鄧甜甜，王 星，李 俠

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

“伏邪”之名始見于吳又可的《瘟疫論》，此前多沿用《傷寒雜病論》的“伏氣”稱謂[1]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》《素問·瘧論篇》等有云：“冬傷于寒，春必溫病”[1]；“冬不藏精，春必病溫”[1]；“溫瘧者，得之冬中于風(fēng)……此病藏于腎，其氣先從內(nèi)出之于外也”[1]。指出了伏邪的特點為伏而后發(fā)，致病的關(guān)鍵在于正虛精虧。明清時期對伏邪疾病的病因、病機、臨床表現(xiàn)、治療的認(rèn)識較前期更加深入[2]。

近年來，伏邪理論引起越來越多的學(xué)者重視，被廣泛應(yīng)用于多種疑難病的診治。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者通過對伏邪為病的深入研究，借助現(xiàn)代科學(xué)檢驗手段，將艾滋病、乙型病毒性肝炎、慢性腎炎、帶狀皰疹、腫瘤、婦科炎癥等疾病納入了伏邪疾病范疇[3]。比如IgA腎?。↖gAN），亞洲人高發(fā)，有15%～30%的患者為難治性腎病[4]，具有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的伏邪致病的特征。少陽是正邪相爭之地，為表里樞機，當(dāng)遇誘因引動或溫補托法治療后，伏邪向外轉(zhuǎn)出時，常可出現(xiàn)少陽正邪相爭之候。結(jié)局或為正勝邪退從太陽而解，或相爭太過傳至陽明病情加重，或治療不當(dāng)致邪氣再次潛伏三陰。此階段病情的演變很大程度上決定了預(yù)后，需要牢牢把握這一治療時機。因此，在伏邪病的治療與其發(fā)病機制的闡釋中少陽均具有特殊意義。李俠教授（以下尊稱李師），碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30余年，從六經(jīng)體系進行辨證論治，對慢性腎臟病的中醫(yī)治療頗有心得，尤擅于在伏邪理論指導(dǎo)下治療IgAN，臨床療效顯著[5]。筆者有幸?guī)煆睦顜?，今將李師從少陽論治伏邪疾病的?jīng)驗總結(jié)如下。

1 少陽為樞

“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[2]?！端貑枴り庩栯x合論篇》指出三陽以少陽為樞，“太陽為開”主一身之表、司汗孔開闔，布散衛(wèi)陽，在感受外邪時太陽首先發(fā)病?！氨咎柌〔唤?，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱”[6]，太陽病不解，邪氣可內(nèi)傳至少陽?！胺窈鷾眩收邔訇柮鳌盵6]，“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳”[6]，少陽可再傳至陽明，而陽明則無所復(fù)傳。

少陽又是氣機升降、津液布散、水谷精微轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~。少陽為初生之陽，內(nèi)含春生之氣，可溫煦長養(yǎng)、啟振陽氣?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》云：“逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變”[2]。少陽膽氣不生，猶如木不逢春，肝氣不得升發(fā)，氣機郁而不舒。手少陽經(jīng)遍屬三焦[7]，三焦“主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”[8]，“三焦通則內(nèi)外左右上下皆通”[9]，是人體氣機升降出入的樞紐，津液、清氣、水谷之氣、腎中精氣皆依賴三焦布散于全身，濡養(yǎng)四肢百骸。上焦如霧，布散全身；中焦如漚，受氣取汁化血、化精微、泌糟粕；下焦如瀆，主排泄糟粕，為肝腎所居，內(nèi)藏精血。由此可見，三焦為氣道、液道、谷道，是氣機升降出入、津液輸布、水谷精微運化的中樞要道。因此李師認(rèn)為，不論從少陽本經(jīng)還是從所系臟腑來看，少陽都有著起承轉(zhuǎn)合的重要作用。

