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        原發(fā)性膜性腎病常見中醫(yī)證型的專家調(diào)查分析與探討*

        2022-11-08 04:14:56鄭佳旋楊麗虹王榮榮
        中醫(yī)藥導(dǎo)報 2022年2期

        鄭佳旋,楊麗虹,2,張 臘,2,劉 娟,梁 星,2,王榮榮,2,包 崑,2,3

        (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510403;2.省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510120;3.粵港澳中醫(yī)藥與免疫疾病研究聯(lián)合實驗室,廣東 廣州 510120)

        膜性腎?。╩embranous nephropathy,MN)是一種以腎小球毛細血管壁上皮細胞下與基底膜之間免疫復(fù)合物沉積為特征的疾病[1]。未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)因素的膜性腎病稱為原發(fā)性膜性腎病(primary membranous nephropathy,PMN),PMN是引起成人腎病綜合征的常見病理類型,也是導(dǎo)致成人終末期腎衰竭的主要腎小球疾病之一[2]。近年來,中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢體現(xiàn)在提高緩解率、降低復(fù)發(fā)率、維護腎臟功能、減輕免疫抑制劑的毒副作用及提高用藥安全性等方面[3],但對于該病的辨證分型缺乏統(tǒng)一標準,多為各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗,主觀性較強。本研究基于文獻調(diào)研結(jié)果形成PMN中醫(yī)證型調(diào)查問卷,收集各地區(qū)專家意見,統(tǒng)計分析了本病的常見中醫(yī)辨證分型,旨在為提高中醫(yī)有效辨證論治提供依據(jù)及參考。

        1 資料與方法

        1.1 文獻調(diào)研在萬方、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和電子圖書庫中無時間限制查找包含關(guān)鍵詞“原發(fā)性膜性腎病”“原發(fā)性膜性腎炎”“原發(fā)性膜性腎小球腎炎”“特發(fā)性膜性腎病”“特發(fā)性膜性腎炎”“特發(fā)性膜性腎小球腎炎”“膜性腎病”“膜性腎炎”“膜性腎小球腎炎”,以及“辨證”“辨證分型”“辨證論治”“證型”的相關(guān)文獻和圖書,同時保存檢索記錄,將所得文獻導(dǎo)入Endnote X6軟件中進行查重,然后人工篩選查重,最后精讀所得文獻并提取PMN中醫(yī)證型,用Excel表進行頻數(shù)統(tǒng)計。

        1.2 專家調(diào)研基于文獻調(diào)研的總結(jié)分析,進一步規(guī)范PMN證型名稱,調(diào)整證型待選條目,形成《原發(fā)性膜性腎病中醫(yī)證型專家問卷調(diào)查表》,在全國29所中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行問卷調(diào)查研究。本次調(diào)查問卷的設(shè)計主要包括四部分:第一部分為專家個人信息;第二部分為基于文獻研究和前期臨床調(diào)查的結(jié)果,篩選和擬定臨床常見證型;第三部分為PMN中醫(yī)證型熟悉性調(diào)查,即專家對所選擇證型按照非常熟悉、很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉來判定熟悉性;第四部分為PMN中醫(yī)證型判斷因素的影響程度,判斷因素分別為實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)資料、直觀選擇,相應(yīng)的影響程度按1、2、3分評定,代表影響判斷的輕、中、重程度。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示,采用χ2檢驗/Fisher確切概率法,P〈0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 文獻調(diào)研結(jié)果共檢索到文獻94篇,通過EndNote X6軟件查重后,剔除個案報道和經(jīng)驗總結(jié),初篩后得出涉及原發(fā)性膜性腎病中醫(yī)證型分布的15篇文獻(見表1),15篇文獻中PMN證型分型為31種。在電子圖書庫中查找腎病相關(guān)圖書共54本,其中提及PMN辨證分型的有19本(見表2~3),共提取出PMN的中醫(yī)證型28個。最終納入文獻總數(shù)為34篇,為便于統(tǒng)計,參考《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[4]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[5],并經(jīng)專家討論后,對證型進一步歸類,對中醫(yī)證型名稱進行規(guī)范。按虛證及實證分類,證型為虛實夾雜時,按虛實證進行拆分,并剔除頻數(shù)≤3的證型。具體如下:脾陽虛衰證、脾陽不運證、中陽虛證并入脾陽虛證;腎陽虛弱證并入腎陽虛證;濕熱壅盛證、濕熱留戀證、脾虛濕熱證、濕熱留戀證、濕熱內(nèi)蘊證、濕熱滯留證、濕熱蘊積證、濕熱壅滯證并入濕熱證。

