李振宇

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201620）

一、相關(guān)背景

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是指由國(guó)家在地方政府或者機(jī)構(gòu)通過立法的形式進(jìn)行強(qiáng)制執(zhí)行和實(shí)施，建立一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)參保人員患病時(shí)，對(duì)其需要支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行幫助，使得參保者恢復(fù)健康及提高勞動(dòng)能力，盡快地投入社會(huì)進(jìn)行再生產(chǎn)。按照醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)步水平相適應(yīng)的基本原則，保障了參保人的基本醫(yī)學(xué)服務(wù)需求，切實(shí)地化解了參保人的疾病和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，秦皇島市的基本醫(yī)保扶貧幫扶以其與河北省政府聯(lián)合制定并發(fā)布出臺(tái)的《關(guān)于提高貧困人口醫(yī)療保障救助水平解決因病致貧返貧問題的實(shí)施方案（試行）》為主要目標(biāo)，同時(shí)根據(jù)需求結(jié)合目前秦皇島市實(shí)際情況重新確定的基本醫(yī)療保障救助對(duì)象。主要可以分為七種：貧困農(nóng)村人口建檔登記立卡供養(yǎng)貧困人口、特困醫(yī)療服務(wù)人員供養(yǎng)貧困家庭、最低收入居民基本生活標(biāo)準(zhǔn)保障戶、低收入貧困家庭的農(nóng)村老年人、60 歲以上的家庭老年人及其獨(dú)生子女等因受到嚴(yán)重意外傷殘，死亡在同一親屬個(gè)體家庭的死亡父母、因?yàn)榛蚍呛弦?guī)住院醫(yī)療而使親屬自付的醫(yī)療費(fèi)用自支金額過高而可能導(dǎo)致死亡親屬個(gè)體家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不足引起的家庭老年人及病患者（因?yàn)樽约焊赣H患病而可能導(dǎo)致親屬家庭基本的經(jīng)濟(jì)生活困難且親屬個(gè)體家庭自付的或非合規(guī)住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用自付金額并未超過死亡親屬所在家庭前12 個(gè)月的家庭總收入50%以上的）、秦皇島市相關(guān)法律明確規(guī)定的其他特殊困難的患病人群。確立了農(nóng)村貧困人口“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”的三重基本保障機(jī)制。秦皇島市各級(jí)人力和社會(huì)保障局充分考慮結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際工作情況，形成了一套全國(guó)廣大人受益、見其效有實(shí)效的“三提高”大病醫(yī)療保障和大病救助報(bào)銷管理制度保障體系，分別為：一是居民在大病住院中自費(fèi)報(bào)銷的救助比例今年得到了明顯大幅增加；二是逐步提高了居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的救助報(bào)銷管理水平；三是提高了居民醫(yī)療保障救助管理水平。在不斷深化、優(yōu)化的基礎(chǔ)上，通過理論加實(shí)踐的方法，“三提高”保障制度在解決因病致貧返貧的問題上取得顯著效果。同時(shí)，秦皇島市在醫(yī)保扶貧工作中也存在著一些問題和不足。

二、醫(yī)保扶貧制度缺陷

（一）醫(yī)保扶貧政策宣傳不到位，有政策死角

秦皇島市青龍滿族自治縣境內(nèi)居民因?yàn)榈乩項(xiàng)l件而形成了分散的居住方式，有一大部分人居住地偏遠(yuǎn)，醫(yī)保扶貧的政策無法及時(shí)有效地傳達(dá)到這些地方，從而導(dǎo)致部分貧困人口因?yàn)椴恢泪t(yī)保扶貧的具體政策而沒有辦法享受到相應(yīng)的醫(yī)保政策優(yōu)惠。

宣傳方式過于單一化。目前在青龍滿族自治縣的醫(yī)保扶貧方式大部分為垂直直線結(jié)構(gòu)宣傳，往往以文件為載體，經(jīng)過重重環(huán)節(jié)才最終到達(dá)公眾。在網(wǎng)站上公布的醫(yī)保扶貧政策由于貧困人口文化知識(shí)有限，不能及時(shí)了解，因此造成政策宣傳不到位，有政策死角的情況。

（二）貧困地區(qū)人口醫(yī)療條件不充足

1.醫(yī)療價(jià)格過高導(dǎo)致貧困人口難以負(fù)擔(dān)。醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥對(duì)于貧困群眾來說仍然存在價(jià)格高、貧困家庭難以承受的情況。特別是一些突發(fā)性重大疾病，由于診療時(shí)用的藥屬于醫(yī)保報(bào)銷目錄范圍以外的藥品，無法進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，對(duì)于貧困人口來說無法承擔(dān)，從而導(dǎo)致個(gè)人自費(fèi)的負(fù)擔(dān)依然比較重，影響了醫(yī)保扶貧政策的實(shí)施效果。

