江銘倩，葉彬華，任莎莉，邱 晨

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）作為糖尿病常見并發(fā)癥之一，是引起終末期腎病的主要原因[1]。目前，DKD治療面臨嚴峻的形勢，臨床仍缺乏有效的治療手段，在DKD的眾多發(fā)病機制中，炎癥反應貫穿全過程[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，活性氧（reactive oxygen species，ROS）激活氧化應激反應可啟動NLRP3（nod-like receptor 3）炎癥體從而引起炎癥級聯(lián)反應，參與DKD的發(fā)生發(fā)展[3]。因而，抑制ROS激活及炎癥級聯(lián)反應可能成為防治DKD的新策略。與此同時，中醫(yī)藥改善DKD的優(yōu)勢越來越突出，已得到越來越多的學者認可。益腎降糖飲具有益氣養(yǎng)陰功效，治療糖尿病腎臟病療效確切，且前期研究證明其具有抗氧化應激[4]及抗炎作用[5]，然其具體作用機制仍有待進一步研究。本研究以氧化應激及NLRP3炎癥小體為切入點，通過觀察益腎降糖飲治療糖尿病腎臟?、笃跉怅巸商撟C的臨床療效及對ROS-NLRP3-IL-1β信號通路的影響，探討其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準2型糖尿病診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]。糖尿病腎臟病的診斷標準依據(jù)《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》[7]及《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[8]：（1）符合Mogensen分期的診斷要點；（2）明確2型糖尿病合并慢性腎臟疾??；（3）明確為糖尿病引起的腎臟損傷，排除其他原因引起的CKD；（4）有或沒有病理學診斷；（5）3個月內(nèi)至少2次隨機尿白蛋白-尿肌酐比值（urinary albumin-creatinine ratio,UACR）達到以下標準，3.5 mg/mmol≤女性≤30.0 mg/mmol，2.5 mg/mmol≤男性≤30.0 mg/mmol，并排除飽餐、運動、勞累等其他原因導致的UACR升高。符合以上條件，即可診斷為糖尿病腎臟病Ⅲ期。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)內(nèi)科學》[9]，辨證為氣陰兩虛證，伴或不伴多飲、多食、多尿、體質量減少。主癥：倦怠乏力，咽干口燥；次癥：多食易饑，口渴喜飲，心悸、失眠，五心煩熱，尿赤便秘；舌脈：舌紅少津，苔薄或花剝，脈細數(shù)無力，或細而弦。符合以上主癥中任意1項和次癥中任意2項，可診斷為氣陰兩虛證。

1.2 納入標準（1）符合2型糖尿病診斷標準；（2）符合糖尿病腎臟?、笃谠\斷標準；（3）符合氣陰兩虛證診斷標準；（4）年齡20～65歲；（5）同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）2型糖尿病合并非血糖因素引起的CKD；（2）糖尿病酮癥酸中毒及泌尿系統(tǒng)感染者；（3）合并腫瘤或伴有嚴重心、肝、腎疾病，或合并神智異常等無法合作者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）年齡〈20歲或〉65歲。

1.4 研究對象本研究在保證所有入組患者被充分告知前提下予簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準通過（倫理審查批件號：2020-067-02）。本研究選擇我院2020年9月至2021年6月門診及住院的糖尿病腎臟病Ⅲ期患者74例，將其隨機分為對照組和治療組各37例，其中治療組未按時服藥2例，對照組未按時復查2例，均予以剔除，最終70例完成研究，對照組和治療組各35例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組（1）飲食營養(yǎng)：參照《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》[10]，蛋白質攝入量為0.8～1.0 g/（kg·d），其中高生物價蛋白〉50%。請本院臨床營養(yǎng)師，根據(jù)患者的體質量、身高及腎功能情況進行個體化指導，制定參考配餐。（2）控制血糖：參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]，根據(jù)患者情況采用胰島素皮下注射和/或口服降糖藥物治療（口服降糖藥物均未選用SGLT-2抑制劑類藥物），血糖控制目標為空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，隨機血糖5～10 mmol/L。（3）控制血壓：參照《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[8]，首選一線藥物ACEI或ARB類，次選鈣離子拮抗劑。血壓目標如下，65歲及以上，血壓〈140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），65歲以下，血壓〈130/80 mm Hg；24 h尿白蛋白≥30 mg時血壓控制≤130/80 mm Hg。（4）降血脂：參照《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[8]，干預治療切點如下，低密度蛋白膽固醇（LDLC）〉3.38 mmol/L或甘油三酯（TG）〉2.26 mmol/L；治療目標如下，LDL-C〈2.6 mmo1/L，并發(fā)冠心病者，LDL-C〈1.86 mmo1/L，TG〈1.5 mmo1/L；具體方案如下，以TG增高為主，首選苯扎貝特片，以膽固醇（TC）、LDL-C增高為主，首選阿托伐他汀，如TG、TC、LDL-C均顯著增高，首選小劑量非諾貝特聯(lián)合阿托伐他汀。根據(jù)患者血脂情況調(diào)整藥物劑量。療程為90 d。

