陳 倩，魏競(jìng)競(jìng),，賈 敏，梁 曉，雷 林，付國(guó)靜，申 偉，徐榛敏，張?jiān)蕩X，魯 喦，廖 星

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究室，北京 100700）

偏頭痛（ICD11-8A80）屬于慢性神經(jīng)血管性疾病的范疇，主要表現(xiàn)為見(jiàn)單側(cè)或者雙側(cè)劇烈頭痛[1-5]。其發(fā)作時(shí)痛不可忍且反復(fù)，不僅給患者帶來(lái)很大程度的身心困擾，同時(shí)也對(duì)社會(huì)造成一定程度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前偏頭痛無(wú)法被根治，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的主要目的有兩方面：一方面是減輕頭痛程度，減少頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率，以及改善發(fā)作時(shí)伴隨癥狀，治療可以選擇曲坦類和麥角胺類藥物，但容易導(dǎo)致藥物過(guò)量性頭痛；另一方面是預(yù)防復(fù)發(fā)，可使用非特異性鈣離子拮抗劑氟桂利嗪，但存在增加椎體外系癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[6]。研究顯示中醫(yī)藥單用或聯(lián)合西藥在改善偏頭痛的各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)上具有客觀的優(yōu)勢(shì)。如WANG Y等[7]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，與單純使用常規(guī)西藥比較，川芎茶調(diào)散聯(lián)合常規(guī)西藥治療偏頭痛可以明顯降低視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[8]，并可減少頭痛的發(fā)作次數(shù)及縮短頭痛的持續(xù)時(shí)間。為擴(kuò)大偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐的可行性與實(shí)踐性，偏頭痛指南工作組專注中醫(yī)典籍及近年來(lái)偏頭痛中醫(yī)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥單獨(dú)或聯(lián)合西藥在改善偏頭痛各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，為此專家組制訂了《偏頭痛中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南》。編制說(shuō)明作為與指南文本相輔相成的同等重要的備份資料[9]，可以更直觀地展示指南制訂過(guò)程的細(xì)節(jié)與規(guī)范。本文從本指南的編制原則，主要制訂過(guò)程，關(guān)鍵技術(shù)部分的操作方法與依據(jù)，以及指南研制過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和對(duì)未來(lái)的啟示4個(gè)方面介紹《偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》的編制過(guò)程。

1 指南的編制原則

《偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》的制訂以“循證為舉、共識(shí)為主、經(jīng)驗(yàn)為鑒”為基本原則[9-11]。為了更加科學(xué)與全面地施行指南制訂過(guò)程，本指南的編制在強(qiáng)調(diào)以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，突出了中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制訂的本土特色[12]，且編制流程、整體結(jié)構(gòu)、具體方法均采用國(guó)際臨床實(shí)踐指南制訂方法的通用標(biāo)準(zhǔn)。偏頭痛指南工作組在廣泛征集行業(yè)內(nèi)專家及方法學(xué)專家意見(jiàn)后，有針對(duì)地訪談與咨詢高年資專家以優(yōu)化相關(guān)臨床問(wèn)題，嚴(yán)格遵循編制流程，充分保證指南的編制過(guò)程客觀透明，做到有據(jù)可循、有源可溯[9]。

鑒于本指南屬于“臨床治療”范疇，且主體是圍繞“中醫(yī)藥單用或聯(lián)合西藥對(duì)比單用西藥治療偏頭痛”這一維度展開(kāi)，因此，在指南制訂之初，本團(tuán)隊(duì)基于大量文獻(xiàn)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)研、專家咨詢與訪談等方式廣泛征集行業(yè)內(nèi)專家意見(jiàn)，客觀評(píng)價(jià)偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐中的重要結(jié)局指標(biāo)并梳理出重要臨床問(wèn)題，從而提出本指南亟須解決的臨床實(shí)踐問(wèn)題。然后本團(tuán)隊(duì)在循證醫(yī)學(xué)及方法學(xué)專家的指導(dǎo)下開(kāi)展了廣泛的證據(jù)源檢索，對(duì)現(xiàn)有偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐指南、國(guó)家法律法規(guī)性文件、中醫(yī)經(jīng)典及各家著作、中醫(yī)藥相關(guān)教材、現(xiàn)代臨床研究、專家共識(shí)，以及西醫(yī)實(shí)踐指南等進(jìn)行了全面的梳理與總結(jié)。本指南的制訂以循證為要，同時(shí)重視專家經(jīng)驗(yàn)及共識(shí)，最終形成了偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐中的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳臨床證據(jù)，因此在臨床決策上具有一定的指導(dǎo)作用[9]。

