感。得氣后接通BT-701型電針儀，將髀關(guān)與居髎、足五里與陰廉各接連為一組電針，用疏密波刺激電流，輸出大小以患者感覺合適為度，時(shí)間每次45～60 min，每周治療2次，3個(gè)月為1個(gè)療程。

2.1.2 髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（1）仰臥位側(cè)向牽引髖關(guān)節(jié)（改善外展）：患者仰臥位，對(duì)側(cè)下肢外展屈膝，小腿置于治療床邊緣下垂。患側(cè)髖關(guān)節(jié)微屈，處于關(guān)節(jié)松弛位，治療者用治療帶沿股骨線進(jìn)行長(zhǎng)軸牽引。維持牽引，并帶動(dòng)髖關(guān)節(jié)做外展或內(nèi)收動(dòng)作。終末端加壓。（2）仰臥位向外分離牽引髖關(guān)節(jié)（改善屈曲）：患者仰臥位，患側(cè)屈髖90°，屈膝并將小腿放在治療者的肩上，對(duì)側(cè)下肢伸直，雙手五指交叉抱住大腿近端。治療者面向患者站立于患側(cè)，上身稍向前彎曲，肩部放在患側(cè)的小腿下，雙手五指交叉抱住大腿近端。治療者上身后傾，雙手同時(shí)用力將股骨向足部方向牽拉。（3）仰臥位向外分離牽引髖關(guān)節(jié)（改善內(nèi)旋）：患者仰臥位，屈髖屈膝，治療帶環(huán)繞在治療者和患者大腿上半部，接近髖關(guān)節(jié)。治療者外側(cè)手肘靠在自己的腹股溝處，外側(cè)手放于患髖髂骨外側(cè)，前臂在治療帶內(nèi)，內(nèi)側(cè)手放于患側(cè)膝關(guān)節(jié)。治療者外側(cè)水平滑動(dòng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)，固定骨盆，患者主動(dòng)進(jìn)行內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，并向外轉(zhuǎn)動(dòng)足跟。注意患者膝關(guān)節(jié)情況，無問題屈膝，有則固定大腿。（4）“4”字髖關(guān)節(jié)松動(dòng)（維持關(guān)節(jié)松動(dòng)）：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖屈膝，足放在對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)上。呈“4”字狀，健側(cè)下肢伸直。治療者面向患者站立于患側(cè)，上方手放在對(duì)側(cè)骨盆上，下方手放在患側(cè)膝關(guān)節(jié)。治療者上方手固定，下方手將膝關(guān)節(jié)向下擺動(dòng)。（5）神經(jīng)張力學(xué)治療：患者側(cè)臥位，低頭彎腰抱膝，被動(dòng)進(jìn)行股神經(jīng)松動(dòng)。根據(jù)患者癥狀主次選擇松動(dòng)手法，以上每個(gè)動(dòng)作5～8次為1組，每日2～3組，每周治療2 d。

2.2 對(duì)照組 采用電針結(jié)合功能鍛煉治療。

2.2.1 電針 電針治療操作、療程均同治療組。

2.2.2 功能鍛煉 指導(dǎo)患者進(jìn)行自我功能鍛煉[11]，包括扶物下蹲法、患肢擺動(dòng)法、屈髖法、開合法、蹬空屈伸法、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法等，5～10 min，以功能受限嚴(yán)重一側(cè)為主。每日2～3組，每周2 d。治療者督促指導(dǎo)患者完成自我功能鍛煉。

兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo) 治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月觀察兩組患者VAS視覺疼痛評(píng)分[12]、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[13]。完成治療后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，觀察兩組復(fù)發(fā)情況。

2.3.1 髖部VAS評(píng)分 VAS評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。無痛：VAS評(píng)分0分；輕微疼痛：VAS評(píng)分≤3分；疼痛中等，可耐受，但影響睡眠：VAS評(píng)分＞3分，≤6分；疼痛明顯，影響日常生活，無法承受：VAS評(píng)分＞6分，≤10分。

2.3.2 Harris評(píng)分 Harris評(píng)分包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4項(xiàng)，共計(jì)100分，得分越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好[13]。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：Harris評(píng)分≥90分；良：Harris評(píng)分≥80分，＜90分；中：Harris評(píng)分≥70分，＜80分;差：Harris評(píng)分＜70分[13]。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。統(tǒng)計(jì)描述：計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)數(shù)資料則采用百分比表示。統(tǒng)計(jì)推斷：計(jì)量資料組間比較依據(jù)資料特點(diǎn)選用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)等；重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多時(shí)間點(diǎn)、重復(fù)測(cè)量的等級(jí)資料采用廣義估計(jì)方程檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)分析檢驗(yàn)均采用雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

3 結(jié)果

3.1 基線資料 本研究共納入病例72例（治療組35例，對(duì)照組37例），截至2021年11月有66例完成治療及6個(gè)月隨訪。治療組脫落2例，對(duì)照組脫落4例，脫落率為8.33%（6/72）。治療組患者年齡31～70歲，病程0.5～96個(gè)月。對(duì)照組患者年齡29～70歲，病程0.5～84個(gè)月。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