2 伏邪致病

伏邪致病具有感而后發(fā)、反復(fù)發(fā)作的特點[10]。如《靈樞·邪氣藏腑病形》所云：“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情”[2]，邪氣潛伏入人體內(nèi)，遇外感或內(nèi)傷等誘因時才可發(fā)作?！胺渲T病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”[11]可引發(fā)伏邪的病因繁多，通過現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)檢測到的病原微生物、代謝產(chǎn)物等也可作為伏邪，如病毒性肝炎、支氣管哮喘、痛風(fēng)等都屬于伏邪疾病范疇[12]。清·劉吉人在《伏邪新書》中指出：“有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復(fù)作者亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪。”[13]故失治誤治也可致邪伏。“邪與氣血混成一所，汗、吐、下無能分其邪”[14]，日久與痰瘀膠結(jié)，形成有形病巢[15]，使正氣不能識別，正所謂“如鳥棲巢，如獸藏穴”[16]。這種病巢“營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及”[16]。因此伏邪往往難以根治，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。若慢性疾病呈進展?fàn)顟B(tài)，沒有明顯的緩解期、遷延期、急性發(fā)作期，則不符合反復(fù)發(fā)作的特點，不屬于伏邪疾病。

李師認(rèn)為，伏邪的產(chǎn)生與發(fā)病具有一定條件。“正氣存內(nèi)，邪不可干?！盵2]正虛是伏邪為病的基礎(chǔ)[17]。當(dāng)正氣不能抵御邪氣或驅(qū)邪外出，邪氣則可潛伏。在正氣來復(fù)、邪氣積聚旺盛、或遇外感邪氣引動、七情飲食勞倦等情況下，疾病就會發(fā)作。

3 少陽在伏邪轉(zhuǎn)出中的意義

3.1 伏邪經(jīng)少陽而發(fā)伏邪伏于三陰而發(fā)于三陽[10]，誘因可引動邪氣外發(fā)。柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分姓f：“伏溫由陰而出于陽，于病機為順。若病發(fā)于陰，而即潰于陰，不達(dá)于陽，此病機為逆”[18]，當(dāng)邪氣由陰經(jīng)轉(zhuǎn)出于陽經(jīng)，正氣就有了與之抗?fàn)幍臋C會，若邪氣久伏不發(fā)，則“如煙之漸熏，水之漸積”[19]，暗耗正氣，日久則危殆矣。少陽經(jīng)作為三陽經(jīng)之樞，為正邪相爭之地。且少陽含生發(fā)之氣，可托伏邪外出，如葉天士所說：“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也”[19]。李師認(rèn)為，伏邪疾病常于春季加重，是由于冬季感受外邪后因腎精虧虛，邪氣潛入不出，到了春天才隨少陽之氣升騰外發(fā)。

3.2 正氣助少陽托邪“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”[2]。心腎屬少陰，統(tǒng)水火，內(nèi)含元陰元陽，為陰陽樞要，位于太陰厥陰之間，外可與太陰合病，內(nèi)可傳于厥陰?！吧w謂冬傷寒則春病溫，惟藏精者足以避之”[20]，腎中蘊含先天之精，可以化生陰陽，為一身之根本。葉天士、柳寶詒、王孟英等諸多醫(yī)家認(rèn)為邪伏之地在少陰[18-19]，龐安時在《傷寒總病論》中指出：“伏氣為病，謂非時有暴寒而中人，伏毒氣于少陰經(jīng)，始雖不病，旬月乃發(fā)”[21]。葉天士認(rèn)為：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”[14]，邪氣久居不去，入于血絡(luò)，可與痰瘀互結(jié)于厥陰，猶如蟲蛇在洞，藥石難以直達(dá)，治療當(dāng)以引邪外出為主。伏邪外發(fā)需要充足的正氣作為動力。壯者邪不能居，伏邪之所以潛伏于人體久而不發(fā)，源于正氣不足不能助少陽托邪外出。肺脾皆屬太陰，為后天之本。肺為氣之主，脾主衛(wèi)氣[22]，邪氣侵入之時，邪正相爭與否，由太陰之氣是否充足所決定。陽化氣，陰成形，人身之氣要靠腎經(jīng)之陽氣的溫煦，因此李師指出，少陰、太陰之正氣在托邪外出中起著關(guān)鍵的作用。如果將伏邪比喻為一駕馬車，車為邪氣，正氣為糧草，而少陽就是馬，只有糧草充足，馬匹有力，才能帶動馬車前進。