1.5.2 治療組 在對照組基礎上予益腎降糖飲（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院制劑，規(guī)格：250 mL/瓶，批準文號：Z06106053）口服治療，30 mL/次，2次/d，餐后1 h服用。療程為90 d。

1.6 觀察指標分別于治療前后取兩組患者清晨靜脈血并留取當日晨尿，血液離心取上清液。采用全自動生化儀檢測患者空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血肌酐（Scr）、腎小球濾過率（eGFR）；采用放射免疫法檢測尿白蛋白-肌酐比值（UACR）；采用微板法以試劑盒檢測血清丙二醛（MDA）、谷胱甘肽（GSH）；采用化學法以試劑盒檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）；采用ELISA試劑盒檢測血清NLRP3炎癥體及白介素-1β（IL-1β）水平。

1.7 療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]擬定，臨床控制：女性UACR〈3.5mg/mmol，男性UACR〈2.5mg/mmol，腎功能正常。顯效：UACR較治療前減少≥50%，腎功能正常。有效：UACR較治療前減少≥20%，腎功能正?；蚧菊＃ㄅc正常值相差不超過15%）。無效：各項指標未達到以上標準。

1.8 安全性評價（1）生命體征：體溫（T）、心率（P）、呼吸（R）、血壓（BP）；（2）輔助檢查：血常規(guī)、電解質、肝功能、腎功能、心電圖。以上安全性指標于治療前、治療后30 d、治療后90 d各檢查一次。通過電話督促回訪及患者定期復診取藥保證入組患者依從性。記錄試驗期間是否出現(xiàn)腹瀉、胃脹、過敏等不良反應。

1.9 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”（±s）表示，計量資料兩組間比較，先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗，若方差不齊，采用t’檢驗。組內(nèi)計量資料比較符合正態(tài)性采用配對t檢驗，否則采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P〈0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較治療組臨床總有效率為82.86%（29/35），對照組臨床總有效率為51.43%（18/35）。兩組患者臨床有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.05）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者糖代謝指標比較兩組患者治療前FPG和HbA1c比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者FPG和HbA1c均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P〈0.05）；治療后兩組比較，治療組患者FPG、HbAlc均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P〈0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后糖代謝指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后糖代謝指標比較（±s）

FPG（mmol/L） HbA1c（%）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組35 11.47±3.91 9.93±3.48 2.134 0.040 9.54±1.79 8.65±1.67 2.810 0.008治療組35 10.05±4.41 8.30±3.16 2.457 0.019 9.03±2.04 7.36±1.20 5.301 0.000 t 1.425 2.045 1.095 3.718 P 0.159 0.045 0.277 0.000組別 例數(shù)

2.4 兩組患者腎功能指標比較兩組患者治療前UACR、Scr、eGFR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者UACR均較治療前降低（P〈0.05），Scr、eGFR與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）；治療后兩組比較，治療組患者UACR低于對照組（P〈0.05），但兩組患者治療后Scr、eGFR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后腎功能指標比較（±s）

表4 兩組患者治療前后腎功能指標比較（±s）

UACR（mg/mmol） Scr（μmol/L） eGFR[mL/（min·1.73m2）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組35 24.01±21.46 21.07±18.23 2.088 0.044 73.46±24.23 78.10±22.85-1.875 0.069 99.14±22.30 96.06±19.89 1.765 0.086治療組35 18.13±14.30 9.53±10.43 2.773 0.009 69.99±18.06 69.34±14.95 0.383 0.704 101.29±16.0 100.00±14.82 0.917 0.366 t 1.348 3.248 0.678 1.960 -0.463 -1.024 P 0.183 0.002 0.500 0.054 0.645 0.310組別 例數(shù)