3.2 兩組患者臨床療效比較（1）組間比較：Wald χ2=10.212，P=0.001＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組療效不同。參數(shù)估計(jì)結(jié)果OR=e-1.620=0.198，95%置信區(qū)間（e-2.613，e-0.626）為（0.073，0.535），可認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。（2）重復(fù)測(cè)量時(shí)間比較：Waldχ2=24.508，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同時(shí)間點(diǎn)的療效不同。與治療6個(gè)月比較，治療前、治療3個(gè)月的概率分別為0.000、0.004，OR值分別為2.910、1.506，表明隨著治療時(shí)間的增加，治療的效果越來越好。治療3個(gè)月后，治療組優(yōu)良率為63.64%，對(duì)照組優(yōu)良率為33.33%；治療6個(gè)月后，治療組優(yōu)良率為75.76%，對(duì)照組優(yōu)良率為39.39%。兩組患者治療后優(yōu)良率均高于治療前，且治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2～3）

表2 廣義估計(jì)方程（GEE）模型估計(jì)結(jié)果

3.3 兩組患者VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者VAS評(píng)分整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.926，P=0.000），即存在分組效應(yīng)，且治療組患者治療3個(gè)月、6個(gè)月后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；所有患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=488.379，P=0.000），即存在時(shí)間效應(yīng)，兩組均如此，且兩組患者治療后VAS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)（P＜0.05）；時(shí)間與組別存在交互效應(yīng)（F=24.047，P=0.000），說明兩組患者VAS評(píng)分隨時(shí)間變化而降低。（見表4、圖1）

圖1 VAS 評(píng)分交互效應(yīng)輪廓圖

表4 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（，分）

注：F時(shí)間主效應(yīng)=488.379，P時(shí)間主效應(yīng)=0.000；F分組主效應(yīng)=13.926，P分組主效應(yīng)=0.000；F交互效應(yīng)=24.047，P交互效應(yīng)=0.000；與治療前比較，aP=0.000

3.4 兩組患者Harris評(píng)分比較 兩組患者治療前Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者Harris評(píng)分整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.642，P=0.012），即存在分組效應(yīng)，且治療組患者治療3個(gè)月、6個(gè)月后Harris評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；所有患者不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=164.503，P=0.000），即存在時(shí)間效應(yīng)，兩組均如此，且兩組患者治療后Harris評(píng)分均呈升高趨勢(shì)（P＜0.05）；時(shí)間與組別存在交互效應(yīng)（F=8.338，P=0.001），說明兩組患者Harris評(píng)分隨時(shí)間變化而升高。（見表5、圖2）

表5 兩組患者治療前后Harris 評(píng)分比較（，分）

表5 兩組患者治療前后Harris 評(píng)分比較（，分）

注：F時(shí)間主效應(yīng)=164.503，P時(shí)間主效應(yīng)=0.000；F分組主效應(yīng)=6.642，P分組主效應(yīng)=0.012；F交互效應(yīng)=8.338，P交互效應(yīng)=0.001；與治療前比較，aP=0.000

圖2 Harris 評(píng)分交互效應(yīng)輪廓圖

表3 兩組患者臨床療效比較

3.5 安全性評(píng)價(jià) 參與臨床試驗(yàn)的患者完成治療后，均未出現(xiàn)明顯不適癥狀，亦無其他不良事件發(fā)生。

3.6 隨訪 治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)隨訪，治療組復(fù)發(fā)病例2例，1例最終選擇行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)照組復(fù)發(fā)病例5例，2例最終選擇行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4 討論

早中期股骨頭壞死患者因疼痛會(huì)減少關(guān)節(jié)活動(dòng)來避免癥狀出現(xiàn)，久而久之，髖關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)組織纖維增生，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮，以及微循環(huán)障礙等現(xiàn)象[14]。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)主要遵循的治療原則為不產(chǎn)生疼痛反應(yīng)、需患者主動(dòng)參與、立即起效[15-16]。在進(jìn)行動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的治療過程中，術(shù)者應(yīng)遵循“凹凸定律”的基本原理來確定關(guān)節(jié)面運(yùn)動(dòng)的方向，并根據(jù)患者疼痛程度情況隨時(shí)改變手法施力的大小和方向，持續(xù)適當(dāng)滑動(dòng)。將松動(dòng)技巧與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，牽伸髖周圍的肌肉組織及肌腱，可增加患者本體感覺的輸入，抑制痛覺傳導(dǎo)通路，最大程度地激活患者髖周肌群。因治療時(shí)無痛，患者易于接受，治療過程中易產(chǎn)生舒適感，達(dá)到治療效果累加，并能逐步提高痛閾，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能使改善的關(guān)節(jié)狀態(tài)得到保持[17-19]。

