鄭佳旋，楊麗虹，2，張 臘，2，劉 娟，梁 星，2，王榮榮，2，包 崑，2，3

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510403；2.省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；3.粵港澳中醫(yī)藥與免疫疾病研究聯(lián)合實驗室，廣東 廣州 510120）

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是一種以腎小球毛細血管壁上皮細胞下與基底膜之間免疫復(fù)合物沉積為特征的疾病[1]。未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)因素的膜性腎病稱為原發(fā)性膜性腎病（primary membranous nephropathy，PMN），PMN是引起成人腎病綜合征的常見病理類型，也是導(dǎo)致成人終末期腎衰竭的主要腎小球疾病之一[2]。近年來，中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢體現(xiàn)在提高緩解率、降低復(fù)發(fā)率、維護腎臟功能、減輕免疫抑制劑的毒副作用及提高用藥安全性等方面[3]，但對于該病的辨證分型缺乏統(tǒng)一標準，多為各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗，主觀性較強。本研究基于文獻調(diào)研結(jié)果形成PMN中醫(yī)證型調(diào)查問卷，收集各地區(qū)專家意見，統(tǒng)計分析了本病的常見中醫(yī)辨證分型，旨在為提高中醫(yī)有效辨證論治提供依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 文獻調(diào)研在萬方、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和電子圖書庫中無時間限制查找包含關(guān)鍵詞“原發(fā)性膜性腎病”“原發(fā)性膜性腎炎”“原發(fā)性膜性腎小球腎炎”“特發(fā)性膜性腎病”“特發(fā)性膜性腎炎”“特發(fā)性膜性腎小球腎炎”“膜性腎病”“膜性腎炎”“膜性腎小球腎炎”，以及“辨證”“辨證分型”“辨證論治”“證型”的相關(guān)文獻和圖書，同時保存檢索記錄，將所得文獻導(dǎo)入Endnote X6軟件中進行查重，然后人工篩選查重，最后精讀所得文獻并提取PMN中醫(yī)證型，用Excel表進行頻數(shù)統(tǒng)計。

1.2 專家調(diào)研基于文獻調(diào)研的總結(jié)分析，進一步規(guī)范PMN證型名稱，調(diào)整證型待選條目，形成《原發(fā)性膜性腎病中醫(yī)證型專家問卷調(diào)查表》，在全國29所中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行問卷調(diào)查研究。本次調(diào)查問卷的設(shè)計主要包括四部分：第一部分為專家個人信息；第二部分為基于文獻研究和前期臨床調(diào)查的結(jié)果，篩選和擬定臨床常見證型；第三部分為PMN中醫(yī)證型熟悉性調(diào)查，即專家對所選擇證型按照非常熟悉、很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉來判定熟悉性；第四部分為PMN中醫(yī)證型判斷因素的影響程度，判斷因素分別為實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)資料、直觀選擇，相應(yīng)的影響程度按1、2、3分評定，代表影響判斷的輕、中、重程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗/Fisher確切概率法，P〈0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻調(diào)研結(jié)果共檢索到文獻94篇，通過EndNote X6軟件查重后，剔除個案報道和經(jīng)驗總結(jié)，初篩后得出涉及原發(fā)性膜性腎病中醫(yī)證型分布的15篇文獻（見表1），15篇文獻中PMN證型分型為31種。在電子圖書庫中查找腎病相關(guān)圖書共54本，其中提及PMN辨證分型的有19本（見表2～3），共提取出PMN的中醫(yī)證型28個。最終納入文獻總數(shù)為34篇，為便于統(tǒng)計，參考《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[4]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]，并經(jīng)專家討論后，對證型進一步歸類，對中醫(yī)證型名稱進行規(guī)范。按虛證及實證分類，證型為虛實夾雜時，按虛實證進行拆分，并剔除頻數(shù)≤3的證型。具體如下：脾陽虛衰證、脾陽不運證、中陽虛證并入脾陽虛證；腎陽虛弱證并入腎陽虛證；濕熱壅盛證、濕熱留戀證、脾虛濕熱證、濕熱留戀證、濕熱內(nèi)蘊證、濕熱滯留證、濕熱蘊積證、濕熱壅滯證并入濕熱證。

表1 納入文獻基本信息

表2 納入圖書信息表

按照上述方法歸類后，最終納入文獻中PMN中醫(yī)證型共12個，其中虛證7個，實證5個。頻率〉70%的虛證為脾腎陽虛證（76.47%）。（見表4）進一步對虛證按氣、血、陰、陽分類，陽虛證是PMN虛證的主要證型。（見圖1）頻率〉70%的實證是濕熱證（79.41%）。（見表5）實證按濕、瘀、熱、風病理因素分類，以濕證為主。（見圖2）