        表1 納入文獻基本信息

        表2 納入圖書信息表

        按照上述方法歸類后,最終納入文獻中PMN中醫(yī)證型共12個,其中虛證7個,實證5個。頻率〉70%的虛證為脾腎陽虛證(76.47%)。(見表4)進一步對虛證按氣、血、陰、陽分類,陽虛證是PMN虛證的主要證型。(見圖1)頻率〉70%的實證是濕熱證(79.41%)。(見表5)實證按濕、瘀、熱、風病理因素分類,以濕證為主。(見圖2)

        圖2 PMN實證病理因素頻數(shù)分布圖(文獻調(diào)研)

        表5 PMN實證頻數(shù)分布表(文獻調(diào)研)

        圖1 PMN虛證頻數(shù)分布圖(文獻調(diào)研)

        表4 PMN虛證頻數(shù)分布表(文獻調(diào)研)

        表3 納入圖書基本信息

        2.2 專家調(diào)研結(jié)果

        2.2.1 調(diào)查問卷的制定 在文獻調(diào)研結(jié)果基礎(chǔ)上,結(jié)合本院臨床與方法學(xué)專家組的意見,篩選和擬定出18種臨床常見證型用于形成調(diào)查問卷,其中虛證10種,在文獻調(diào)研結(jié)果的7種證型基礎(chǔ)上,再加上腎陽虛證、肺脾氣虛證、陰陽兩虛證;實證8種,在文獻調(diào)研結(jié)果的5種證型的基礎(chǔ)上,再加上濕濁證、水氣證、風熱犯肺證。

        2.2.2 調(diào)查問卷的發(fā)放和回收情況 調(diào)查問卷均以線上問卷形式發(fā)放,共發(fā)放問卷72份,1份為不同日期重復(fù)記錄,有效問卷71份,有效回收率98.61%(71/72)。

        2.2.3 調(diào)查問卷的結(jié)果分析 參與投票的專家單位地理位置分布情況見圖3,專家基本信息見表6,投票專家中有73.24%(52/71)職稱在副主任醫(yī)師以上,80.28%(57/71)學(xué)歷在碩士學(xué)歷以上;專家所在醫(yī)院有87.32%(62/71)為三甲醫(yī)院。對PMN中醫(yī)證型中醫(yī)證型熟悉程度中,“非常熟悉”占38.03%(27/71),“很熟悉”占42.25%(30/71),“一般熟悉”占15.49%(11/71),“不太熟悉”占4.23%(3/71),其中“比較熟悉”與“非常熟悉”共占80.28%。對于PMN中醫(yī)證型判斷的主要因素為實踐經(jīng)驗。

        表6 專家基本信息

        圖3 專家單位地理分布

        在71份問卷的統(tǒng)計結(jié)果中,頻率〉70%的虛證為脾腎氣虛證(90.14%)、脾腎陽虛證(88.73%)。(見表7)其中氣虛證、陽虛證居多,但以氣虛證為主。(見圖4)頻率〉70%的實證為水濕證(88.73%)、濕熱證(84.51%)、濕濁證(73.24%)。(見表8)按濕、熱、風、濁、瘀等病理因素進行劃分,病理因素以濕邪為主。(見圖5)

        圖5 PMN實證病理因素的頻數(shù)分布(專家問卷)

        表8 PMN實證頻數(shù)分布(專家問卷)