2.醫(yī)療資源的總量和分配的不均導(dǎo)致了貧困人口的隱性開銷和支出的負(fù)擔(dān)加重。秦皇島市貧困地區(qū)的醫(yī)療資源總量整體相對(duì)缺乏，特別重要的是市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的短缺，且在市域內(nèi)的醫(yī)療資源總量分布較為平衡。城市地區(qū)的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)資源較充足，醫(yī)療條件、藥品數(shù)量和醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量數(shù)量明顯好于貧困地區(qū)。以青龍縣為例，青龍縣的醫(yī)療條件和市區(qū)相比有較大差距，醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量同時(shí)也有很大差距，尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生數(shù)量以及藥品數(shù)量的充足程度差距太大。2013 年，青龍滿族自治縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)是1 417 床，秦皇島市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)是17 344 張，遠(yuǎn)多于青龍滿族自治縣的床位數(shù)。再看醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)人員數(shù)量，青龍滿族自治縣是1 589 人，秦皇島市是16 515 人，同樣市區(qū)醫(yī)療資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于青龍滿族自治縣。秦皇島市的醫(yī)療資源分布不均衡，貧困地區(qū)和市區(qū)相比有很大的差距。

（三）醫(yī)保扶貧資金壓力大，醫(yī)保扶貧政策潛力尚未充分體現(xiàn)

當(dāng)前居民醫(yī)保參保率達(dá)到95%左右，資金籌資觸及“天花板”，而待遇調(diào)整力度的加大、標(biāo)準(zhǔn)的提高，帶來了醫(yī)?；鹬Ц秹毫Φ脑龃蟆Ｍ瑫r(shí)，隨著居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)提高，醫(yī)療救助資金用于參保資助數(shù)額不斷加大，而用于醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助數(shù)額相對(duì)偏少。醫(yī)療費(fèi)用上漲、醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，在現(xiàn)有保障水平下，救助資金承載壓力加大。從當(dāng)前政策安排看，四類人員醫(yī)療保障政策、資金、制度安排、多頭管理、資金多渠道籌集、制度缺乏整體安排和設(shè)計(jì)、制度優(yōu)勢(shì)、資金使用效率的潛力作用發(fā)揮不到位，沒有形成合力。秦皇島市自2016年實(shí)施“三提高”基本醫(yī)療保障以來，我們可通過統(tǒng)計(jì)分析在各項(xiàng)財(cái)政支出中社會(huì)保障和基本就業(yè)費(fèi)用支出、醫(yī)療健康費(fèi)用支出兩個(gè)方面的投入，在2016—2018年間各項(xiàng)社會(huì)保障和基本就業(yè)費(fèi)用支出逐漸擴(kuò)大和增加，但在2019 年財(cái)政支出已經(jīng)減少到2 949 908 萬元，社會(huì)保障和基本就業(yè)費(fèi)用支出已經(jīng)減少到296 074 萬元，醫(yī)療健康費(fèi)用支出減少到226 055 萬元，社會(huì)保障費(fèi)用支出減少到7%，醫(yī)療健康費(fèi)用支出減少到8.1%。秦皇島市的“三提高”醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì)、資金使用效率的潛力作用發(fā)揮不到位，未形成合力。

（四）農(nóng)村地區(qū)城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病人群的醫(yī)療保障金融條件不足，償付能力較弱

自我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其他農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)自實(shí)施以來，基層定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷比重不斷提高，但由于合規(guī)性藥品的目錄報(bào)銷覆蓋面有限，農(nóng)民參加大病時(shí)所用的合規(guī)性藥物大約占總醫(yī)療費(fèi)的80%左右，而且還有20%的合規(guī)性醫(yī)療費(fèi)由全體農(nóng)民自行承擔(dān)。以河北省秦皇島市青龍滿族自治縣為例，雖然青龍滿族自治縣根據(jù)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策要求，其中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病的報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到90%，在縣城醫(yī)院看病的報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到70%，但是可以用于報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)票的總額卻占了全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付比例81.34%，只有將近20%的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不能夠納入其報(bào)銷的范圍，實(shí)際得到補(bǔ)償金額只是占總醫(yī)用藥費(fèi)的51.7%。從就診種類來看，普通住院醫(yī)療補(bǔ)償收入占全部醫(yī)用費(fèi)支出比重的52.18%，大病醫(yī)療償付能力水平整體偏低?？梢钥闯?，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保障農(nóng)民因病致貧的能力是很有限的。

（五）由于農(nóng)村的醫(yī)療和救助服務(wù)水平較低，難以對(duì)農(nóng)民“因病致貧”產(chǎn)生兜底效應(yīng)