2.5 兩組患者氧化應激指標比較兩組患者治療前MDA、GSH、SOD比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），具有可比性；對照組患者治療后MDA、GSH、SOD與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）；治療組患者治療后MDA較治療前降低（P〈0.05），GSH、SOD均較治療前升高（P〈0.05）；治療后兩組比較，治療組患者MDA低于對照組（P〈0.05），GSH、SOD均高于對照組（P〈0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后氧化應激指標比較（±s）

表5 兩組患者治療前后氧化應激指標比較（±s）

MDA（nmol/mL） GSH（μmol/L） SOD（U/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組35 12.78±1.87 13.16±1.41-1.191 0.242 75.07±11.60 73.03±11.02 1.549 0.131 152.55±8.92 151.26±8.74 1.083 0.286治療組35 13.26±2.22 10.63±1.43 10.046 0.000 71.77±10.78 79.05±9.93-7.511 0.000 149.79±9.14 159.07±7.18-9.173 0.000 t-0.979 7.437 1.233 -2.399 1.278 -4.097 P 0.331 0.000 0.222 0.019 0.205 0.000組別 例數(shù)

2.6 兩組患者NLRP3炎癥體及IL-1β比較兩組患者治療前NLRP3、IL-1β比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療組患者治療后NLRP3、IL-1β水平均較治療前下降（P〈0.05）；對照組患者治療后IL-1β水平較治療前下降（P〈0.05）；治療后兩組比較，治療組患者NLRP3、IL-1β均低于對照組（P〈0.05）。（見表6）

表6 兩組患者治療前后NLRP3炎癥體及IL-1β比較（±s）

表6 兩組患者治療前后NLRP3炎癥體及IL-1β比較（±s）

NLRP3（pg/mL） IL-1β（pg/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組35 1 136.97±106.51 1 186.17±83.03-2.022 0.051 10.12±3.61 10.80±2.77-2.382 0.023治療組35 1 169.45±103.74 1 091.38±75.67 6.665 0.000 10.29±2.30 8.19±1.10 6.789 0.000 t -1.293 4.992 -0.237 5.181 P 0.201 0.000 0.813 0.000組別 例數(shù)

2.7 安全性評價兩組患者于治療前、治療后30 d、治療后90 d各檢查1次肝功能、腎功能、電解質、心電圖及生命體征等安全性指標。試驗結束后兩組患者均未見安全性指標異常。治療組出現(xiàn)2例不良反應，1例表現(xiàn)為胃脹，予保護胃黏膜等對癥處理后癥狀緩解，未終止服藥，患者癥狀逐漸好轉。另有1例患者服藥后第2天排稀便3次，無腹痛，告知患者將服藥時間改為飯后1 h，未予停藥，后續(xù)治療中未再出現(xiàn)。

3 討 論

DKD發(fā)病機制與氧化應激及炎癥微環(huán)境形成密切相關，木犀草素、姜黃素、西紅花苷（crocin）及肉桂的提取物可通過抑制ROS生成及NLRP3炎癥體的激活，減輕腎損傷[12-13]。研究表明，中藥可通過介導氧化應激途徑及調(diào)節(jié)炎癥微環(huán)境，延緩DKD進展[14]。因此，深入研究中醫(yī)藥防治DKD的作用機制，尋找可能的治療靶點具有重要意義。

根據(jù)臨床特點，糖尿病腎臟病屬于中醫(yī)學中“虛勞”“水腫”“尿濁”“消渴腎病”等范疇，病位在腎，為本虛標實之證[15]。消渴腎病為消渴病的并發(fā)癥之一，故其病因病機應在消渴病發(fā)病的基礎上進一步認識。消渴病若未能及時調(diào)治，或失治、誤治，均會導致病情加重，進而發(fā)展成為消渴腎病。熱邪是糖尿病發(fā)生發(fā)展的主要病理因素，燥熱偏勝，必傷津灼液，暗耗真陰，故陰虛是消渴腎病的始動環(huán)節(jié)[16]，病變臟腑涉及肺脾腎，以腎為關鍵，同時本虛證可兼有陽虛、陰虛或陰陽俱虛，以氣陰兩虛最為多見。瘀血是消渴腎病進展的必然產(chǎn)物，也是疾病發(fā)生的重要病理基礎，貫穿始終[17]。因而，消渴腎病基本病機特點屬因虛致實，氣陰兩虛是其核心病機[18]。