        圖4 PMN氣血陰陽虛證型頻數(shù)分布圖(專家問卷)

        表7 PMN虛證頻數(shù)分布(專家問卷)

        以一個地區(qū)的年降雨量和蒸發(fā)量的對比關(guān)系作為指標進行干濕地區(qū)的劃分,共劃分為4類地區(qū)[6],分別為干旱區(qū)、半干旱區(qū)、半濕潤區(qū)和濕潤區(qū)。根據(jù)此劃分依據(jù)對專家所在單位進行干濕分區(qū),分為濕潤區(qū)和半濕潤區(qū)。濕潤區(qū)專家數(shù)為59名,包括廣州市(15名)、柳州市(12名)、佛山市(7名)、深圳市(6名)、??谑校?名)、中山市(4名)、上海市(2名)、江門市(2名)及其他6個城市各有1名;半濕潤區(qū)專家數(shù)為12名,分別為哈爾濱市(4名)、北京市(3名)及其他5個城市各有1名。濕潤區(qū)與半濕潤區(qū)PMN的虛證、實證的頻數(shù)分布情況相似,濕潤地區(qū)濕濁證頻率(77.97%)高于半濕潤地區(qū)(50.00%),水氣證頻率(22.03%)低于半濕潤區(qū)(50.00%),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P〈0.05);其余證型比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P〉0.05)。(見表9~10)

        表9 濕潤區(qū)與半濕潤區(qū)的PMN虛證比較(專家問卷)[頻數(shù)(%)]

        3 討 論

        目前PMN的中醫(yī)辨證雖多樣化,但多以脾腎虧虛為本,濕、熱、濁、水、瘀等為標。楊霓芝認為PMN的中醫(yī)病性屬本虛標實,虛以脾腎氣(陽)虛為主,實以瘀血為主[7-8]。陳以平歸納總結(jié)了本病四大病機,即“虛”“濕”“熱”“瘀”,并確立了益氣活血化濕方案[9]。陳以平及洪欽國認為脾腎氣虛是PMN發(fā)病的基本病機,脾腎陽虛是疾病中后期病久耗氣傷陽所致[10-13]。陳志強認為先后天脾腎虧虛為本病發(fā)生發(fā)展之病機根本,瘀血阻絡(luò)、濕濁中阻致本病纏綿難愈,氣虛、濕阻、血瘀的存在使“氣、水、血互結(jié)”,正虛邪實交雜,互為因果[14-17]。名老中醫(yī)經(jīng)驗是長期實踐積累的臨床瑰寶,代表著近代中醫(yī)臨床的高水平,在PMN的中醫(yī)治療方案中占據(jù)了重要地位,但同時也存在較強的主觀性,使得治療難以標準化,限制了中醫(yī)藥診治PMN優(yōu)勢的充分發(fā)揮。

        基于上述現(xiàn)狀,本研究根據(jù)文獻調(diào)研制定專家調(diào)查問卷,探討分析了PMN的辨證分型特點。文獻調(diào)研顯示,PMN虛證以脾腎陽虛證為主,而專家問卷調(diào)查顯示,PMN虛證以脾腎氣虛證、脾腎陽虛證為主。此種差異的原因可能與PMN證型動態(tài)變化相關(guān),在PMN早期以脾腎氣虛為主,隨著疾病遷延,氣傷及陽,導(dǎo)致疾病中后期出現(xiàn)脾腎陽虛證[10]。