2 主要制訂過(guò)程

2.1 啟動(dòng)部署階段2019年6月17日14:00:00，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作辦公室于北京廣西大廈3層邕柳廳會(huì)議室正式召開(kāi)了《中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》制訂共性技術(shù)培訓(xùn)會(huì)，會(huì)議就中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南、標(biāo)準(zhǔn)等共性制訂技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，并討論了28個(gè)中醫(yī)單病種指南制訂的工作計(jì)劃和各編寫(xiě)組具體工作任務(wù)，為中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制訂的關(guān)鍵步驟與技術(shù)提出了具體指導(dǎo)。《偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》編制組特此安排1名負(fù)責(zé)人和1名秘書(shū)，分別承擔(dān)本次指南制訂的統(tǒng)籌工作和組織與協(xié)調(diào)指南制訂的細(xì)節(jié)部分。同時(shí)要求指南編撰相關(guān)負(fù)責(zé)人每周督查偏頭痛指南工作組的工作進(jìn)展，即研究任務(wù)的階段性總結(jié)匯報(bào)。

2.2 起草階段

2.2.1 指南研發(fā)計(jì)劃的制訂和實(shí)施步驟的落實(shí) 偏頭痛指南工作組接收到相關(guān)任務(wù)后，首先開(kāi)始制定工作計(jì)劃并明確編制時(shí)間節(jié)點(diǎn)。在廣泛征集行業(yè)內(nèi)專家及循證方法學(xué)專家的意見(jiàn)后，召開(kāi)偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐指南專家研討會(huì)，明確指南目的、討論指南制訂程序、完善研制計(jì)劃，最終經(jīng)專家組反復(fù)討論達(dá)成共識(shí)。指南編制時(shí)間節(jié)點(diǎn)見(jiàn)圖1。

圖1 指南編制時(shí)間節(jié)點(diǎn)

2.2.2 組織管理 在本指南制訂的初期循著“臨床專家主導(dǎo)，方法學(xué)專家輔助”[10]的原則，為方便協(xié)調(diào)各部門工作與任務(wù)的分配，成立了總指導(dǎo)專家委員會(huì)、循證方法專家委員會(huì)、指南編制專家委員會(huì)及指南工作組委員會(huì)。來(lái)自全國(guó)15個(gè)省份的23家醫(yī)療、科研相關(guān)單位共28位專家參與了本指南的制訂?？傊笇?dǎo)專家委員會(huì)負(fù)責(zé)指南制訂的統(tǒng)籌與規(guī)劃，由中醫(yī)藥和西醫(yī)領(lǐng)域內(nèi)臨床一線醫(yī)生與科研專家組成；循證方法專家委員會(huì)負(fù)責(zé)指南方法學(xué)關(guān)鍵技術(shù)部分的實(shí)踐與指導(dǎo)，由中醫(yī)藥臨床基礎(chǔ)科研及西醫(yī)臨床流行病學(xué)等循證專家組成；指南編制專家委員會(huì)負(fù)責(zé)指南編制的質(zhì)量控制、推薦意見(jiàn)及共識(shí)的形成；指南工作組委員會(huì)負(fù)責(zé)指南制訂的具體工作，由2名首席專家、2名秘書(shū)、7名系統(tǒng)評(píng)價(jià)人員和4名指南起草人員組成。指南編制組通過(guò)線上會(huì)議與線下培訓(xùn)的方式聯(lián)絡(luò)指南工作相關(guān)事宜，并定期召開(kāi)指南階段性工作總結(jié)會(huì)議，會(huì)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)記錄與資料留存，包括文字、照片、培訓(xùn)知識(shí)等。

2.2.3 避免利益沖突 在指南制訂過(guò)程中，鑒于本指南涉及對(duì)某中成藥治療偏頭痛的臨床推薦，需要申明的是，指南編制組嚴(yán)格按照“索引尋證，據(jù)證言說(shuō)”的原則編撰，指南的制訂未涉及任何商業(yè)推廣行為或其他方面的相關(guān)社會(huì)利益。因此，參與本指南制訂的成員均須事先簽署利益沖突聲明表，強(qiáng)調(diào)指南編撰過(guò)程中堅(jiān)決杜絕利益沖突。聲明表由本指南委員會(huì)進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)價(jià)，如若存在，據(jù)情況處理[13-14]。此外，簽署人員有權(quán)更改個(gè)人已簽署的利益沖突聲明[13]。在指南制訂工作后期，再次強(qiáng)調(diào)利益沖突及決策方法，并在最終形成的編制中作詳細(xì)匯報(bào)。

