曹維娜，許海鶯，馮飛艷，魚 紅，趙玉煥

（1.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 703368；2.西安交通大學附屬市九院，陜西 西安 710054）

糖尿病是一種嚴重威脅人類健康的常見慢性代謝性疾病，目前，全球約有4.25億成人患有糖尿病，據2017年流行病學調查顯示，我國20～79歲人群中患有糖尿病者高達1.144億，居全球首位，對我國居民的生命健康造成嚴重威脅[1-2]。糖尿病病理分型包括1型糖尿?。╠iabetes mellitus type 1，T1DM）和2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM），其中后者較為常見，占糖尿病患者的90%以上，主要是由于各種病因導致機體內胰島素分泌不足或胰島素抵抗，從而引起機體內血糖水平持續(xù)升高，持續(xù)高血糖會導致血管、神經等發(fā)生病變，進而損害心臟、腎臟、眼睛等器官[3-4]。臨床上多采用藥物治療，以西藥治療為主，能明顯降低患者血糖水平，但由于該病需要長期服藥，易導致一些不良反應的發(fā)生，影響治療效果[5]。中醫(yī)在防治T2DM方面有著數千年歷史，具有整體調節(jié)、副作用小的特點[6]。辨證論治是中醫(yī)治療疾病的重要手段，強調中醫(yī)整體觀念，注重情志、飲食、運動在疾病康復中的作用，將中醫(yī)辨證論治理論與現代護理手段相結合進行辨證施護，在調護糖尿病方面有著較為廣闊的應用前景，但現有的關于糖尿病中醫(yī)辨證施護研究可供參考的價值有限[7]。因此，為了解陜西省人民醫(yī)院T2DM患者中醫(yī)臨床證型分布特點及對T2DM患者實施辨證施護的護理效果，本研究通過對來本院就診的T2DM患者實施辨證施護，旨在為T2DM患者的中醫(yī)藥防治及患者自我管理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年6月至2020年12月陜西省人民醫(yī)院收治的481例T2DM患者，通過醫(yī)療信息管理系統(tǒng)收集患者臨床資料，根據辨證分型標準對其進行辨證分型，統(tǒng)計中醫(yī)臨床證型分布特點。排除標準：T1DM患者及有糖尿病急性并發(fā)癥者；妊娠糖尿病患者；合并有惡性腫瘤且資料不完全者；既往有腦卒中或嚴重肝腎功能障礙者。本研究經調查對象同意，且簽署知情同意書。將上述患者隨機分為研究組（241例）和對照組（240例）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 由課題組進行資料收集，內容包括：年齡、性別、病程、文化程度，以及氣虛、內濕、陽虛、燥熱、陰虛、津虧、氣滯、痰濁、血瘀九大證候要素涉及的癥狀或體征，根據臨床經驗，參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[8]、《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》[9]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]進行辨證，患者資料均由經過專業(yè)培訓的同一臨床醫(yī)師填寫。

1.2.2 臨床檢測（1）體格檢查：由受過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員測量調查對象的身高、體質量、腰圍、臀圍等，測量身高與體質量時要求調查對象脫鞋、著薄衣；腰圍測定：在患者最小呼吸時，臍上1 cm處測量；臀圍測定：在臀部最大范圍處測量。（2）實驗室指標：取患者空腹靜脈血2 mL，采用全自動生化分析儀（濟南千司生物技術有限公司，型號：BK-400）檢測患者空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）水平；采用高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）。

1.2.3 中醫(yī)證型判定標準（1）陰陽兩虛證：耳輪干枯，面色黧黑，腰酸腿軟，畏寒肢冷，小便頻數，夜尿增多，大便溏薄，五心煩熱，食欲不振，舌淡苔白而干，脈沉，脈沉細無力；（2）陰虛燥熱證：急躁易怒，怕熱心煩，口干舌燥，多飲多尿，多食便秘，舌紅少苔，甚至無苔，脈弦數；（3）痰瘀阻絡證：肥胖，動則汗出，四肢倦怠乏力，神疲，頭暈頭痛，手足麻木，舌暗苔膩，脈弦無力；（4）肝郁氣滯證：失眠，心煩，健忘，情志失調，口干口苦，舌苔薄白，脈弦；（5）氣陰兩虛證：氣短懶言，倦怠乏力，口咽干燥，心悸失眠，自汗盜汗，便秘，舌淡或紅，苔薄，脈細弱。