益腎降糖飲具有益氣養(yǎng)陰的功效，治療糖尿病腎臟病療效確切。益腎降糖飲由制何首烏、玄參、生地黃、太子參、黃芪、山藥、肉蓯蓉、僵蠶、當歸、赤芍、蒼術、馬齒莧、黃芩及鮮石橄欖組成[5]。方中制何首烏、玄參、生地黃為君藥，滋陰養(yǎng)血；氣為血之母，故以益氣養(yǎng)陰之太子參、黃芪、山藥為臣藥；陰陽互根互用，善補陰者當陽中求陰，故以肉蓯蓉為臣藥，以補腎助陽化生陰血；消渴腎病病程中多夾有痰、瘀、濕等不同病理產(chǎn)物，故佐以僵蠶祛風化痰，當歸、赤芍活血化瘀，蒼術健脾祛濕，馬齒莧、黃芩清熱，鮮石橄欖養(yǎng)陰生津。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功[19]。

本研究觀察了西藥常規(guī)治療及益腎降糖飲干預前后兩組患者糖代謝指標、腎功能指標、氧化應激指標及炎癥指標變化，進一步探討益腎降糖飲的臨床療效及作用機制。結果顯示，治療組臨床總有效率高于對照組（P〈0.05），表明益腎降糖飲治療糖尿病腎臟?、笃跉怅巸商撟C患者有較好臨床療效。治療后兩組患者FPG、HbAlc、UACR均較治療前下降，且治療組患者治療后FPG、HbAlc、UACR均明顯低于對照組（P〈0.05），表明益腎降糖飲能降低DKD患者血糖，減少尿微量蛋白。

氧化應激是DKD發(fā)生發(fā)展的重要機制，ROS自由基為氧化應激的分子基礎，高糖誘導ROS產(chǎn)生增多，導致腎小球濾過膜上的負電荷丟失，破壞腎小球濾過屏障，最終導致蛋白尿[20]。此外，氧化應激產(chǎn)生的ROS可改變機體生物膜結構和功能，使其降解為MDA，MDA在細胞內(nèi)堆積可引起一系列細胞毒反應，使得GSH、SOD等清除自由基的重要抗氧化物酶活性下降[21]。本研究結果提示，治療后治療組患者MDA水平較治療前下降，GSH、SOD水平均較治療前升高（P〈0.05），而對照組患者治療前后MDA、GSH、SOD水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），表明在常規(guī)治療基礎上，益腎降糖飲可抑制MDA活性，提高GSH、SOD活性，清除機體氧自由基及脂質過氧化物，改善機體氧化應激反應。

NLRP3炎癥體是炎癥免疫反應的重要組成部分[22]。DKD腎間質炎癥與腎小管上皮細胞NLRP3、IL-18和IL-1β表達呈正相關，提示NLRP3炎癥體可激活、促進DKD腎間質炎癥反應[23]。研究表明，抑制ROS產(chǎn)生可降低糖尿病腎病大鼠NLRP3表達，從而減輕腎損害[24]。此外，黃芪總提取物可抑制ROSERK1/2-NLRP3炎癥體信號途徑表達，減少阿霉素誘導的腎小管上皮細胞凋亡及炎癥反應，這充分表明ROS-NLRP3介導的信號途徑參與了DKD腎小管損害和腎間質纖維化[25]。本研究結果提示，治療后治療組患者NLRP3、IL-1β水平均較治療前下降（P〈0.05），而對照組患者治療前后NLRP3、IL-1β水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），表明在常規(guī)治療基礎上，益腎降糖飲可下調(diào)NLRP3炎癥體及IL-1β表達發(fā)揮抗炎作用，從而延緩DKD進展。

綜上所述，益腎降糖飲治療糖尿病腎臟?、笃跉怅巸商撟C臨床療效確切，可降低患者血糖及尿白蛋白-肌酐比值，其作用機制可能是通過介導ROS-NLRP3-IL-1β信號通路發(fā)揮抗氧化應激，以及抑制微炎癥水平而發(fā)揮腎臟保護作用。