2.2.4 明確指南目的并制訂任務(wù)計(jì)劃書(shū) 在指南制訂的過(guò)程中逐步形成指南初稿。文稿內(nèi)容以“中醫(yī)藥單用或聯(lián)合西藥對(duì)比單用西藥治療偏頭痛的優(yōu)勢(shì)”為主線，不僅能彰顯偏頭痛中醫(yī)藥診療的臨床特色，同時(shí)在臨床指導(dǎo)上具有可操作性。本指南對(duì)偏頭痛成人（〉18歲）患者的中醫(yī)臨床實(shí)踐進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)與分級(jí)推薦，以此提高中醫(yī)藥單用或聯(lián)合西醫(yī)藥治療偏頭痛的臨床決策水平，減少臨床上的不合理用藥，減少單用西藥治療帶來(lái)的副作用，即通過(guò)中醫(yī)藥單用或聯(lián)合西藥治療偏頭痛來(lái)達(dá)到減輕頭痛程度、減少發(fā)作頻率、縮短發(fā)作時(shí)間及預(yù)防再發(fā)作等效果。偏頭痛指南工作組在2019年12月15日—31日編撰了《偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐指南計(jì)劃書(shū)》，后于“國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)”（guidelines-registry.cn/?m=content&c=index&a=lists&catid=10）完成了雙語(yǔ)注冊(cè)并獲得注冊(cè)號(hào)（IPGRP-2019CN072）。

偏頭痛指南工作組咨詢并訪談了偏頭痛高年資專家，主要從偏頭痛中醫(yī)臨床診療的總體思路、常見(jiàn)證型、論治要點(diǎn)、決策手段、具體治療措施、預(yù)后調(diào)護(hù)及中醫(yī)藥干預(yù)在發(fā)病的哪些環(huán)節(jié)有很好的療效等方面進(jìn)行臨床探討。因此，本團(tuán)隊(duì)以“指南預(yù)解決的臨床問(wèn)題”為中心，以“偏頭痛的定量和定性指標(biāo)在決策上的重要性即結(jié)局指標(biāo)評(píng)分”為要點(diǎn)，從而設(shè)計(jì)臨床專家調(diào)研問(wèn)卷并發(fā)放[15]。本次調(diào)研對(duì)象是來(lái)自全國(guó)范圍內(nèi)的32名腦病相關(guān)專業(yè)的臨床一線醫(yī)師。調(diào)研結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)如下：發(fā)作時(shí)疼痛程度、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頭痛頻率、服用止痛藥頻率、發(fā)作伴隨癥狀、并發(fā)癥及生活質(zhì)量[16]。而本指南預(yù)解決的臨床問(wèn)題為有效性問(wèn)題和安全性問(wèn)題。有效性問(wèn)題：中醫(yī)藥物療法（經(jīng)典名方/湯藥/中成藥）、針刺療法、其他非藥物療法單用或聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療（如鹽酸氟桂利嗪膠囊）對(duì)比單用西醫(yī)常規(guī)治療偏頭痛，是否可有效改善上述結(jié)局指標(biāo)。安全性問(wèn)題：即上述干預(yù)措施是否可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.5 根據(jù)PICO確定檢索策略 明確指南制訂的主題后，本團(tuán)隊(duì)利用線上電子資源與線下期刊、書(shū)籍等數(shù)據(jù)方式進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索與篩選，包括中文、英文現(xiàn)代臨床研究的原始或非原始數(shù)據(jù)庫(kù)，以及國(guó)際通行的臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)，列舉如下。（1）電子資源。①英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Embase、Cochrane Library；②中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP/維普）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM/SinoMed）、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)；③臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)與指南庫(kù)：美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（https://www.clinicaltrials.gov/）、中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（http://www.chictr.org.cn/index.aspx）、國(guó)際指南注冊(cè)平臺(tái)（http://www.guideline-registry.cn）、英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（https://www.nice.org.uk/）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（http://www.sign.ac.uk/）、新西蘭臨床實(shí)踐指南網(wǎng)（http://www.nzgg.org.nz/）及中國(guó)臨床指南文庫(kù)（http://www.cgcchinaebm.org）等[9,14-15,17-19]。（2）期刊、書(shū)籍：國(guó)家醫(yī)保目錄、國(guó)家基本藥物目錄、中國(guó)藥典目錄、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“十二五”規(guī)劃教材、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“十三五”規(guī)劃教材、中醫(yī)經(jīng)典、指南標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)文件及法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)等。數(shù)據(jù)檢索的時(shí)間設(shè)置為從建庫(kù)起至2019年10月。在備有主題詞的數(shù)據(jù)庫(kù)中以主題詞為主導(dǎo)，結(jié)合自由詞開(kāi)展檢索。中文、英文檢索詞列舉如下：