3.3 邪發(fā)少陽多化熱《素問·六微旨大論篇》云：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰?！盵2]少陽經(jīng)本火標(biāo)陽[23]，標(biāo)本同氣，張景岳在《類經(jīng)·標(biāo)本類》中指出：“二氣之標(biāo)本同，故經(jīng)病之化皆從乎本”[24]，故少陽病只見熱證而無寒證。邪氣借由少陽而發(fā)，必受少陽火氣影響，伏邪溫病初始癥狀多見里熱證，李師在治療時以清解少陽為主，如葉天士所說：“寒邪深伏，已經(jīng)化熱。昔賢以黃芩湯為主方，苦寒直清里熱，熱伏于陰，苦味堅陰乃正治也”[19]。

3.4 疾病轉(zhuǎn)歸在少陽《難經(jīng)·五十八難》云：“溫病之脈，行在諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動也，各隨其經(jīng)所在而取之。”[8]邪氣轉(zhuǎn)出至少陽經(jīng)后，正邪在少陽相爭，也可傳太陽、陽明，邪氣傳至何經(jīng)，則臨床顯現(xiàn)何證，治療需隨證加減?！疤柌“l(fā)熱而渴為溫病，是少陰伏邪出于太陽，以其熱從內(nèi)發(fā)?！盵19]若正勝邪退病可從太陽解；若正盛邪實相爭太過，病情加重，可見“溫邪化熱外出，其熏蒸于氣分者，為煩熱、口渴等證”[18]的陽明經(jīng)證。當(dāng)正氣不足以抗邪或驅(qū)邪不盡，邪氣會重陷三陰經(jīng)，繼續(xù)潛伏；當(dāng)正氣來復(fù)，或遇誘因引動，邪氣可再度轉(zhuǎn)出少陽，循環(huán)往復(fù)，疾病反復(fù)發(fā)作。

4 從少陽入手治療伏邪疾病

4.1 清解少陽少陽在伏邪的轉(zhuǎn)出中處于中樞地位，如張石頑所說：“伏邪自內(nèi)達(dá)表，必先少陽經(jīng)始”[18]，少陽是邪氣由三陰發(fā)至三陽的必經(jīng)之地，正邪在少陽經(jīng)的斗爭在一定程度上影響了疾病的預(yù)后。伏邪每發(fā)至少陽，都是托邪外出的好機會。由于少陽經(jīng)標(biāo)本同氣，伏邪無論寒熱，外發(fā)時都容易表現(xiàn)出熱象，因此將清解少陽作為主要治法，代表方劑為黃芩湯，夾濕時可用茵陳、青蒿等，常用方為甘露消毒丹、達(dá)原飲、蒿芩清膽湯。若伏邪由外邪誘發(fā)，應(yīng)遵循“痼病卒疾，先治卒疾，從痼病化”[25]。李師認(rèn)為，由于伏邪疾病發(fā)作是里邪由內(nèi)外發(fā)產(chǎn)生的，發(fā)至太陽時臨床上也可出現(xiàn)表證，此時當(dāng)屬太陽類證，并非普通的外感熱病，臨床應(yīng)注意鑒別。

4.2 固護正氣用清法是為從少陽清解欲外發(fā)之邪，然邪氣之所以潛伏，緣于初受病邪時機體正虛無力驅(qū)邪。因此治療時需避免邪氣內(nèi)陷，加用托補藥物，如升麻、黃芪、地黃等。藥物是托邪外出的輔助，正氣才是真正的動力，伏邪溫病的代表方黃芩湯中就含有大棗、甘草來補益正氣。如劉恒瑞所說：“善用兵者，必先屯糧，善治邪者，必先養(yǎng)正”[26]，扶正是治療的關(guān)鍵，扶正不單指補氣，也包含了養(yǎng)血、滋陰、溫陽、填精。伏邪外發(fā)雖見熱象，但“冬傷于寒，春必溫病”[2]，伏邪致病歸因于腎精虧虛。李師認(rèn)為，在治療過程中，對于本為陽虛之人，溫補與苦寒清解藥物應(yīng)同用，以防苦寒藥物直折陽氣，正傷邪陷，甚者出現(xiàn)亡陽、元陽浮越等情況。因此扶正驅(qū)邪藥物的調(diào)平是治療的又一關(guān)鍵。“氣有余便是火”[27]，“壯火食氣”[2]，正氣太盛則可致正邪相爭太過加重病情，應(yīng)做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”。