股骨頭壞死屬于中醫(yī)學(xué)中“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇，因肝腎虧虛，復(fù)受風(fēng)寒濕等外邪的侵襲，經(jīng)脈受阻，筋骨失于濡養(yǎng)而發(fā)病。血行障礙加重，股骨頭壞死再生和修復(fù)能力日漸減退，從而加速本病進(jìn)程。故治療上以補(bǔ)益肝腎，溫經(jīng)補(bǔ)陽，行氣活血，舒筋通絡(luò)為主。髀關(guān)穴屬足陽明胃經(jīng)，《針灸大成》言其“主腰痛，足麻木，膝寒不仁，痿痹，股內(nèi)筋絡(luò)急，不屈伸”。胃經(jīng)多氣多血，“主潤(rùn)宗筋”，針刺髀關(guān)可理氣行血，推動(dòng)下肢氣血運(yùn)行，舒筋活絡(luò)止痛[20]。居髎穴屬足少陽膽經(jīng)，為陽蹺、足少陽交會(huì)穴[21]，為氣機(jī)升降之樞紐，兼具足少陽膽經(jīng)與陽蹺脈之功效，故此穴有“扶陽”的作用[22]。針刺居髎穴可溫陽行氣，活血通痹，濡養(yǎng)筋骨，通利關(guān)節(jié)。足五里、陰廉均隸屬于足厥陰肝經(jīng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝藏血主筋爪”，肝氣郁遏，血脈不通，則筋脈骨節(jié)失養(yǎng)。針刺足五里與陰廉可養(yǎng)肝疏肝，行氣理血，通經(jīng)活絡(luò)。經(jīng)筋和，則髖部疾病去[23]。髀關(guān)、居髎、足五里與陰廉均位于髖部，針刺此四穴可直達(dá)病所，共奏行氣活血、濡養(yǎng)筋脈、舒筋通絡(luò)之效，從而激發(fā)髖關(guān)節(jié)周圍經(jīng)氣，使血流增加，恢復(fù)正常氣血運(yùn)行，改善股骨頭供血，激發(fā)生骨細(xì)胞活性。

電針治療在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其是在關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善方面更具有特色。電針通過一定頻率的電波對(duì)相關(guān)穴位進(jìn)行刺激，引起電位變化和空化效應(yīng)，活化細(xì)胞和組織，促進(jìn)細(xì)胞增殖和組織生長(zhǎng)，從而改善髖關(guān)節(jié)血流量，恢復(fù)組織血液灌注，改善局部微循環(huán)，消除炎癥介質(zhì)，抑制傷害性信息的傳導(dǎo)，緩解肌痙攣，從而減輕或消除疼痛。同時(shí)電針能降低患者血清中骨鈣素含量，抑制骨吸收、骨細(xì)胞凋亡、促進(jìn)骨壞死修復(fù)，從而避免疾病進(jìn)一步惡化[24-26]。

本研究中治療組患者予電針結(jié)合動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，對(duì)照組患者予電針及自我功能鍛煉。2個(gè)療程后，兩組患者的VAS評(píng)分均隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，Harris評(píng)分逐漸升高。說明兩組患者經(jīng)治療后，髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度均得到明顯改善，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸改善。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，VAS評(píng)分、Harris評(píng)分“時(shí)間”因素與“組別”因素之間均存在交互作用，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析顯示，在VAS評(píng)分方面，治療2個(gè)療程后，治療組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說明治療組患者緩解疼痛療效優(yōu)于對(duì)照組。Harris評(píng)分方面，治療2個(gè)療程后，治療組患者Harris評(píng)分高于對(duì)照組，說明治療組患者髖關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況優(yōu)于對(duì)照組。治療組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，說明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。完成治療后隨訪6個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)病例2例，最終1例患者選擇行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)照組復(fù)發(fā)病例5例，最終2例患者選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。電針結(jié)合動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療早中期股骨頭壞死，其通過激活髖周肌群，增加髖關(guān)節(jié)血流量，促進(jìn)局部微循環(huán)，改善股骨頭供血，消除炎癥介質(zhì)，從而有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。電針治療結(jié)合自我功能鍛煉治療早中期股骨頭壞死，能有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，但患者自我功能鍛煉以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，不能有效的牽伸髖周圍的肌肉組織及肌腱，患者髖周肌群不能得到有效激活，故在改善髖關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度上，療效不甚滿意。

綜上所述，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)兼具主被動(dòng)技術(shù)特點(diǎn)，應(yīng)用于治療關(guān)節(jié)疾病具有其獨(dú)特的治療效果，與電針相結(jié)合治療早中期股骨頭壞死更具有相互促進(jìn)作用，能有效緩解患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善髖關(guān)節(jié)功能，安全有效，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究仍存在不足之處，如納入的樣本量相對(duì)較少，觀察指標(biāo)有待完善，因此需要后續(xù)增加樣本量及完善、細(xì)化觀察指標(biāo)，進(jìn)一步研究，提供可靠的臨床證據(jù)。