中文檢索詞：

（1）中醫(yī)病名。主題詞：“偏頭痛”；自由詞：“偏頭風(fēng)”“偏正頭風(fēng)”“頭風(fēng)”“真頭痛”“厥頭痛”“頭痛”“半邊頭痛”“首風(fēng)”“風(fēng)頭痛”“少陽(yáng)頭痛”“疾首”“頭角痛”“頭風(fēng)病”“腦風(fēng)”。

（2）中醫(yī)療法。主題詞：“中醫(yī)藥”；自由詞：“中醫(yī)”“中藥”“中 成 藥”“中 草 藥”“草 藥”“方 藥”“復(fù) 方”“針 刺”“針 灸”“溫針”“頭針”“舌 針”“耳 針”“體 針”“火 針”“眼 針”“電 針”“梅 花針”“針”“穴”“刮 痧”“拔罐”“艾 灸”“推 拿”“氣 功”“太 極”“八段錦”“敷貼”“結(jié)合醫(yī)學(xué)”“補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)”“替代療法”“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)”[20]“按摩”“湯”“放血”“刺血”“刺絡(luò)”。

英文檢索詞：

主題詞：“Migraine”；自由詞：“Disorder”“Migraine”“Disorders”“MigraineDisorder”“Migraines”“MigraineHeadache”“Headache，Migraine”“Headaches，Migraine”“Migraine Headaches”“Acute Confusional Migraine”“Acute Confusional Migraines”“Migraine,Acute Confusional”“Migraines,Acute Confusional”“Status Migrainosus”“Hemicrania Migraine”“Hemicrania Migraines”“Migraine,Hemicrania”“Migraines,Hemicrania”“Migraine Variant”“Variants,Migraine”“Sick Headache”“Headache,Sick”“Headaches,Sick”“Sick Headaches”“Abdominal Migraine”“Abdominal Migraines”“Migraine,Abdominal”“Migraines,Abdominal”“Cervical Migraine Syndrome”“Cervical Migraine Syndromes”“Migraine Syndrome,Cervical”“Migraine Syndromes,Cervical”“familial migraine”“headache,migrainous”“hemicrania”“status hemicranicus”；

主題詞：“Traditional Chinese medicine”；自由詞：“Traditional Chinese Medicine”“Chung I Hsueh”“Hsueh,Chung I”“Traditional Medicine,Chinese”；

主題詞：“acupuncture”；自由詞：“acupuncture therapy”“auriculotherapy”“point,acupuncture”“Pharmacopuncture”；主題詞：“moxibustion”。

檢索思路見(jiàn)圖2。

圖2 檢索思路圖

2.2.6 現(xiàn)有證據(jù)的梳理 按照完善好的檢索策略進(jìn)行檢索，本團(tuán)隊(duì)搜索到36篇相關(guān)臨床實(shí)踐指南，111篇相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，通過(guò)查閱摘要和全文發(fā)現(xiàn)其最新檢索時(shí)間截至2018年10月，考慮到本指南于2019年7月立項(xiàng)，通過(guò)檢索確認(rèn)2019年發(fā)表相關(guān)符合條件的RCT共15篇，故未采用原有系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)結(jié)局。其中，與本指南制訂相關(guān)度最密切的有以下3部指南：2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)頭面痛學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)偏頭痛防治指南》[21]，2014年中國(guó)針灸學(xué)會(huì)發(fā)布的《〈循證針灸臨床實(shí)踐指南：偏頭痛〉2014更新版解讀》[22]（ZJ/T E005-2014），以及2013年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《偏頭痛中西醫(yī)結(jié)合治療指南》[23]。偏頭痛西醫(yī)臨床實(shí)踐指南以推薦服用常規(guī)西藥治療為主。偏頭痛指南工作組充分考慮了該疾病所帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力及患者自身的受益程度，基于《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2019年版）、《國(guó)家基本藥物目錄》（2018年版）、《中國(guó)藥典》（2015年版）、古籍典著及高校中醫(yī)教材等收錄的可用于治療偏頭痛的經(jīng)典名方（湯藥）、中成藥和飲片，經(jīng)藥物篩選及提取信息后[9]，最終確定本指南制訂所采納的具體中醫(yī)藥物單元，以期達(dá)到臨床療效與患者價(jià)值意愿的協(xié)同。