4.3 驅(qū)邪外出伏邪的治療重在給邪以出路。然而許多伏邪疾病長期處于表面緩解狀態(tài)，邪氣潛伏久久不發(fā)，不斷耗傷正氣[28]，使疾病在隱匿狀態(tài)下進展。要想驅(qū)邪還需要主動地引邪外出，使邪氣傳至少陽，促進正邪相爭。例如升麻鱉甲湯中的升麻與當(dāng)歸、甘草，即是托邪與扶正藥物同用。托邪外出后，可再加黃芩清解少陽，防止正邪相爭太過。伏邪久居于體內(nèi)，已與痰瘀互結(jié)成巢，欲引邪外出需先搗其巢穴，治療還需活血消癥，化痰散結(jié)，常用藥物有鱉甲、牡蠣、土鱉蟲、姜黃、水蛭等，代表方為升麻鱉甲湯、達(dá)原飲、鱉甲煎丸。對于頑固性的疾病來說，清解一次外發(fā)的伏邪并不能使疾病痊愈，往往需要反復(fù)托邪、反復(fù)清解。

5 臨床應(yīng)用

以IgAN為例，追問病史，多數(shù)患者常有黏膜感染史，感冒、呼吸道感染可誘發(fā)或加重血尿、蛋白尿，此為外邪引動伏邪而發(fā)病。還可見到無明顯誘因首發(fā)癥狀為咽痛的情況，并且不伴鼻塞流涕、惡寒等卡他癥狀?！凹倭钆f有伏氣，當(dāng)須脈之。若脈微弱者，當(dāng)喉中痛似傷，非喉痹也。”[6]通過伏邪理論指導(dǎo)，可以推斷此咽痛由伏邪外發(fā)至少陽經(jīng)引起。此時IgAN的治療重在少陽，兼顧六經(jīng)，可用小柴胡湯輩和解少陽。李師在臨床應(yīng)用時，陰虛較重則去柴胡改用黃芩湯，加淡豆豉、玄參、生地黃；熱重者可增大黃芩用量，加郁金、玄參、大青葉[10]；夾濕可合甘露消毒丹，常用草果、檳榔、厚樸、蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓、澤瀉。當(dāng)邪氣欲傳陽明時以石膏、知母清解陽明，截斷邪氣。此外常用金銀花、連翹等芳香宣散以透邪，給邪氣以出路。少陰病以填補腎精為主，常用地黃、黃精、菟絲子、淫羊藿、枸杞子、鹿角膠等藥物，陽虛則加附子、干姜、花椒、肉桂等溫補腎陽，也反佐處方中寒涼之品，防止誤傷陽氣。太陰病常用藥物為太子參、黃芪，太子參補而不助邪，黃芪有補氣托邪之功。伏邪久居成巢，巢不破則邪不去，故常以皂角刺、鱉甲、牡蠣、土鱉蟲等散結(jié)破巢，當(dāng)歸、川芎等養(yǎng)血活血，共以攻巢驅(qū)邪。少陰重溫陽填精，太陰重補益正氣，再以歸厥陰經(jīng)之藥化瘀散結(jié)。六經(jīng)之藥齊備后，則可隨證加減。據(jù)此李師自擬逐邪安腎湯治療慢性腎臟病，方由紫蘇葉、土茯苓、白茅根、鱉甲、皂角刺、黃芩、當(dāng)歸、黃芪、荊芥、防風(fēng)組成。黃芩清解少陽，黃芪、當(dāng)歸扶正驅(qū)邪，鱉甲、皂角刺散結(jié)化瘀，荊芥、防風(fēng)從太陽疏散邪氣，紫蘇葉、土茯苓、白茅根化濕泄?jié)?。該方?biāo)本兼顧，應(yīng)用靈活，可根據(jù)伏邪狀態(tài)調(diào)整各部分藥物比例。

