江銘倩，葉彬華，任莎莉，邱 晨

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）作為糖尿病常見并發(fā)癥之一，是引起終末期腎病的主要原因[1]。目前，DKD治療面臨嚴(yán)峻的形勢(shì)，臨床仍缺乏有效的治療手段，在DKD的眾多發(fā)病機(jī)制中，炎癥反應(yīng)貫穿全過程[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，活性氧（reactive oxygen species，ROS）激活氧化應(yīng)激反應(yīng)可啟動(dòng)NLRP3（nod-like receptor 3）炎癥體從而引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，參與DKD的發(fā)生發(fā)展[3]。因而，抑制ROS激活及炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)可能成為防治DKD的新策略。與此同時(shí)，中醫(yī)藥改善DKD的優(yōu)勢(shì)越來越突出，已得到越來越多的學(xué)者認(rèn)可。益腎降糖飲具有益氣養(yǎng)陰功效，治療糖尿病腎臟病療效確切，且前期研究證明其具有抗氧化應(yīng)激[4]及抗炎作用[5]，然其具體作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。本研究以氧化應(yīng)激及NLRP3炎癥小體為切入點(diǎn)，通過觀察益腎降糖飲治療糖尿病腎臟病Ⅲ期氣陰兩虛證的臨床療效及對(duì)ROS-NLRP3-IL-1β信號(hào)通路的影響，探討其可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]。糖尿病腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》[7]及《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[8]：（1）符合Mogensen分期的診斷要點(diǎn)；（2）明確2型糖尿病合并慢性腎臟疾??；（3）明確為糖尿病引起的腎臟損傷，排除其他原因引起的CKD；（4）有或沒有病理學(xué)診斷；（5）3個(gè)月內(nèi)至少2次隨機(jī)尿白蛋白-尿肌酐比值（urinary albumin-creatinine ratio,UACR）達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)，3.5 mg/mmol≤女性≤30.0 mg/mmol，2.5 mg/mmol≤男性≤30.0 mg/mmol，并排除飽餐、運(yùn)動(dòng)、勞累等其他原因?qū)е碌腢ACR升高。符合以上條件，即可診斷為糖尿病腎臟?、笃?。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]，辨證為氣陰兩虛證，伴或不伴多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減少。主癥：倦怠乏力，咽干口燥；次癥：多食易饑，口渴喜飲，心悸、失眠，五心煩熱，尿赤便秘；舌脈：舌紅少津，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無力，或細(xì)而弦。符合以上主癥中任意1項(xiàng)和次癥中任意2項(xiàng)，可診斷為氣陰兩虛證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合糖尿病腎臟?、笃谠\斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合氣陰兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）年齡20～65歲；（5）同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）2型糖尿病合并非血糖因素引起的CKD；（2）糖尿病酮癥酸中毒及泌尿系統(tǒng)感染者；（3）合并腫瘤或伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病，或合并神智異常等無法合作者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）年齡〈20歲或〉65歲。

1.4 研究對(duì)象本研究在保證所有入組患者被充分告知前提下予簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（倫理審查批件號(hào)：2020-067-02）。本研究選擇我院2020年9月至2021年6月門診及住院的糖尿病腎臟?、笃诨颊?4例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各37例，其中治療組未按時(shí)服藥2例，對(duì)照組未按時(shí)復(fù)查2例，均予以剔除，最終70例完成研究，對(duì)照組和治療組各35例。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組（1）飲食營(yíng)養(yǎng)：參照《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》[10]，蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/（kg·d），其中高生物價(jià)蛋白〉50%。請(qǐng)本院臨床營(yíng)養(yǎng)師，根據(jù)患者的體質(zhì)量、身高及腎功能情況進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，制定參考配餐。（2）控制血糖：參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]，根據(jù)患者情況采用胰島素皮下注射和/或口服降糖藥物治療（口服降糖藥物均未選用SGLT-2抑制劑類藥物），血糖控制目標(biāo)為空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖5～10 mmol/L。（3）控制血壓：參照《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[8]，首選一線藥物ACEI或ARB類，次選鈣離子拮抗劑。血壓目標(biāo)如下，65歲及以上，血壓〈140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），65歲以下，血壓〈130/80 mm Hg；24 h尿白蛋白≥30 mg時(shí)血壓控制≤130/80 mm Hg。（4）降血脂：參照《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[8]，干預(yù)治療切點(diǎn)如下，低密度蛋白膽固醇（LDLC）〉3.38 mmol/L或甘油三酯（TG）〉2.26 mmol/L；治療目標(biāo)如下，LDL-C〈2.6 mmo1/L，并發(fā)冠心病者，LDL-C〈1.86 mmo1/L，TG〈1.5 mmo1/L；具體方案如下，以TG增高為主，首選苯扎貝特片，以膽固醇（TC）、LDL-C增高為主，首選阿托伐他汀，如TG、TC、LDL-C均顯著增高，首選小劑量非諾貝特聯(lián)合阿托伐他汀。根據(jù)患者血脂情況調(diào)整藥物劑量。療程為90 d。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予益腎降糖飲（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院制劑，規(guī)格：250 mL/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：Z06106053）口服治療，30 mL/次，2次/d，餐后1 h服用。療程為90 d。