2.2.7 最新系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作 納入研究標(biāo)準(zhǔn)：（1）以RCT為設(shè)計(jì)類型的研究為基礎(chǔ)。（2）納入的研究對(duì)象均為確診為偏頭痛的患者。（3）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2018 IHS國(guó)際頭痛分類第三版（正式版）中偏頭痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[24]，中醫(yī)辨證及療效體系評(píng)價(jià)采用通行指南標(biāo)準(zhǔn)。（4）研究對(duì)象無(wú)種族與性別的特殊要求，但年齡18周歲及以上。（5）試驗(yàn)組的干預(yù)措施：①單純中成藥/經(jīng)典名方（湯藥/自擬方）治療；②中成藥/經(jīng)典名方（湯藥/自擬方）聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療[口服常規(guī)西藥，多為鹽酸氟桂利嗪膠囊（商品名：西比靈），其他如尼莫地平、布洛芬緩釋膠囊、鹽酸氟桂利嗪膠囊（商品名：奧力?？耍?、麥角胺咖啡因片、艾司唑侖、奧卡西平、復(fù)方阿司匹林、苯甲酸利扎曲普坦、加巴噴丁、羅痛定、酒石酸麥角胺、氟哌噻噸美利曲辛片（商品名：黛力新）、丙戊酸鈉、酚咖片等]，需要說(shuō)明的是，此處中成藥是上文所提及目錄及藥典中明確指出可用于治療偏頭痛的藥物；③單純針刺，如毫針針刺療法[25]，不同部位的針?lè)ǎㄈ珙^針和舌針療法，皮內(nèi)針的撳針療法），以及電針儀輔助療法等；④針刺聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療；⑤單純使用其他非藥物/非針刺療法，如艾炷灸、耳穴壓丸、穴位埋線、穴位透刺、推拿法、按摩法、貼敷法等；⑥其他療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療。（6）對(duì)照組治療措施：①中藥安慰劑/針刺安慰對(duì)照；②西醫(yī)常規(guī)治療；③空白對(duì)照；④安慰劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療[26]。（7）結(jié)局指標(biāo)：①頭痛程度；②頭痛頻率；③頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間；④服用止痛藥頻率；⑤發(fā)作伴隨癥狀；⑥并發(fā)癥；⑦工作、生活質(zhì)量；⑧發(fā)作間歇時(shí)間；⑨發(fā)作部位面積。

排除研究標(biāo)準(zhǔn)：（1）自擬方；（2）試驗(yàn)組兩種及以上中醫(yī)治療措施疊加；（3）中醫(yī)藥干預(yù)作為對(duì)照組；（4）缺乏核心結(jié)局指標(biāo)；（5）單頁(yè)紙，只有一個(gè)作者且第一單位為基層機(jī)構(gòu)，或懷疑數(shù)據(jù)不真實(shí)；（6）重復(fù)或一稿多發(fā)；（7）文獻(xiàn)全文缺失或無(wú)法下載。對(duì)所得文獻(xiàn)進(jìn)一步細(xì)化與歸類，具體篩選流程詳見(jiàn)圖3～4。

圖3 第一階段文獻(xiàn)檢索與初篩

圖4 第二階段文獻(xiàn)檢索與初篩

最終獲得179篇RCT，其中針刺治療77篇；中成藥治療51篇，依次為養(yǎng)血清腦顆粒21篇、頭痛寧膠囊18篇、正天丸10篇及通天口服液2篇；經(jīng)典名方治療36篇，依次為川芎茶調(diào)散10篇、通竅活血湯6篇、血府逐瘀湯6篇、散偏湯5篇、川芎定痛飲4篇、天麻鉤藤飲3篇、加減清上蠲痹湯1篇及半夏白術(shù)天麻湯1篇；其他療法治療有15篇，依次為耳穴壓丸3篇、頭頸部按摩1篇、骨科手法1篇、脊柱按摩1篇、穴位按壓1篇、穴位埋線1篇、穴位熱痛刺激1篇、經(jīng)筋療法1篇、刺絡(luò)療法1篇、耳背靜脈放血1篇、透穴療法1篇、撳針1篇及穴位貼敷1篇。

提取RCT的各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后，運(yùn)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。此步驟中需要注意的是，若統(tǒng)計(jì)資料的數(shù)據(jù)單位相同則采用加權(quán)均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，若統(tǒng)計(jì)資料的數(shù)據(jù)單位不同則選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量[27-28]，其中各效應(yīng)量均應(yīng)提供其效應(yīng)值及其95%可信區(qū)間（CI）[29]。