6 驗案舉隅

患者，男，42歲，2018年10月25日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年。2017年11月體檢血肌酐為169 μmol/L，2018年2月行腎穿刺，病理報告提示：（1）系膜增殖性IgAN；（2）腎小管間質(zhì)性腎病。就診時無明顯自覺癥狀，舌紅苔白膩，脈弦滑?？诜酌灼绽? mg/d。輔助檢查：血肌酐217 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.18 g，尿紅細(xì)胞6.9/HP。西醫(yī)診斷：IgAN并腎小管間質(zhì)腎病。中醫(yī)辨證：正虛邪伏，痰瘀內(nèi)結(jié)。治以扶正托邪，化瘀散結(jié)為主，方用逐邪安腎湯加減。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸30 g，鱉甲30 g，土鱉蟲9 g，牡蠣30 g，蘇葉15 g，黃芩9 g，皂角刺20 g，黃精15 g，荊芥15 g，羌活9 g，麩炒白術(shù)12 g，桂枝10 g，防風(fēng)6 g，甘草3 g，連翹15 g。中藥免煎顆粒，30劑，1劑/d，分早晚沖服。

2診：2018年11月27日?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)咽部紅腫，無發(fā)熱、惡寒；舌紅，苔薄白，脈弦大無力。輔助檢查：血肌酐175 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.14 g。予上方加赤芍20 g，淡竹葉30 g，金銀花30 g，升麻9 g，知母9 g，黑順片6 g，生地黃60 g，連翹加至30 g，黃芪減至15 g。免煎顆粒，30劑，1劑/d，分早晚沖服。由于患者長居外地，囑實驗室檢查結(jié)果及臨床癥狀無異常變化時可以照方抓藥，至少2個月復(fù)診1次。

3診：2019年1月15日?；颊叱霈F(xiàn)干咳、咽癢，舌紅苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：血肌酐145 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.04 g，尿紅細(xì)胞10.5/HP。予2診處方去羌活，加五倍子6 g，防風(fēng)增至12 g，黑順片增至9 g，生地黃增至75 g。中藥免煎顆粒，60劑，1劑/d，分早晚沖服。另予甘露消毒丹加減，處方：青蒿15 g，白豆蔻9 g，藿香9 g，黃芩9 g，射干9 g，防風(fēng)12 g，浙貝母15 g，杏仁9 g，蘇葉12 g，炙紫菀15 g，當(dāng)歸15 g，荊芥9 g，甘草6 g，款冬花15 g，赤芍12 g，郁金30 g。中藥免煎顆粒，7劑，1劑/d，分早晚沖服。囑患者先暫服此方（甘露消毒丹加減），咳嗽癥狀消失后繼服治療腎臟病方劑。

4診：2019年3月12日?；颊咴V服上述方劑5劑后咳嗽、咽癢癥狀消失，刻下無不適，舌紅苔黃膩，脈弦滑。查血肌酐141 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.13 g，尿紅細(xì)胞6.2/HP。予2診處方去金銀花、淡竹葉、羌活，加紫草30 g，土茯苓30 g，黃芩9 g，蒲公英15 g，白茅根30 g，黃芪用量加至60 g。中藥免煎顆粒，60劑，1劑/d，分早晚沖服。

5診：2019年5月7日?；颊咴俣瘸霈F(xiàn)咽紅、扁桃體腫大，咽痛，此次咽部癥狀較前明顯，舌紅苔膩，脈弦大。查血肌酐146 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.02 g，尿紅細(xì)胞4.7/HP。予4診處方去蒲公英，加金銀花15 g，竹茹15 g，白茅根30 g，生地黃加至75 g。中藥免煎顆粒，50劑，1劑/d，分早晚沖服。另予吳雄志的加味小柴胡湯加減，處方：北柴胡24 g，黃芩9 g，法半夏6 g，太子參30 g，郁金30 g，牡丹皮9 g，細(xì)辛3 g，炙甘草9 g，生姜12 g，金銀花30 g，連翹15 g，升麻9 g，竹茹15 g。中藥免煎顆粒，7劑，1劑/d，分早晚沖服。囑患者先暫服此方（加味小柴胡湯加減），咽痛消失即可繼服治療腎臟病的處方50劑。

6診：2019年7月16日?；颊咦允龇游缎〔窈鷾笱什堪Y狀較第一次消失快。夜間口渴，舌淡紅苔白膩，脈沉。查血肌酐124 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.14 g，尿紅細(xì)胞2.3/HP。予5診治療腎臟病的處方去麩炒白術(shù)，加烏梅10 g，青蒿12 g，附子加至9 g。中藥免煎顆粒，60劑，1劑/d，分早晚沖服。