1.6 觀察指標(biāo)分別于治療前后取兩組患者清晨靜脈血并留取當(dāng)日晨尿，血液離心取上清液。采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血肌酐（Scr）、腎小球?yàn)V過率（eGFR）；采用放射免疫法檢測(cè)尿白蛋白-肌酐比值（UACR）；采用微板法以試劑盒檢測(cè)血清丙二醛（MDA）、谷胱甘肽（GSH）；采用化學(xué)法以試劑盒檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）；采用ELISA試劑盒檢測(cè)血清NLRP3炎癥體及白介素-1β（IL-1β）水平。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]擬定，臨床控制：女性UACR〈3.5mg/mmol，男性UACR〈2.5mg/mmol，腎功能正常。顯效：UACR較治療前減少≥50%，腎功能正常。有效：UACR較治療前減少≥20%，腎功能正?；蚧菊＃ㄅc正常值相差不超過15%）。無效：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.8 安全性評(píng)價(jià)（1）生命體征：體溫（T）、心率（P）、呼吸（R）、血壓（BP）；（2）輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心電圖。以上安全性指標(biāo)于治療前、治療后30 d、治療后90 d各檢查一次。通過電話督促回訪及患者定期復(fù)診取藥保證入組患者依從性。記錄試驗(yàn)期間是否出現(xiàn)腹瀉、胃脹、過敏等不良反應(yīng)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，計(jì)量資料兩組間比較，先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗(yàn)，若方差不齊，采用t’檢驗(yàn)。組內(nèi)計(jì)量資料比較符合正態(tài)性采用配對(duì)t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P〈0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較治療組臨床總有效率為82.86%（29/35），對(duì)照組臨床總有效率為51.43%（18/35）。兩組患者臨床有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者糖代謝指標(biāo)比較兩組患者治療前FPG和HbA1c比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者FPG和HbA1c均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）；治療后兩組比較，治療組患者FPG、HbAlc均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較（±s）

FPG（mmol/L） HbA1c（%）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對(duì)照組35 11.47±3.91 9.93±3.48 2.134 0.040 9.54±1.79 8.65±1.67 2.810 0.008治療組35 10.05±4.41 8.30±3.16 2.457 0.019 9.03±2.04 7.36±1.20 5.301 0.000 t 1.425 2.045 1.095 3.718 P 0.159 0.045 0.277 0.000組別 例數(shù)

2.4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較兩組患者治療前UACR、Scr、eGFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者UACR均較治療前降低（P〈0.05），Scr、eGFR與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05）；治療后兩組比較，治療組患者UACR低于對(duì)照組（P〈0.05），但兩組患者治療后Scr、eGFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

UACR（mg/mmol） Scr（μmol/L） eGFR[mL/（min·1.73m2）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對(duì)照組35 24.01±21.46 21.07±18.23 2.088 0.044 73.46±24.23 78.10±22.85-1.875 0.069 99.14±22.30 96.06±19.89 1.765 0.086治療組35 18.13±14.30 9.53±10.43 2.773 0.009 69.99±18.06 69.34±14.95 0.383 0.704 101.29±16.0 100.00±14.82 0.917 0.366 t 1.348 3.248 0.678 1.960 -0.463 -1.024 P 0.183 0.002 0.500 0.054 0.645 0.310組別 例數(shù)