2.2.8 就結(jié)局指標(biāo)對(duì)證據(jù)體進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià) 本指南納入的研究均為RCT研究，提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)后，針對(duì)相同干預(yù)措施下各核心結(jié)局指標(biāo)Meta分析后，采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)[30-31]對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，即用于評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)以形成證據(jù)推薦分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。2019年11月形成了指南初步推薦意見(jiàn)，并于2019年12月邀請(qǐng)行業(yè)內(nèi)專家就推薦意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)審，即專家共識(shí)會(huì)議，從而形成最終的指南推薦意見(jiàn)。

2.2.8.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 為明確最終納入的179篇RCT研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)及文獻(xiàn)質(zhì)量情況，本指南采用了Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具。在分析了工具的各個(gè)評(píng)價(jià)條目后，偏頭痛指南工作組對(duì)各篇文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)并錄入Microsoft Office-Excel工作表中，再運(yùn)用RevMan 5.3軟件制作“紅綠燈圖”。納入的研究中，大多數(shù)并沒(méi)有說(shuō)明偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況或說(shuō)明不明確，因此不能準(zhǔn)確判斷其風(fēng)險(xiǎn)偏倚程度。最終大部分的條目評(píng)價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)偏倚不清楚，而整體質(zhì)量評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚的較少。

2.2.8.2 GRADE評(píng)價(jià) 采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)179篇RCT研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體遵循RCT降低等級(jí)的5個(gè)條件，而針對(duì)單一研究，保留對(duì)“不一致性”的評(píng)價(jià)外，余下均需要評(píng)價(jià)[9]。

2.2.9 名義組法形成推薦意見(jiàn)共識(shí) 本指南以臨床為導(dǎo)向進(jìn)行推薦意見(jiàn)的撰寫(xiě)與形成，并應(yīng)用名義組法（nominal group technique,NGT）形成專家共識(shí)。共識(shí)會(huì)議參與投票的專家總計(jì)17人，其中中醫(yī)腦病專家14人，西醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科專家2人，藥學(xué)專家1人，均為高級(jí)職稱。會(huì)議上，采用線上問(wèn)卷與紙質(zhì)問(wèn)卷結(jié)合的方式，專家根據(jù)臨床問(wèn)題，在綜合平衡醫(yī)療資源配置及患者群體利益等方面的利弊后，最終形成了客觀的推薦意見(jiàn)[32]。其中推薦的具體選項(xiàng)有強(qiáng)推薦、弱推薦、不確定、強(qiáng)不推薦、弱不推薦。其中高級(jí)別證據(jù)可能為弱推薦，低級(jí)別證據(jù)可能為強(qiáng)推薦[33]。專家推薦結(jié)束后，采用GRADE網(wǎng)格法進(jìn)行推薦意見(jiàn)方向與強(qiáng)度的最終判斷。其中共識(shí)形成規(guī)則說(shuō)明如下[34]：（1）除外“不確定”的任一格計(jì)票達(dá)50%以上，則為達(dá)成共識(shí)，并給出最終的推薦意見(jiàn)方向與強(qiáng)度；（2）“不確定”單側(cè)的任意兩格票數(shù)之和高于70%以上者，計(jì)為達(dá)成共識(shí)，此時(shí)可確定推薦方向[35]，但推薦強(qiáng)度直接定義為“弱推薦”；（3）余下均計(jì)為未達(dá)成共識(shí)[36]。

專家共識(shí)最終形成的推薦均為弱推薦，治療部分僅對(duì)形成的推薦意見(jiàn)進(jìn)行說(shuō)明，急性期對(duì)針刺進(jìn)行了推薦，間歇期預(yù)防性治療對(duì)經(jīng)典名方、中成藥、針刺及其他非藥物療法進(jìn)行了推薦。

2.2.10 證據(jù)匯編存檔 在指南制訂的過(guò)程中，《偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》及《偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的編制說(shuō)明》并行撰寫(xiě)，工作過(guò)程產(chǎn)生的信息及數(shù)據(jù)資料均予系統(tǒng)匯編并留存。其中指南的編制說(shuō)明和原始材料亦提交至中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)進(jìn)行存檔。

2.3 征求意見(jiàn)階段指南草案經(jīng)編制組討論并修改形成指南征求意見(jiàn)稿后，于2020年6月8日開(kāi)始征求行業(yè)內(nèi)專家意見(jiàn)，為期2個(gè)月，向全國(guó)22家單位發(fā)送了“偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐指南草案”的意見(jiàn)征求邀請(qǐng)。其中有18家單位給予了函復(fù)，共收到32名專家的反饋意見(jiàn)。編制組根據(jù)專家的反饋進(jìn)行查詢、更新與再確認(rèn)，于2020年11月20日正式完成了指南的再修改與完善，最終形成指南報(bào)批稿并報(bào)送中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)。2021年1月15日由中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)組織了基于指南編制說(shuō)明的專家視頻審查會(huì)議，經(jīng)最終審核，本指南將根據(jù)相關(guān)流程審批后并最終公示于網(wǎng)絡(luò)。