圖2 PMN實證病理因素頻數(shù)分布圖（文獻調(diào)研）

表5 PMN實證頻數(shù)分布表（文獻調(diào)研）

圖1 PMN虛證頻數(shù)分布圖（文獻調(diào)研）

表4 PMN虛證頻數(shù)分布表（文獻調(diào)研）

表3 納入圖書基本信息

2.2 專家調(diào)研結(jié)果

2.2.1 調(diào)查問卷的制定 在文獻調(diào)研結(jié)果基礎(chǔ)上，結(jié)合本院臨床與方法學(xué)專家組的意見，篩選和擬定出18種臨床常見證型用于形成調(diào)查問卷，其中虛證10種，在文獻調(diào)研結(jié)果的7種證型基礎(chǔ)上，再加上腎陽虛證、肺脾氣虛證、陰陽兩虛證；實證8種，在文獻調(diào)研結(jié)果的5種證型的基礎(chǔ)上，再加上濕濁證、水氣證、風熱犯肺證。

2.2.2 調(diào)查問卷的發(fā)放和回收情況 調(diào)查問卷均以線上問卷形式發(fā)放，共發(fā)放問卷72份，1份為不同日期重復(fù)記錄，有效問卷71份，有效回收率98.61%（71/72）。

2.2.3 調(diào)查問卷的結(jié)果分析 參與投票的專家單位地理位置分布情況見圖3，專家基本信息見表6，投票專家中有73.24%（52/71）職稱在副主任醫(yī)師以上，80.28%（57/71）學(xué)歷在碩士學(xué)歷以上；專家所在醫(yī)院有87.32%（62/71）為三甲醫(yī)院。對PMN中醫(yī)證型中醫(yī)證型熟悉程度中，“非常熟悉”占38.03%（27/71），“很熟悉”占42.25%（30/71），“一般熟悉”占15.49%（11/71），“不太熟悉”占4.23%（3/71），其中“比較熟悉”與“非常熟悉”共占80.28%。對于PMN中醫(yī)證型判斷的主要因素為實踐經(jīng)驗。

表6 專家基本信息

圖3 專家單位地理分布

在71份問卷的統(tǒng)計結(jié)果中，頻率〉70%的虛證為脾腎氣虛證（90.14%）、脾腎陽虛證（88.73%）。（見表7）其中氣虛證、陽虛證居多，但以氣虛證為主。（見圖4）頻率〉70%的實證為水濕證（88.73%）、濕熱證（84.51%）、濕濁證（73.24%）。（見表8）按濕、熱、風、濁、瘀等病理因素進行劃分，病理因素以濕邪為主。（見圖5）

圖5 PMN實證病理因素的頻數(shù)分布（專家問卷）

表8 PMN實證頻數(shù)分布（專家問卷）

圖4 PMN氣血陰陽虛證型頻數(shù)分布圖（專家問卷）

表7 PMN虛證頻數(shù)分布（專家問卷）

以一個地區(qū)的年降雨量和蒸發(fā)量的對比關(guān)系作為指標進行干濕地區(qū)的劃分，共劃分為4類地區(qū)[6]，分別為干旱區(qū)、半干旱區(qū)、半濕潤區(qū)和濕潤區(qū)。根據(jù)此劃分依據(jù)對專家所在單位進行干濕分區(qū)，分為濕潤區(qū)和半濕潤區(qū)。濕潤區(qū)專家數(shù)為59名，包括廣州市（15名）、柳州市（12名）、佛山市（7名）、深圳市（6名）、?？谑校?名）、中山市（4名）、上海市（2名）、江門市（2名）及其他6個城市各有1名；半濕潤區(qū)專家數(shù)為12名，分別為哈爾濱市（4名）、北京市（3名）及其他5個城市各有1名。濕潤區(qū)與半濕潤區(qū)PMN的虛證、實證的頻數(shù)分布情況相似，濕潤地區(qū)濕濁證頻率（77.97%）高于半濕潤地區(qū)（50.00%），水氣證頻率（22.03%）低于半濕潤區(qū)（50.00%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）；其余證型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P〉0.05）。（見表9～10）

表9 濕潤區(qū)與半濕潤區(qū)的PMN虛證比較（專家問卷）[頻數(shù)（%）]

3 討 論

目前PMN的中醫(yī)辨證雖多樣化，但多以脾腎虧虛為本，濕、熱、濁、水、瘀等為標。楊霓芝認為PMN的中醫(yī)病性屬本虛標實，虛以脾腎氣（陽）虛為主，實以瘀血為主[7-8]。陳以平歸納總結(jié)了本病四大病機，即“虛”“濕”“熱”“瘀”，并確立了益氣活血化濕方案[9]。陳以平及洪欽國認為脾腎氣虛是PMN發(fā)病的基本病機，脾腎陽虛是疾病中后期病久耗氣傷陽所致[10-13]。陳志強認為先后天脾腎虧虛為本病發(fā)生發(fā)展之病機根本，瘀血阻絡(luò)、濕濁中阻致本病纏綿難愈，氣虛、濕阻、血瘀的存在使“氣、水、血互結(jié)”，正虛邪實交雜，互為因果[14-17]。名老中醫(yī)經(jīng)驗是長期實踐積累的臨床瑰寶，代表著近代中醫(yī)臨床的高水平，在PMN的中醫(yī)治療方案中占據(jù)了重要地位，但同時也存在較強的主觀性，使得治療難以標準化，限制了中醫(yī)藥診治PMN優(yōu)勢的充分發(fā)揮。