1.2.4 辨證施護方法 兩組患者予鹽酸二甲雙胍緩釋片（石家莊市華新藥業(yè)有限責任公司）口服，0.5 g/次，1次/d，晚餐時口服，并根據患者血糖狀況調整用量。對照組實施糖尿病的常規(guī)護理，包括用藥指導、情緒安撫、向患者介紹疾病知識、治療方式及回答患者和家屬提出的問題，不做其他干預。研究組在對照組基礎上根據患者的中醫(yī)臨床證型進行辨證施護，方法如下：（1）情志調護：T2DM患者在患病后易出現焦慮、恐懼、緊張等負面情緒，因此護理人員應以和善的舉止調節(jié)醫(yī)護氣氛，穩(wěn)定患者情緒，向患者宣教該疾病的發(fā)生與發(fā)展，使患者能正確認識該疾病的發(fā)展過程，以鼓勵的語言安慰患者，使其能積極對待疾病和生活，引導患者進行積極自我心理調節(jié)，放松心情，為提高患者治療依從性提供有利條件，促進疾病的恢復與控制。（2）根據患者中醫(yī)臨床證型進行護理：①陰陽兩虛證者：在飲食上注意滋陰補陽，補腎活血，患者可多食鱸魚、黑芝麻、西紅柿等，指導患者以白術、枸杞子、陳皮各15 g煎湯代茶飲，忌生冷瓜果；陰陽兩虛的患者以休息為主，嚴重者臥床休息；在生活上注意保暖，及時增衣助陽；指導患者對腎俞、三陰交、合谷、足三里等穴位進行艾灸（15 min/d）或按摩（30 min/d），以達到溫補腎陽的作用。②陰虛燥熱證者：在飲食上注意滋陰清熱，囑咐患者多食百合、銀耳、茼蒿等，用玄參10 g、麥冬15 g、石斛12 g等泡水代茶飲；陰虛燥熱證者易出汗，汗出過多易傷津液，加重病情，故囑咐患者行太極拳或降糖保健操運動（30 min/d），避免勞累及出汗過多；生活上，注意室溫宜偏低，居室宜安靜；指導患者對皮質下、脾、胰等耳穴按摩（15～30 min/d），可減輕饑餓感。③痰瘀阻絡證者：在飲食上注意化痰、化瘀，多食山藥、山楂、黑木耳、洋蔥等，忌辛辣，用紅花、白芍、茯苓各10 g等泡水代茶飲；幫助患者進行適當運動，生活上注意避風寒；指導患者對百會、三陰交、極泉等穴位進行按摩（15～30 min/d）。④肝郁氣滯證者：在飲食上注意疏肝理氣，以清淡為主，多食蔬菜水果，忌辛辣油膩食物，用白菊花10 g，枸杞子12 g，茉莉花10 g等泡水代茶飲；根據患者病情制定適宜運動，生活上保持居室通風，光線柔和溫度適宜，指導患者進行行間、太沖、足三里等穴位的按摩（15～30 min/d），以達到疏肝理氣的作用。⑤氣陰兩虛證者：在飲食上注意益氣增陰，多食皮蛋瘦肉粥，用黃芪15 g，麥冬、五味子各12 g等泡水代茶飲；氣陰兩虛證者素體虛弱，運動一般在20 min為宜，避免過度勞累；生活上注意保暖，避風寒；指導患者對腎俞、氣海、關元等穴位進行艾灸（15 min/d），能改善患者倦怠乏力的癥狀。

1.3 觀察指標（1）在辨證施護前后檢測受試者FPG、HbA1c水平，檢測方式見“1.2.2”項。（2）采用成年人健康自我管理能力量表（the rating scale of health self-management skill for adults，AHSMSRS）[11]評估受試者干預前后的自我管理能力，包括健康自我管理認知、健康自我管理行為、健康自我管理環(huán)境，評分范圍38～190分，得分越高表明患者自我管理能力越高。（3）采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表（World Health Organization Quality of Life Questionnaire，WHO-QOL-BREF）[12]評價受試者干預前后生活質量，包括生理、社會、環(huán)境關系、心理、生活信念、獨立生活等6個領域，26條問題。評分范圍26～130分，得分越高表明患者生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 27.0軟件進行處理數據，計量資料以“均數±標準差”（±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P〈0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料研究組男133例、女108例，年齡（58.95±12.42）歲，病程（9.91±3.16）年。對照組男131例、女109例，年齡（58.87±12.37）歲，病程（9.86±3.11）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），具有可比性。