之后的隨診中患者血肌酐始終保持在130 μmol/L左右（正常值上限133 μmol/L），血尿也未曾復(fù)發(fā)。

按語：IgAN患者?？沙霈F(xiàn)“感染同步性血尿”，有明顯的遷延期、緩解期、發(fā)作期，符合伏而后發(fā)、反復(fù)發(fā)作特點，屬于伏邪疾病范疇。李師認(rèn)為腎小球系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生、腎小球硬化、小管間質(zhì)的纖維化等病理改變皆由于伏邪結(jié)于腎絡(luò)所致。初診時患者無自覺不適，說明正邪間沒有激烈的沖突，邪氣處于潛伏隱匿狀態(tài)?？傊畏闇匮a托清消，重在扶助正氣及驅(qū)邪外出，結(jié)合舌脈，予李師經(jīng)驗方逐邪安腎湯加減。方中黃芪、當(dāng)歸、麩炒白術(shù)、黃精、細(xì)辛扶正，又借黃芪升托之氣，助正氣托邪外出；鱉甲、土鱉蟲、牡蠣、皂角刺散結(jié)破瘀，直搗伏邪之巢，使邪無所居；黃芩清解少陽，防止正邪相爭太過。2診時，患者無明顯誘因出現(xiàn)咽部不適，“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”[6]，少陽之咽痛不伴有表證，為邪氣外發(fā)至少陽引起，故知前方托邪之法已見療效，效不更方。黃芪減量削減扶正之功，再加赤芍清熱涼血、淡竹葉及金銀花清氣分之熱兼透邪外出，目的都在于防止正邪相爭太過?？紤]到伏邪疾病本質(zhì)為腎精不足加用生地黃，另予附子補腎同時反佐方中寒涼之品。3診時，患者出現(xiàn)咳嗽、咽癢，“痼病卒疾，先治卒疾”[25]，病在少陽，結(jié)合患者舌脈予甘露消毒丹清熱化濕，青蒿、白豆蔻、藿香、蘇葉化濕濁，黃芩、郁金清解少陽，再佐以浙貝母、射干、紫菀、款冬花、杏仁止咳。4診時，患者無不適，正邪再度處于不爭的階段，因2診處方較初診扶正托邪力度更大，故在2診基礎(chǔ)上去金銀花、淡竹葉、羌活，將黃芪加至60 g，增強托邪扶正之功。5診時，患者再次出現(xiàn)咽部癥狀，較前明顯，知伏邪外發(fā)。先予吳雄志的加味小柴胡湯加減清解已發(fā)之邪，再治療潛伏之邪。在小柴胡湯基礎(chǔ)上用太子參代替人參防止扶正太過，由于咽痛癥狀明顯加用金銀花、連翹清熱解毒，合用郁金、牡丹皮、升麻清解血分，托邪外出，防止邪氣內(nèi)陷。6診時，血肌酐、尿紅細(xì)胞降至正常范圍內(nèi)?；颊叱归g口渴外無其他不適，予烏梅止渴，青蒿宣泄?jié)駸嵬瑫r借其外散之性引邪外出。附子加量，增強溫腎之功。此前半年內(nèi)患者血肌酐水平維持在140～150 μmol/L，直至本次咽痛緩解后出現(xiàn)明顯下降，兩次伏邪外發(fā)都伴隨了病情的緩解。中藥治療后，患者血肌酐變化趨勢見圖1。

圖1 血肌酐變化趨勢圖

7 結(jié) 語

總之，邪氣潛伏日久，根基穩(wěn)固，驅(qū)除伏邪需要一個反復(fù)、長期的過程。正邪在少陽經(jīng)相爭的結(jié)果一定意義上決定了疾病的轉(zhuǎn)歸。需謹(jǐn)記對于伏邪而言，邪氣發(fā)至少陽時的癥狀屬標(biāo)，而正氣才是根本，是驅(qū)逐伏邪及其病理產(chǎn)物的動力。故而在伏邪的轉(zhuǎn)出時，清解少陽應(yīng)與扶正、托邪外出、化痰散瘀并舉，才可能達(dá)到“祛邪務(wù)盡”。