3 關(guān)鍵技術(shù)的操作方法與依據(jù)

3.1 指南制訂依據(jù)本指南制訂之初，首先明確了國(guó)際上臨床實(shí)踐指南的通用定義，即“基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)各種備選干預(yù)方式的利弊評(píng)估后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見(jiàn)”[9-10,37-38]。臨床實(shí)踐指南的最終目的是為臨床醫(yī)生提供最佳證據(jù)，而這些證據(jù)是在整合大量文獻(xiàn)后，針對(duì)不同干預(yù)措施進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后的利弊再權(quán)衡中產(chǎn)生的。由于指南制訂的步驟環(huán)環(huán)相扣、層層相關(guān)，因此我們須嚴(yán)格遵循國(guó)際指南組織規(guī)定的相關(guān)制訂步驟及指南評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9,38-40]。

本指南以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，在指南制訂的過(guò)程中充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療偏頭痛的特色優(yōu)勢(shì)，嚴(yán)格參照臨床實(shí)踐指南的定義及制訂步驟[9,39]，循序漸進(jìn)推進(jìn)指南制訂進(jìn)程。本指南編制的相關(guān)技術(shù)內(nèi)容基本遵循以下原則：（1）根據(jù)證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性降序即在證據(jù)質(zhì)量等級(jí)的排序，多個(gè)RCT的系統(tǒng)綜述〉單個(gè)高質(zhì)量的RCT〉隊(duì)列研究/病例對(duì)照研究〉病例系列/單個(gè)病例研究〉專家經(jīng)驗(yàn)（“〉”代表“證據(jù)質(zhì)量等級(jí)高于”）[9,41-42]。（2）根據(jù)GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合專家共識(shí)意見(jiàn)得出最終推薦意見(jiàn)的方向與強(qiáng)度，當(dāng)GRADE標(biāo)準(zhǔn)不能夠滿足臨床實(shí)踐需求時(shí)或者缺乏相關(guān)最佳證據(jù)時(shí)，當(dāng)側(cè)重專家共識(shí)意見(jiàn)。（3）中醫(yī)藥治療偏頭痛的專家共識(shí)推薦意見(jiàn)的形成采用名義組法，即限制專家們?cè)跊Q策中進(jìn)行討論，保證決策者們獨(dú)立思考以達(dá)到個(gè)體決策的方法。（4）在本指南正式頒布之前，我們需應(yīng)用AGREEⅡ[43]工具對(duì)指南內(nèi)容與質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)實(shí)施的臨床環(huán)境適應(yīng)性作出預(yù)評(píng)估及相應(yīng)調(diào)整。（5）指南嚴(yán)格按照國(guó)際指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（reporting items for practice guidelines in healthcare,RIGHT）[44]進(jìn)行撰寫(xiě)和報(bào)告成文，以期走上國(guó)際，充分發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥治療偏頭痛的臨床優(yōu)勢(shì)及推動(dòng)循證中醫(yī)藥的發(fā)展。（6）本指南制訂計(jì)劃嚴(yán)格遵守當(dāng)前國(guó)際上發(fā)布的指南更新報(bào)告規(guī)范“CheckUp”[9,45]，并于接下來(lái)2～3年及時(shí)進(jìn)行更新。

3.2 指南制訂技術(shù)流程圖本指南充分借鑒了國(guó)際臨床實(shí)踐指南的制訂步驟與程序，并按照中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)的相關(guān)技術(shù)規(guī)定成文，具體制訂流程見(jiàn)圖5。

圖5 臨床實(shí)踐指南制訂流程圖

3.3 總體內(nèi)容指南正文由8個(gè)部分組成，包括臨床適用范圍、規(guī)范性引用文件、偏頭痛的術(shù)語(yǔ)和定義、流行病學(xué)特點(diǎn)[46]、臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)藥治療措施，以及預(yù)防調(diào)攝。指南附錄文件包含中、英文文獻(xiàn)檢索策略，偏頭痛發(fā)作時(shí)各期臨床表現(xiàn)，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)鑒別診斷，以及推薦意見(jiàn)匯總表。