2.2 T2DM患者主要中醫(yī)臨床證型分布比較陜西省人民醫(yī)院T2DM患者中醫(yī)臨床證型依次為氣陰兩虛證、陰虛燥熱證、痰瘀阻絡證、肝郁氣滯證、陰陽兩虛證，肝郁氣滯證患者中女性偏多，其他證型男性多于女性。（見表1）

表1 T2DM患者主要中醫(yī)臨床證型分布比較（例）

2.3 不同年齡組患者中醫(yī)臨床證型分布比較隨著年齡的增長，各證型的出現頻率呈上升趨勢，在青年患者（≤45歲）中陰虛燥熱證的出現頻率較高，在中年患者（46～59歲）與老年患者（≥60歲）中氣陰兩虛證出現頻率較高。（見表2）

表2 不同年齡患者中醫(yī)臨床證型分布情況比較（例）

2.4 不同病程患者中醫(yī)臨床證型分布比較在不同病程組中，氣陰兩虛證與陰虛燥熱證的出現頻率較高；隨著病程的延長，陰陽兩虛證、痰瘀阻絡證、氣陰兩虛證的出現頻率呈上升趨勢，陰虛燥熱證、肝郁氣滯證呈下降趨勢。（見表3）

表3 不同病程患者中醫(yī)臨床證型分布情況比較（例）

2.5 兩組患者血糖水平、自我管理能力及患者生活質量比較護理前，兩組同種證型患者FPG、HbA1c水平，AHSMSRS、WHO-QOL-BREF評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）；護理后，兩組同種證型患者HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），研究組中陰陽兩虛證、陰虛燥熱證、痰瘀阻絡證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證患者的FPG水平均低于對照組中的同種證型患者（P〈0.05），AHSMSRS、WHO-QOL-BREF評分均高于對照組中的同種證型患者（P〈0.05）。（見表4）

表4 辨證施護前后患者血糖水平、自我管理能力以及患者生活質量比較（±s）

表4 辨證施護前后患者血糖水平、自我管理能力以及患者生活質量比較（±s）

注：與同組同證型治療前比較，aP〈0.05；與對照組同證型比較，bP〈0.05

FPG（mmol/L） HbA1c（%） AHSMSRS評分（分） WHO-QOL-BREF評分（分）護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后對照組 陰陽兩虛證23 10.09±3.01 7.51±1.23a 9.69±1.18 7.11±0.78a 102.11±9.87 119.59±11.65a 76.43±5.24 82.94±4.07a陰虛燥熱證67 10.31±3.15 7.63±1.25a 9.71±1.26 7.31±0.91a 98.33±9.76 118.83±10.69a 75.44±5.19 83.48±4.12a痰瘀阻絡證44 10.22±3.11 7.53±1.19a 9.83±1.31 7.19±0.81a 100.65±10.13 121.47±11.94a 77.69±5.37 85.11±4.23a肝郁氣滯證30 10.32±3.21 7.89±1.26a 9.84±1.34 7.26±0.84a 101.74±10.18 122.43±12.06a 79.06±5.41 84.97±4.18a氣陰兩虛證76 10.13±3.09 7.41±0.96a 9.77±1.27 7.18±0.79a 99.89±9.86 121.31±11.87a 78.11±5.44 84.41±4.09a研究組 陰陽兩虛證23 10.14±3.10 6.71±1.11ab 9.67±1.16 7.09±0.76a 102.14±10.01 129.93±12.21ab 76.38±5.31 87.65±4.52ab陰虛燥熱證70 10.34±3.24 6.78±1.09ab 9.75±1.27 7.28±0.89a 98.39±9.81 130.67±12.16ab 75.39±5.21 88.57±4.48ab痰瘀阻絡證43 10.29±3.15 6.81±1.03ab 9.85±2.36 7.15±0.83a 100.46±10.22 132.87±12.27ab 77.65±5.35 92.03±4.51ab肝郁氣滯證29 10.27±3.14 7.01±1.12ab 9.83±1.33 7.22±0.81a 101.59±10.20 133.74±12.31ab 79.01±5.39 90.67±4.39ab氣陰兩虛證76 10.17±3.08 6.86±0.87ab 9.78±1.29 7.15±0.77a 99.84±9.91 131.62±12.18ab 78.08±5.41 89.97±4.63ab組別 證型 例數