近年來，秦皇島市各級(jí)政府不斷努力加大對(duì)農(nóng)村群眾進(jìn)行醫(yī)療救助的支持力度，取得了較好的成績(jī)。然而，疾病的不確定性導(dǎo)致一些農(nóng)村貧困人員的醫(yī)療費(fèi)用仍然很高，秦皇島市一些地方財(cái)政所投入的醫(yī)療救助預(yù)算有限，以至于目前的醫(yī)療救助質(zhì)量和水平已經(jīng)極難完全保障農(nóng)村群眾的脫貧。青龍滿族自治縣在2018 年農(nóng)村貧困人口居家住院的醫(yī)療費(fèi)用金額超過10 萬元的特殊情況中，醫(yī)藥費(fèi)用救助金額總數(shù)在10 萬元以上的，救助金額都控制在10 000~12 000 元。在救濟(jì)的方法上，沒有及時(shí)進(jìn)行結(jié)賬，這種救濟(jì)方式是屬于民政事后的救濟(jì)。由于我國(guó)農(nóng)村的基本醫(yī)療救治水平相對(duì)較低，根據(jù)平均分配的救助原則，醫(yī)藥費(fèi)用的總額與家庭貧困程度兩者并沒有完全結(jié)合起來進(jìn)行救助，這樣的基本救助水平相對(duì)于保證農(nóng)村人口“因病致貧”的社會(huì)生活保障能力來說還是相對(duì)有限。由于一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村人口在縣里看病時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療補(bǔ)貼都可以立即進(jìn)行結(jié)賬，對(duì)于一些大病轉(zhuǎn)院去縣里或者城市一些統(tǒng)籌區(qū)域外，轉(zhuǎn)院的手續(xù)相對(duì)比較復(fù)雜，導(dǎo)致不能立即進(jìn)行結(jié)賬。

三、完善秦皇島市醫(yī)保扶貧制度的對(duì)策建議

（一）提高醫(yī)保扶貧政策宣傳和執(zhí)行水平，確保政策全覆蓋

1.提高醫(yī)保扶貧宣傳、政策執(zhí)行和服務(wù)水平。采取廣大群眾容易接受的方式開展醫(yī)保扶貧的宣傳工作，讓他們明白醫(yī)保扶貧工作的步驟流程，不斷總結(jié)優(yōu)化出既有利于對(duì)村級(jí)、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保代辦員進(jìn)行全面深入培訓(xùn)工作，使他們精通醫(yī)保扶貧政策、入院報(bào)銷流程和交流溝通方式方法，并制定激勵(lì)措施，激發(fā)他們深入貧困人口第一線，積極宣傳，同時(shí)抽樣檢查實(shí)施效果。探索政策宣傳手段的創(chuàng)新形式，結(jié)合每個(gè)貧困家庭實(shí)際，結(jié)采用傳統(tǒng)的政策文件傳達(dá)與生動(dòng)形象的視頻、音頻傳達(dá)相結(jié)合的方式，積極宣傳醫(yī)保扶貧政策。積極發(fā)揮基層組織作用，廣泛宣傳政策，走進(jìn)每一戶農(nóng)村建檔立卡貧困人口家庭，進(jìn)行“一對(duì)一，面對(duì)面”講政策，確保每一個(gè)貧困建檔立卡人口對(duì)參保情況、政策待遇和服務(wù)流程清楚了解，確保醫(yī)療保障扶貧政策“全覆蓋”。

2.提高醫(yī)保扶貧的政策執(zhí)行和服務(wù)水平。建立“未參保貧困人口數(shù)據(jù)庫(kù)”，跟蹤掌握情況變化，及時(shí)做好參保工作。根據(jù)貧困人口特點(diǎn)建立合適的參保辦法，各縣區(qū)的醫(yī)保部門對(duì)農(nóng)村建檔立卡貧困人口的動(dòng)態(tài)管理，做到“及時(shí)參保、及時(shí)標(biāo)注”，對(duì)五保供養(yǎng)、低保、重度殘疾人等各類醫(yī)療保障救助對(duì)象實(shí)施精準(zhǔn)參保幫扶。各級(jí)部門間積極進(jìn)行溝通協(xié)作，通過加強(qiáng)各部門之間的信息對(duì)接，落實(shí)落細(xì)的參保政策，按照目標(biāo)劃分規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)做好補(bǔ)貼和資金參保的工作，確?！安宦湟蝗恕⒉宦┮粦簟?。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，推動(dòng)城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源融合

加強(qiáng)對(duì)分級(jí)診療的管理，讓更多的貧困人口盡量到縣鄉(xiāng)各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院和治療，減少了越級(jí)診療，提高了實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷的比例，這樣就有利于減輕個(gè)體負(fù)擔(dān)。不斷地提高了醫(yī)療保障精算水平，加大精準(zhǔn)扶貧力度，利用現(xiàn)有醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，開展對(duì)秦皇島市整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)做到底數(shù)清、情況明朗。在充分挖掘基礎(chǔ)數(shù)據(jù)前提下，合理設(shè)計(jì)精算分析參數(shù)，預(yù)測(cè)分析未來制度運(yùn)行情況及面臨風(fēng)險(xiǎn)，客觀評(píng)價(jià)制度執(zhí)行狀況，逐步使精算分析結(jié)果成為制定和調(diào)整政策的重要支撐，將精算產(chǎn)生的效果和集約形成的資金，更多用于四類人員的醫(yī)療保障。