2.5 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較兩組患者治療前MDA、GSH、SOD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性；對(duì)照組患者治療后MDA、GSH、SOD與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05）；治療組患者治療后MDA較治療前降低（P〈0.05），GSH、SOD均較治療前升高（P〈0.05）；治療后兩組比較，治療組患者M(jìn)DA低于對(duì)照組（P〈0.05），GSH、SOD均高于對(duì)照組（P〈0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

MDA（nmol/mL） GSH（μmol/L） SOD（U/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對(duì)照組35 12.78±1.87 13.16±1.41-1.191 0.242 75.07±11.60 73.03±11.02 1.549 0.131 152.55±8.92 151.26±8.74 1.083 0.286治療組35 13.26±2.22 10.63±1.43 10.046 0.000 71.77±10.78 79.05±9.93-7.511 0.000 149.79±9.14 159.07±7.18-9.173 0.000 t-0.979 7.437 1.233 -2.399 1.278 -4.097 P 0.331 0.000 0.222 0.019 0.205 0.000組別 例數(shù)

2.6 兩組患者NLRP3炎癥體及IL-1β比較兩組患者治療前NLRP3、IL-1β比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性；治療組患者治療后NLRP3、IL-1β水平均較治療前下降（P〈0.05）；對(duì)照組患者治療后IL-1β水平較治療前下降（P〈0.05）；治療后兩組比較，治療組患者NLRP3、IL-1β均低于對(duì)照組（P〈0.05）。（見表6）

表6 兩組患者治療前后NLRP3炎癥體及IL-1β比較（±s）

表6 兩組患者治療前后NLRP3炎癥體及IL-1β比較（±s）

NLRP3（pg/mL） IL-1β（pg/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對(duì)照組35 1 136.97±106.51 1 186.17±83.03-2.022 0.051 10.12±3.61 10.80±2.77-2.382 0.023治療組35 1 169.45±103.74 1 091.38±75.67 6.665 0.000 10.29±2.30 8.19±1.10 6.789 0.000 t -1.293 4.992 -0.237 5.181 P 0.201 0.000 0.813 0.000組別 例數(shù)

2.7 安全性評(píng)價(jià)兩組患者于治療前、治療后30 d、治療后90 d各檢查1次肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心電圖及生命體征等安全性指標(biāo)。試驗(yàn)結(jié)束后兩組患者均未見安全性指標(biāo)異常。治療組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，1例表現(xiàn)為胃脹，予保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥處理后癥狀緩解，未終止服藥，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。另有1例患者服藥后第2天排稀便3次，無腹痛，告知患者將服藥時(shí)間改為飯后1 h，未予停藥，后續(xù)治療中未再出現(xiàn)。

3 討 論

DKD發(fā)病機(jī)制與氧化應(yīng)激及炎癥微環(huán)境形成密切相關(guān)，木犀草素、姜黃素、西紅花苷（crocin）及肉桂的提取物可通過抑制ROS生成及NLRP3炎癥體的激活，減輕腎損傷[12-13]。研究表明，中藥可通過介導(dǎo)氧化應(yīng)激途徑及調(diào)節(jié)炎癥微環(huán)境，延緩DKD進(jìn)展[14]。因此，深入研究中醫(yī)藥防治DKD的作用機(jī)制，尋找可能的治療靶點(diǎn)具有重要意義。

根據(jù)臨床特點(diǎn)，糖尿病腎臟病屬于中醫(yī)學(xué)中“虛勞”“水腫”“尿濁”“消渴腎病”等范疇，病位在腎，為本虛標(biāo)實(shí)之證[15]。消渴腎病為消渴病的并發(fā)癥之一，故其病因病機(jī)應(yīng)在消渴病發(fā)病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。消渴病若未能及時(shí)調(diào)治，或失治、誤治，均會(huì)導(dǎo)致病情加重，進(jìn)而發(fā)展成為消渴腎病。熱邪是糖尿病發(fā)生發(fā)展的主要病理因素，燥熱偏勝，必傷津灼液，暗耗真陰，故陰虛是消渴腎病的始動(dòng)環(huán)節(jié)[16]，病變臟腑涉及肺脾腎，以腎為關(guān)鍵，同時(shí)本虛證可兼有陽虛、陰虛或陰陽俱虛，以氣陰兩虛最為多見。瘀血是消渴腎病進(jìn)展的必然產(chǎn)物，也是疾病發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，貫穿始終[17]。因而，消渴腎病基本病機(jī)特點(diǎn)屬因虛致實(shí)，氣陰兩虛是其核心病機(jī)[18]。