        文獻調(diào)研及專家問卷調(diào)查均顯示PMN標實證以濕證為主。這也反映了濕邪致病在PMN發(fā)生發(fā)展中的重要作用,濕既是在虛基礎(chǔ)上形成的病理產(chǎn)物[18],也是致使PMN病情纏綿遷延的致病因素[19-20]。除了與PMN本身病機特點相關(guān)以外,濕證的存在與地域差異關(guān)系密切。本研究中多數(shù)專家診治的患者大部分來自南方濕熱地帶,即屬于我國干濕分區(qū)的濕潤區(qū),氣候炎熱,多雨水,如清代吳又可在《瘟疫論》中所言:“南方卑濕之地,更遇久雨淋漓,時有感濕者,在天或時久雨,或時亢旱,蓋非時令所拘,故傷濕之證,隨時有之?!奔又摰貐^(qū)居民喜食海鮮等陰柔之品,貪食生冷冰凍之物[21],因此,長期濕熱的氣候環(huán)境和飲食生活習慣使?jié)裥爸虏≡趲X南地區(qū)(廣東、廣西、海南)較普遍。本研究結(jié)果顯示,濕潤區(qū)的濕濁證分布多于半濕潤區(qū),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P〈0.05),提示PMN的證型與地域環(huán)境的干濕分區(qū)存在關(guān)聯(lián)。半濕潤地區(qū)水氣證分布多于濕潤地區(qū),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P〈0.05)。水氣證于《傷寒論》中表述的癥狀多是局部的,與雜病中之水腫、水濕本質(zhì)相同,而臨床表現(xiàn)則異,多見于以陽虛為主的病變[22]??紤]本病水腫特點為首先出現(xiàn)在皮下組織較為疏松處,如眼瞼、顏面等部位,然后出現(xiàn)在雙下肢,常始于踝部,若病情加重,可逐漸發(fā)展至全身,出現(xiàn)胸水、腹水、陰囊和心包積液。水氣證總體分布較少,遂未將其納入常見證型中,但其在半濕潤區(qū)中占50.00%(6/12),這也提示證型的判定過程中,地域因素不可忽視。

        表10 濕潤區(qū)與半濕潤區(qū)的PMN實證比較(專家問卷)[頻數(shù)(%)]

        本研究結(jié)果與既往認識基本一致,區(qū)別在于血瘀證沒有以往突出。其原因可能為3個方面:(1)多數(shù)患者存在微觀“瘀象”,如腎小球硬化、血液高凝狀態(tài)、高脂血癥等,而在臨床辨證中未見典型“瘀證”表現(xiàn);(2)血瘀證發(fā)生發(fā)展也存在地域差異,與患者飲食習慣及地理氣候特點等有關(guān);(3)病久常有濕瘀相兼、濕瘀互結(jié),若太著重于濕證,則易忽略瘀證。

        專家調(diào)查法的優(yōu)勢在于選取的專家在腎病領(lǐng)域都具有一定的權(quán)威性及代表性,且對膜性腎病的中醫(yī)辨證都有很深了解,因此,使用專家調(diào)查法具有很強的針對性,結(jié)果的效度和信度均較高。但專家調(diào)查法也存在不足,如專家的意見有一定的主觀性,可能會對結(jié)果的準確性產(chǎn)生影響。且本研究問卷的區(qū)域普及范圍不廣,以南方地區(qū)為主,未來可加大北方地區(qū)(包括東北、西北)專家數(shù)量,研究“燥證”是否影響了膜性腎病的病程進展。

        4 小 結(jié)

        PMN辨證多為本虛標實,虛以脾腎氣(陽)虛證為主,實以濕證為主。但在辨證中也要注意到三因制宜,地域、飲食生活習慣差異等因素對證型的發(fā)生發(fā)展有不同的影響。所以,在臨床工作中要做到辨證的標準化與個體化的有機統(tǒng)一,同時,證型變化亦是動態(tài)演變的過程,要做到觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。

        本研究為PMN的中醫(yī)辨證論治標準化提供了理論參考,有利于促進PMN中醫(yī)診療方案的建立。但研究中也存在一些局限性,參與本研究的調(diào)查專家所在單位多位于濕潤區(qū)和半濕潤區(qū),未擴大至干旱區(qū)、半干旱區(qū)。此外,西北地區(qū)、高海拔地區(qū)PMN患者燥熱證、寒證等標實證的分布尚不明晰,所以,今后有必要在這方面進行擴大樣本的分區(qū)調(diào)查,為全面掌握PMN的證型特點、提高辨證論治水平提供依據(jù)。

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