進(jìn)一步加強(qiáng)公共服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以便民利民為第一原則，優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，特別是貧困人口，更需要精準(zhǔn)服務(wù)。進(jìn)一步整合公共服務(wù)經(jīng)辦資源，既要將基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、特惠保等保障制度統(tǒng)籌考慮、設(shè)計(jì)，又要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)發(fā)力，服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目落腳到“點(diǎn)”上，圍繞“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”一次辦好，在降低貧困人口醫(yī)療費(fèi)用總體負(fù)擔(dān)基礎(chǔ)上，提高公共服務(wù)質(zhì)量。

（三）調(diào)整醫(yī)保政策，普惠貧困患者

對(duì)現(xiàn)有基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免、特惠保五重保障制度以及下一步要探索實(shí)施的大病專項(xiàng)救助，進(jìn)行整體制度設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌考慮各項(xiàng)制度承擔(dān)的責(zé)任邊界，發(fā)揮制度合力和資金使用效率。統(tǒng)籌制度設(shè)計(jì)，形成制度優(yōu)勢(shì)。堅(jiān)持“保基本、多層次”原則，居民基本醫(yī)保要公平普惠，保持待遇相對(duì)穩(wěn)定，穩(wěn)步提高門診保障水平，擴(kuò)大門診保障范圍，穩(wěn)定住院保障水平。大病保險(xiǎn)要進(jìn)一步發(fā)揮保障作用，在提高報(bào)銷比例，取消封頂線過程中，要充分考慮四類人員可支配收入狀況，進(jìn)一步降低個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高保障水平，擴(kuò)大保障范圍。醫(yī)療救助政策安排要統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保、大病醫(yī)保工作情況，在一般性政策、制度安排基礎(chǔ)上，做到點(diǎn)面結(jié)合，對(duì)個(gè)人及家庭自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和特殊困難人員，進(jìn)一步加大救助力度，并適當(dāng)拓展救助范圍，發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能。

（四）完善醫(yī)療保障扶貧政策

在所有參與本次參保的保險(xiǎn)人群的各方面也要切實(shí)給予“全覆蓋”。積極主動(dòng)配合政府推進(jìn)農(nóng)村精準(zhǔn)產(chǎn)業(yè)脫貧，做好全民養(yǎng)老參保人員注冊(cè)繳費(fèi)登記管理工作。財(cái)政部門認(rèn)為可以直接代替常住農(nóng)村的貧困就業(yè)人員申請(qǐng)參加基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，切實(shí)地有效免除了貧困就業(yè)人員申請(qǐng)參加社會(huì)保險(xiǎn)時(shí)所有的需要額外支付的醫(yī)療費(fèi)用和需要繳稅時(shí)的負(fù)擔(dān)。在基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)制度改革方面，提升了基本門診醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷待遇及基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用報(bào)銷的收費(fèi)比例，降低甚至大幅撤回門診住院醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷待遇的收費(fèi)起付線。在農(nóng)村大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制度改革方面，降低了城鎮(zhèn)貧困人口的農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)起付線，提升了城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)封頂起付線及農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人住院醫(yī)療報(bào)銷的最低比例。發(fā)揮好基本醫(yī)療保險(xiǎn)救治“兜底”的長(zhǎng)效保障機(jī)制作用。貧困失業(yè)人員、貧困人口邊緣戶、已確定脫貧貧困對(duì)象中尚未發(fā)生嚴(yán)重因病脫困致貧或者因病返貧的農(nóng)村留守職工兒童，經(jīng)基本醫(yī)保、大病住院補(bǔ)充診療醫(yī)保等分層保險(xiǎn)報(bào)銷后在其剩余的基本合規(guī)生活費(fèi)用醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然基本不足于零或超過某些地方法律規(guī)定限額時(shí)，再由國(guó)家相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)援助專項(xiàng)資金給予支持，一并給予醫(yī)療補(bǔ)貼。取消建檔立卡農(nóng)業(yè)貧困人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)救助管理工作的標(biāo)準(zhǔn)起付線，提高人口醫(yī)療保險(xiǎn)救助管理工作的醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于嚴(yán)重超過一定人口醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)保障標(biāo)準(zhǔn)的人口醫(yī)療保險(xiǎn)救助工作費(fèi)用則由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)救助工作資金機(jī)構(gòu)進(jìn)行“兜底”。