基于上述現(xiàn)狀，本研究根據(jù)文獻調(diào)研制定專家調(diào)查問卷，探討分析了PMN的辨證分型特點。文獻調(diào)研顯示，PMN虛證以脾腎陽虛證為主，而專家問卷調(diào)查顯示，PMN虛證以脾腎氣虛證、脾腎陽虛證為主。此種差異的原因可能與PMN證型動態(tài)變化相關(guān)，在PMN早期以脾腎氣虛為主，隨著疾病遷延，氣傷及陽，導(dǎo)致疾病中后期出現(xiàn)脾腎陽虛證[10]。

文獻調(diào)研及專家問卷調(diào)查均顯示PMN標實證以濕證為主。這也反映了濕邪致病在PMN發(fā)生發(fā)展中的重要作用，濕既是在虛基礎(chǔ)上形成的病理產(chǎn)物[18]，也是致使PMN病情纏綿遷延的致病因素[19-20]。除了與PMN本身病機特點相關(guān)以外，濕證的存在與地域差異關(guān)系密切。本研究中多數(shù)專家診治的患者大部分來自南方濕熱地帶，即屬于我國干濕分區(qū)的濕潤區(qū)，氣候炎熱，多雨水，如清代吳又可在《瘟疫論》中所言：“南方卑濕之地，更遇久雨淋漓，時有感濕者，在天或時久雨，或時亢旱，蓋非時令所拘，故傷濕之證，隨時有之?！奔又摰貐^(qū)居民喜食海鮮等陰柔之品，貪食生冷冰凍之物[21]，因此，長期濕熱的氣候環(huán)境和飲食生活習慣使?jié)裥爸虏≡趲X南地區(qū)（廣東、廣西、海南）較普遍。本研究結(jié)果顯示，濕潤區(qū)的濕濁證分布多于半濕潤區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05），提示PMN的證型與地域環(huán)境的干濕分區(qū)存在關(guān)聯(lián)。半濕潤地區(qū)水氣證分布多于濕潤地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）。水氣證于《傷寒論》中表述的癥狀多是局部的，與雜病中之水腫、水濕本質(zhì)相同，而臨床表現(xiàn)則異，多見于以陽虛為主的病變[22]?？紤]本病水腫特點為首先出現(xiàn)在皮下組織較為疏松處，如眼瞼、顏面等部位，然后出現(xiàn)在雙下肢，常始于踝部，若病情加重，可逐漸發(fā)展至全身，出現(xiàn)胸水、腹水、陰囊和心包積液。水氣證總體分布較少，遂未將其納入常見證型中，但其在半濕潤區(qū)中占50.00%（6/12），這也提示證型的判定過程中，地域因素不可忽視。

表10 濕潤區(qū)與半濕潤區(qū)的PMN實證比較（專家問卷）[頻數(shù)（%）]

本研究結(jié)果與既往認識基本一致，區(qū)別在于血瘀證沒有以往突出。其原因可能為3個方面：（1）多數(shù)患者存在微觀“瘀象”，如腎小球硬化、血液高凝狀態(tài)、高脂血癥等，而在臨床辨證中未見典型“瘀證”表現(xiàn)；（2）血瘀證發(fā)生發(fā)展也存在地域差異，與患者飲食習慣及地理氣候特點等有關(guān)；（3）病久常有濕瘀相兼、濕瘀互結(jié)，若太著重于濕證，則易忽略瘀證。

專家調(diào)查法的優(yōu)勢在于選取的專家在腎病領(lǐng)域都具有一定的權(quán)威性及代表性，且對膜性腎病的中醫(yī)辨證都有很深了解，因此，使用專家調(diào)查法具有很強的針對性，結(jié)果的效度和信度均較高。但專家調(diào)查法也存在不足，如專家的意見有一定的主觀性，可能會對結(jié)果的準確性產(chǎn)生影響。且本研究問卷的區(qū)域普及范圍不廣，以南方地區(qū)為主，未來可加大北方地區(qū)（包括東北、西北）專家數(shù)量，研究“燥證”是否影響了膜性腎病的病程進展。

4 小 結(jié)

PMN辨證多為本虛標實，虛以脾腎氣（陽）虛證為主，實以濕證為主。但在辨證中也要注意到三因制宜，地域、飲食生活習慣差異等因素對證型的發(fā)生發(fā)展有不同的影響。所以，在臨床工作中要做到辨證的標準化與個體化的有機統(tǒng)一，同時，證型變化亦是動態(tài)演變的過程，要做到觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

本研究為PMN的中醫(yī)辨證論治標準化提供了理論參考，有利于促進PMN中醫(yī)診療方案的建立。但研究中也存在一些局限性，參與本研究的調(diào)查專家所在單位多位于濕潤區(qū)和半濕潤區(qū)，未擴大至干旱區(qū)、半干旱區(qū)。此外，西北地區(qū)、高海拔地區(qū)PMN患者燥熱證、寒證等標實證的分布尚不明晰，所以，今后有必要在這方面進行擴大樣本的分區(qū)調(diào)查，為全面掌握PMN的證型特點、提高辨證論治水平提供依據(jù)。