益腎降糖飲具有益氣養(yǎng)陰的功效，治療糖尿病腎臟病療效確切。益腎降糖飲由制何首烏、玄參、生地黃、太子參、黃芪、山藥、肉蓯蓉、僵蠶、當(dāng)歸、赤芍、蒼術(shù)、馬齒莧、黃芩及鮮石橄欖組成[5]。方中制何首烏、玄參、生地黃為君藥，滋陰養(yǎng)血；氣為血之母，故以益氣養(yǎng)陰之太子參、黃芪、山藥為臣藥；陰陽互根互用，善補(bǔ)陰者當(dāng)陽中求陰，故以肉蓯蓉為臣藥，以補(bǔ)腎助陽化生陰血；消渴腎病病程中多夾有痰、瘀、濕等不同病理產(chǎn)物，故佐以僵蠶祛風(fēng)化痰，當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，蒼術(shù)健脾祛濕，馬齒莧、黃芩清熱，鮮石橄欖養(yǎng)陰生津。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功[19]。

本研究觀察了西藥常規(guī)治療及益腎降糖飲干預(yù)前后兩組患者糖代謝指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)及炎癥指標(biāo)變化，進(jìn)一步探討益腎降糖飲的臨床療效及作用機(jī)制。結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率高于對(duì)照組（P〈0.05），表明益腎降糖飲治療糖尿病腎臟?、笃跉怅巸商撟C患者有較好臨床療效。治療后兩組患者FPG、HbAlc、UACR均較治療前下降，且治療組患者治療后FPG、HbAlc、UACR均明顯低于對(duì)照組（P〈0.05），表明益腎降糖飲能降低DKD患者血糖，減少尿微量蛋白。

氧化應(yīng)激是DKD發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制，ROS自由基為氧化應(yīng)激的分子基礎(chǔ)，高糖誘導(dǎo)ROS產(chǎn)生增多，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜上的負(fù)電荷丟失，破壞腎小球?yàn)V過屏障，最終導(dǎo)致蛋白尿[20]。此外，氧化應(yīng)激產(chǎn)生的ROS可改變機(jī)體生物膜結(jié)構(gòu)和功能，使其降解為MDA，MDA在細(xì)胞內(nèi)堆積可引起一系列細(xì)胞毒反應(yīng)，使得GSH、SOD等清除自由基的重要抗氧化物酶活性下降[21]。本研究結(jié)果提示，治療后治療組患者M(jìn)DA水平較治療前下降，GSH、SOD水平均較治療前升高（P〈0.05），而對(duì)照組患者治療前后MDA、GSH、SOD水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，益腎降糖飲可抑制MDA活性，提高GSH、SOD活性，清除機(jī)體氧自由基及脂質(zhì)過氧化物，改善機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。

NLRP3炎癥體是炎癥免疫反應(yīng)的重要組成部分[22]。DKD腎間質(zhì)炎癥與腎小管上皮細(xì)胞NLRP3、IL-18和IL-1β表達(dá)呈正相關(guān)，提示NLRP3炎癥體可激活、促進(jìn)DKD腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)[23]。研究表明，抑制ROS產(chǎn)生可降低糖尿病腎病大鼠NLRP3表達(dá)，從而減輕腎損害[24]。此外，黃芪總提取物可抑制ROSERK1/2-NLRP3炎癥體信號(hào)途徑表達(dá)，減少阿霉素誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞凋亡及炎癥反應(yīng)，這充分表明ROS-NLRP3介導(dǎo)的信號(hào)途徑參與了DKD腎小管損害和腎間質(zhì)纖維化[25]。本研究結(jié)果提示，治療后治療組患者NLRP3、IL-1β水平均較治療前下降（P〈0.05），而對(duì)照組患者治療前后NLRP3、IL-1β水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，益腎降糖飲可下調(diào)NLRP3炎癥體及IL-1β表達(dá)發(fā)揮抗炎作用，從而延緩DKD進(jìn)展。

綜上所述，益腎降糖飲治療糖尿病腎臟?、笃跉怅巸商撟C臨床療效確切，可降低患者血糖及尿白蛋白-肌酐比值，其作用機(jī)制可能是通過介導(dǎo)ROS-NLRP3-IL-1β信號(hào)通路發(fā)揮抗氧化應(yīng)激，以及抑制微炎癥水平而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。