4 本指南研制過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)未來(lái)的啟示

與既往偏頭痛中醫(yī)臨床實(shí)踐指南比較，本指南是第一部基于GRADE體系和專家共識(shí)方法編制的中醫(yī)藥治療偏頭痛的臨床實(shí)踐指南。本著從臨床中來(lái)，回到臨床中去的臨床研究的基本原則，偏頭痛指南工作組嚴(yán)格按照成立項(xiàng)目組、問(wèn)卷調(diào)研、構(gòu)建并優(yōu)化臨床問(wèn)題、基于GRADE體系制定檢索策略、篩選證據(jù)、提取數(shù)據(jù)、證據(jù)合成、證據(jù)評(píng)價(jià)、證據(jù)等級(jí)評(píng)估、撰寫(xiě)評(píng)估報(bào)告、專家共識(shí)形成推薦意見(jiàn)、撰寫(xiě)征求意見(jiàn)稿、征求行業(yè)內(nèi)專家意見(jiàn)及最后的答辯與發(fā)布這一系列指南研制技術(shù)路線展開(kāi)并實(shí)施工作。

但本指南的制訂存在一定的不足，主要表現(xiàn)為5個(gè)方面：（1）本指南以共識(shí)會(huì)議形成推薦意見(jiàn)時(shí)未邀請(qǐng)患者代表參與，故征求意見(jiàn)稿未能很好體現(xiàn)患者意愿。鑒于此，指南制訂小組決定，將邀請(qǐng)患者代表對(duì)指南終稿進(jìn)行討論，聽(tīng)取患者的意愿及建議；（2）本指南納入的研究雖均為RCT，但由于部分研究存在隨機(jī)分配方法、方案隱藏、盲法等未說(shuō)明或說(shuō)明情況不明確，文獻(xiàn)研究質(zhì)量參差不齊，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、不精確性等降級(jí)因素[47-48]，故指南GRADE證據(jù)分級(jí)多為低、極低，中級(jí)證據(jù)較少，無(wú)高級(jí)別證據(jù)；（3）鑒于原始研究中，干預(yù)措施即刻止痛效應(yīng)的研究比較少，且均為針刺的研究，故急性期治療中本指南僅對(duì)針刺進(jìn)行了推薦，中成藥、湯藥等干預(yù)措施于本次指南中未進(jìn)行推薦，指南后續(xù)更新時(shí)，若存在此方面證據(jù)，將給予適當(dāng)推薦；（4）原始研究多僅報(bào)告該干預(yù)措施對(duì)于成人偏頭痛的療效，未報(bào)告偏頭痛具體亞型及中醫(yī)證型，因此本指南的適用對(duì)象為成人（〉18歲）偏頭痛患者，而無(wú)法細(xì)化為對(duì)某亞型或某證型偏頭痛患者；（5）為了獲得較高級(jí)別的證據(jù)，本指南要求納入研究的試驗(yàn)類型為RCT，且限制了偏頭痛轉(zhuǎn)歸的結(jié)局指標(biāo)，這可能導(dǎo)致某藥物為偏頭痛臨床常用藥物，但本指南未推薦的情況發(fā)生。

鑒于以上不足，未來(lái)指南研制及開(kāi)展臨床研究應(yīng)注意以下5個(gè)方面：（1）指南研制過(guò)程中充分聽(tīng)取患者代表的意愿及建議，如臨床問(wèn)題調(diào)研、結(jié)局指標(biāo)重要程度及推薦意見(jiàn)形成階段，邀請(qǐng)患者代表參與；（2）RCT設(shè)計(jì)需參考2013年版SPIRIT[49]聲明進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的RCT設(shè)計(jì)，以提高研究質(zhì)量，從而提高指南的證據(jù)級(jí)別；（3）論文發(fā)表時(shí)，需按照2010年版CONSORT[50]聲明進(jìn)行報(bào)告，明確干預(yù)人群及疾病亞型，中醫(yī)藥干預(yù)措施尤其需注意詳細(xì)報(bào)告納入人群的中醫(yī)證型、干預(yù)措施的實(shí)施細(xì)節(jié)等，以保證報(bào)告撰寫(xiě)清晰、完整和透明，提高報(bào)告質(zhì)量；（4）目前在偏頭痛的研究中，針對(duì)干預(yù)措施即刻止痛效應(yīng)的研究比較少，今后此方面可開(kāi)展高質(zhì)量的RCT，為今后的指南制訂提供證據(jù)以豐富臨床決策；（5）對(duì)于臨床有一定療效但本指南中未推薦的藥物，今后相關(guān)研究人員可以開(kāi)展驗(yàn)證性的高質(zhì)量RCT，同時(shí)注意結(jié)局指標(biāo)的選取需參照COMET[51]數(shù)據(jù)庫(kù)提供的核心指標(biāo)集，從而為后續(xù)指南的更新增添證據(jù)。