3 討 論

T2DM是內分泌科的常見病、多發(fā)病，其病因較為復雜，由多種因素導致，臨床研究顯示高齡、高血壓、肥胖、糖尿病家族史、血脂紊亂、嗜甜食、嗜腌制食物是導致T2DM發(fā)生的危險因素[13]。中醫(yī)藥對T2DM的防治已有數千年歷史，中醫(yī)學將糖尿病歸為“消渴病”范疇，其中醫(yī)病機表現為燥熱偏勝、陰精受損，以陰虛為本，燥熱為標，但隨著人們生活習慣、飲食結構及運動方式的改變，胰島素與降糖藥物的普遍應用，導致糖尿病的自然病程在不斷改變，中醫(yī)臨床證型也在隨之改變，使得中醫(yī)辨證論治及辨證施護變得困難[14-15]?；诖?，本研究以陜西省人民醫(yī)院T2DM患者為調查對象，調查其證型分布特點，并探討辨證施護對T2DM的作用，以期為T2DM的病情控制提供參考。

中醫(yī)臨床證型的研究對提高T2DM患者的辨證論治具有重要臨床意義，能促進T2DM中醫(yī)臨床證型研究的精準化、客觀化，但目前臨床上關于T2DM的中醫(yī)辨證分型尚不統(tǒng)一，導致多數臨床報道缺乏客觀依據，存在局限性[16]。關于T2DM中醫(yī)臨床證型相關報道較多，齊小玲[17]認為氣陰兩虛證與陰虛燥熱證是T2DM患者最常見的證型，且不同證型的分布與性別、年齡、肥胖、糖化血紅蛋白水平及合并其他病癥相關。南茜等[18]研究顯示，T2DM患者存在血脂異常，其中甘油三酯的水平高低與氣虛證、瘀血證相關，高密度脂蛋白膽固醇水平與痰濁證相關，低密度脂蛋白膽固醇水平與氣虛證相關。本研究結果顯示，T2DM患者中醫(yī)臨床證型依次為氣陰兩虛證、陰虛燥熱證、痰瘀阻絡證、肝郁氣滯證、陰陽兩虛證，其中以氣陰兩虛證最為常見。提示在臨床治療中加強滋陰理氣是必須的。關于發(fā)病年齡與證型分布的研究發(fā)現，隨著年齡的增長，各證型的出現頻率呈上升趨勢，在青年患者中陰虛燥熱證的出現頻率較高，在中年患者與老年患者中氣陰兩虛證出現頻率較高。提示青年患者以標實為主，隨著年齡的增長，患者機體中氣血陰陽隨之耗損。因此，對于青年T2DM患者應及早治療，注意自身體質的變化，并及時根據體質變化做出相應防治措施，延緩病情進展。在不同病程組中，氣陰兩虛證與陰虛燥熱證的出現頻率較高；隨著病程的延長，陰陽兩虛證、痰瘀阻絡證、氣陰兩虛證的出現頻率呈上升趨勢，陰虛燥熱證、肝郁氣滯證呈下降趨勢。提示隨著病程的進展病情從以標實為主轉為氣陰兩虛，表明在臨床治療中應注意加強補氣養(yǎng)陰。

此外，本研究進一步觀察了對T2DM患者實施辨證施護的效果。辨證施護是在中醫(yī)辨證論治的基礎上根據患者的中醫(yī)臨床證型進行護理的一種方式，從患者體質出發(fā)，制定不同證型患者的個性化護理方案，在對患者規(guī)范用藥的同時，針對性給予情志、飲食、運動及中醫(yī)護理技術支持。調節(jié)患者情志可明顯改善患者心理狀態(tài)，增強其戰(zhàn)勝病魔的自信心，利于疾病的恢復；合理的飲食方案能調節(jié)患者體質，改善血糖波動狀況；適當的運動鍛煉能促進患者氣血津液順暢，疏通經絡，調和臟腑，促進新陳代謝，有效控制血糖水平；根據患者證型實施針對性穴位按摩或艾灸，可有效緩解臨床癥狀。本研究結果顯示，護理后，兩組同種證型患者HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P〈0.05），研究組中陰陽兩虛證、陰虛燥熱證、痰瘀阻絡證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證患者的FPG水平均低于對照組中的同種證型（P〈0.05），AHSMSRS、WHOQOL-BREF評分均高于對照組中的同種證型（P〈0.05）。提示根據患者自身病情特點實施針對性護理模式，有利于改善患者血糖水平，提高自我管理能力及生活質量。

綜上所述，陜西省人民醫(yī)院T2DM患者以氣陰兩虛證、陰虛燥熱證較為常見，不同證型的分布與患者的年齡、病程存在一定的聯系，對不同證型的T2DM患者采取針對性護理，有利于改善患者的血糖水平，提高患者自我管理能力及生活質量。